A detecção precoce e o controlo da progressão permitem medidas sustentáveis

Dependendo dos factores de risco individuais, a medicação já deve ser utilizada para a osteopenia. FRAX e TOP são instrumentos comprovados de avaliação de risco. Para um diagnóstico diferenciado, a osteodensitometria pode ser combinada com o “Trabecular bone score”. Se a farmacoterapia for indicada, deve ser tido em conta o risco de efeitos de “ricochete”. Uma combinação com medidas de estilo de vida pode ter um efeito positivo no curso.

O baixo teor em sais minerais, a baixa densidade óssea e a arquitectura óssea perturbada são características típicas de doenças osteoporóticas. A perda óssea pode ser clinicamente silenciosa durante muito tempo, mas o risco de fractura é aumentado e mesmo lesões menores ou stress quotidiano podem levar a uma fractura. As partes do corpo mais frequentemente afectadas são o osso da coxa (colo do fémur), braço superior ou inferior, costelas e coluna vertebral (fractura do corpo vertebral). As mulheres têm o dobro do risco de osteoporose em relação aos homens, o que aumenta com a idade, uma vez que a densidade óssea diminui 3-5% por ano durante a menopausa. Metade da população feminina com mais de 50 anos de idade na Suíça tem um elevado risco de sofrer de osteoporose durante o resto da sua vida [1]. Os dados de prevalência do estudo EPOS mostram um aumento relacionado com a idade das mulheres de 15% na faixa etária dos 50-60 anos para 45% em >70 anos [2]. A deficiência de estrogénio leva a um metabolismo ósseo acelerado, a queda dos níveis de estrogénio reduz a absorção de cálcio. O risco de deficiência de vitamina D e de uma redução associada da absorção de cálcio pelo intestino e da incorporação de cálcio nos ossos aumenta. Em ambos os sexos, a osteoporose secundária também pode ocorrer como resultado de outras doenças (por exemplo, doenças renais, hepáticas e intestinais, bem como doenças hormonais e metabólicas).

Intervir tão cedo quanto a osteopenia

A tendência para quedas mais frequentes sem impacto externo está relacionada com um maior risco de fracturas ósseas osteoporóticas nas mulheres após a menopausa e nos homens, especialmente na faixa etária dos 70 anos ou mais. Uma medição da densidade óssea, chamada osteodensitometria, usando DEXA (método de absorção de raios X de energia dupla) dá a “densidade mineral óssea” (BMD, ^g/cm2). A unidade de medida normalizada é o T-score, que indica o desvio da média. De acordo com a OMS [3,4], um T-score ≤-2.5 indica um elevado risco de fractura e uma indicação de medidas terapêuticas. Se o T-score estiver na faixa de -1,5 a -2,5, está presente um risco médio de acordo com esta definição. A terapia com drogas é considerada necessária se estiverem presentes factores de risco (por exemplo, história de fracturas, idade >70 anos, uso de esteróides, obesidade, tabagismo, consumo excessivo de álcool). Com um T-score acima de -1,5, o risco é considerado baixo e as medidas preventivas gerais devem ser suficientes. Na Suíça, os custos de um DEXA são cobertos pelo seguro de saúde para certas indicações [5]. Os números seguintes mostram que o risco de fracturas aumenta com o número de fracturas sofridas [6]: Com um T-score BMD de -2,6, o risco é de cerca de 8% com 0 fracturas do corpo vertebral na história, cerca de 22% com 2 delas e cerca de 28% se ≥3 já tiverem sido sofridas fracturas. “Sabemos que 90% de todas as fracturas na velhice são consequência de quedas”, resume o Dr. Michael Gengenbacher, Director Médico e Médico Chefe, Grupo RehaClinic, Bad Zurzach [5]. Testes simples podem ser usados para rastrear o risco de queda (teste cronometrado & teste de ir e vir, teste de subida de cadeira, manobras em tandem, análise de marcha GAITRite) (Tabela 1).

A combinação de TBS e BMD aumenta a importância do diagnóstico

A densitometria mede apenas o conteúdo mineral do osso e não é equivalente a uma avaliação do risco de fractura individual. Foi demonstrado que uma determinação suplementar do valor de TBS (“Trabecular bone score”) permite uma avaliação mais diferenciada do risco de fractura do que apenas a medição de BMD [7]. O TBS é uma métrica estrutural que avalia os desvios dos níveis de cinzento dos pixéis individuais na imagem DEXA da coluna lombar e fornece um índice indirecto para a microarquitectura trabecular. O TBS correlaciona-se com os parâmetros da microarquitectura óssea (análise da disposição espacial da intensidade de pixels correspondente às diferenças entre a absorptividade dos raios X de um osso osteoporótico e a de um osso esponjoso saudável). Uma análise secundária demonstrou que os níveis de TBS têm sido associados à ocorrência de fracturas [7]. Em mulheres na pós-menopausa e em homens com fracturas anteriores, os níveis de TBS são inferiores aos dos indivíduos sem fracturas [8]. Além disso, a TBS está associada ao risco de fractura óssea em pessoas com condições associadas a massa óssea reduzida ou qualidade óssea. Para além de um valor prognóstico, é um parâmetro relevante para a monitorização do curso da doença.

Incluir o risco de fractura por 10 anos

O orador salientou a relevância da detecção precoce dos factores de risco e das medidas apropriadas mesmo em casos de baixo risco, de acordo com a pontuação T: “A maioria das fracturas na coluna ocorrem na osteopenia”. A osteopenia é um precursor da osteoporose e é definida por uma BMD 1-2,5 desvios padrão abaixo da média de T-score (osteoporose: BMD < -2,5). Para ter isto em conta, a OMS criou e divulgou uma ferramenta baseada na Internet para o cálculo do risco de fractura [8]:

A Ferramenta de Avaliação do Risco de Fractura (FRAX). Isto permite calcular o risco de fractura a 10 anos para as 4 principais fracturas osteoporóticas: vértebras, úmero proximal, raio distal e anca, ou para a fractura da anca isolada. A ferramenta TOP SGR da Plataforma de Osteoporose da Sociedade Suíça de Reumatologia é um instrumento adaptado à Suíça para determinar o risco de fractura de 10 anos de pacientes com 50-90 anos [9]. Ao contrário do FRAX, destina-se a ser uma ajuda concreta para a tomada de decisão do médico no que diz respeito aos seguintes aspectos: 1) Indicação para a medição da densidade óssea com DEXA em casos de suspeita de osteoporose, 2) Indicação para tratamento medicamentoso (para além de cálcio e vitamina D) em doentes com densidade óssea reduzida após cálculo do risco absoluto de fractura para os próximos 10 anos, 3) Cobertura de custos pelo seguro de saúde dependendo de factores relevantes (por exemplo, factores de risco, valores de densidade óssea, indicação, limitatio).

Farmacoterapia adaptada individualmente – evitando efeitos de “ricochete

Actualmente, os bisfosfonatos, denosumab, moduladores selectivos dos receptores de estrogénio (SERM) e teriparatidos (Forsteo®) são utilizados na Suíça para tratar a osteoporose. As substâncias anti-reabsorventes inibem a reabsorção óssea, as substâncias anabolizantes promovem a formação óssea [10,13]. As preparações anabólicas são particularmente adequadas para osteoporose de alto grau de severidade e em casos de falta de resposta ou intolerância a outras substâncias activas.

Bisfosfonatos (antiresorptivos via inibição osteoclasta): As substâncias alendronato, risedronato e zoledronato reduzem as fracturas vertebrais, da anca e não vertebrais. Para o ibandronato, apenas a redução da fractura vertebral foi provada até agora. Para durações terapêuticas de >3/5 anos, a base de provas ainda é pequena.

Denosumab (antiresorptivo através da inibição de RANK-L): Redução do risco de fracturas do corpo vertebral e da anca (em 70% e 40%, respectivamente). Um aumento da BMD ainda poderia ser detectado após 10 anos. Ricochete com risco de fracturas múltiplas do corpo vertebral: Ocorrência 5 a 18 meses após a paragem; os dados de incidência variam muito (5-15%).

SERM: Raloxifeno e bazedoxifeno reduzem as fracturas do corpo vertebral em cerca de 30-40% (risco de trombose CAVE, risco cardio-vascular, sintomas vasomotores).

Teriparatide (anabólico): reduz as fracturas vertebrais e não vertebrais (fracturas da anca ainda não provadas). Duração óptima do tratamento não clara, terapia de seguimento importante. De acordo com um estudo randomizado, melhor eficácia do que o risedronato na osteoporose grave [11].

A duração do tratamento depende do doente e do seu risco individual de fractura, por um lado, e da preparação, por outro, [12]. Se o tratamento for demasiado curto, o risco de fractura ainda é maior. Após a descontinuação de um agente terapêutico, deve ser realizado um acompanhamento regular e, se o conteúdo mineral ósseo se deteriorar ou ocorrer uma nova fractura, pode ser considerado um novo ciclo de terapia com base numa análise individual de risco-benefício. Os bisfosfonatos podem ser descontinuados ou parar no decurso da terapia devido ao seu efeito residual a longo prazo em doentes com risco baixo a moderado.

Denosumab melhora significativamente a mineralização óssea e assim a densidade óssea, mas após a interrupção da terapia pode haver um efeito de ricochete devido à inibição decrescente das células reabsorventes ósseas (osteoclastos). Para reduzir o risco de fracturas vertebrais e perda de densidade mineral óssea após interrupção da terapia com ^Prolia® (denosumab), é indicada a terapia sequencial com um bisfosfonato durante 12-24 meses [14,16].

O anticorpo monoclonal formador de ossos Romosozumab ^(Evenity®) foi recentemente aprovado na UE [15]. A droga tem um efeito duplo, aumentando a formação óssea por um lado e diminuindo a reabsorção óssea por outro.

Relativamente aos factores do estilo de vida como medidas complementares, as recomendações de acordo com o SVGO são as seguintes [12]: consumo suficiente de cálcio (1000 mg/dia) e fornecimento de vitamina D (≥800 E/dia, possivelmente suplemento de vitamina D). Suplemento de Vitamina D), bem como uma dieta equilibrada com ingestão suficiente de proteínas (1 g/kg peso corporal) e actividade física regular, prevenção de quedas e prevenção de factores de risco (por exemplo, fumar, consumo excessivo de álcool).

Literatura:

brainMAG: Entrevista com Elisabeth Treuer Felder, MD, de Athena Tsatsamba Welsch. brainMAG Neurologia Psiquiatria Geriatria 2019; 1: 37-40.
Gourlay ML, et al: Intervalo de testes de densidade óssea e transição para osteoporose em mulheres mais velhas. N Engl J Med 2012; 19; 366(3): 225-233.
OMS, www.who.int
AACE Guidelines, Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos, www.aace.com
Gengenbacher M: Osteoporose 2020 – Notícias de diagnóstico e terapia. Michael Gengenbacher, MD, Director Médico e Médico Chefe, Grupo RehaClinic, FOMF Basileia, 30.01.2020
Siris ES, et al: Previsão melhorada do risco de fractura combinando o estado de fractura vertebral e BMD. Osteoporos Int 2007; 18: 761-770.
Silva BC, et al: Trabecular Bone Score: A Noninvasive Analytical Method Based Upon the DXA Image. J Bone Miner Res 2014; 29(3): 518-530.
FRAX, www.sheffield.ac.uk/FRAX/Tool
SGR: Sociedade Suíça de Reumatologia, www.rheuma-net.ch/de/aktuelles
Schmid G: Osteoporose – Actualização Dr med. Gernot Schmid, formação avançada 22.03.2019, www.luks.ch
Kendler DL, et al: Efeitos do teriparatido e do risedronato em novas fracturas em mulheres pós-menopausa com osteoporose grave (VERO): um ensaio controlado multicêntrico, duplo-cego, duplo-cego e randomizado. Lancet 2018; 391(10117): 230-240.
SVGO (Associação Suíça contra a Osteoporose): Recomendações 2015. www.svgo.ch
Haas AV, LeBoff MS: Agentes Osteoanabólicos para a Osteoporose. J Endocr Soc 2018; 2(8): 922-932.
Swissmedic: www.swissmedic.ch/swissmedic/en/home/humanarzneimittel/market-surveillance/
^Evenity®: https://arznei-news.de/romosozumab/
Medix: www.medix.ch/wissen/guidelines