Terapia agressiva ou conservadora? Cientistas de renome – Prof. George Grunberger e Prof. Marc Donath – falaram sobre o estatuto e as possibilidades futuras da terapia da diabetes.
George Grunberger, Wayne State University Detroit (EUA) e outros, e o Prof. Marc Donath, University Hospital Basel, falaram sobre o estado e as possibilidades futuras da terapia da diabetes. Contra o pano de fundo que a diabetes tipo 2 frequentemente não mostra sintomas nas fases iniciais, o Prof. Grunberger postulou uma forma agressiva de terapia que aborda as possíveis complicações, tais como insuficiência renal, doença vascular dos olhos ou doença arterial oclusiva periférica numa fase inicial. O Prof. Donath foi cauteloso quanto a esta mudança de paradigma de “Tratar para Falhar” para “Tratar para Alvo”. Esperar até que os níveis de glicose no sangue aumentem antes de intensificar a terapia ainda é a prática mais comum dos médicos de clínica geral hoje em dia. O primeiro passo é verificar se as mudanças no estilo de vida – mais exercício, redução do excesso de peso, dieta equilibrada – provocam uma mudança no valor-alvo do HbA1C. Segundo Donath, a situação dos dados ainda não está clara para uma abordagem terapêutica precoce e mais agressiva.
Grunberger também se concentra na prevenção, mas pondera o impacto das complicações como o principal factor de risco e de custo para a saúde. Portanto, argumenta, a intervenção precoce para prevenir complicações é outro elemento chave da terapia. “São necessárias abordagens abrangentes para prevenir complicações cardiovasculares e outras. Não é útil concentrar-se apenas no HbA1C até que o paciente sofra uma complicação”, afirmou ele. Grunberger espera que no futuro sejam conhecidos biomarcadores mais específicos para prever complicações. “Isto permitir-nos-á tratar os doentes de uma forma mais personalizada, com base em riscos individuais”. Esta abordagem é seguida pelas recomendações actuais da SGED (Sociedade Suíça de Endocrinologia e Diabetologia) com o seu enfoque na melhor terapia individual [4]). Grunberger vai mais longe no seu prognóstico para o futuro: “A escolha do fármaco a utilizar deve ser adaptada aos factores de risco individuais do paciente”. Não há uma abordagem única para o tratamento da diabetes, diz Grunberger, em vez disso deve ser entendida como uma doença altamente complexa. As abordagens terapêuticas do futuro apontam neste sentido para uma terapia baseada em dados, precisa e individualizada.
Terapia da Diabetes 2027
No futuro, o perfil do paciente permitirá que as decisões terapêuticas sejam tomadas com base em dados abrangentes. Os desenvolvimentos estão numa fase em que as tecnologias da diabetes estão à beira da convergência (Fig. 1) – dispositivos e dados irão fundir-se para criar novas formas de terapia que permitam maior precisão e mais automatização (ver caixa “Leitura recomendada sobre o tema”).
Por um lado, os avanços na medicina digital desempenham um papel importante: por exemplo, os microchips transplantados sob a pele podem controlar o fornecimento preciso de medicamentos. Os sensores medem a glucose, metabolitos e sinais vitais em tempo real e transmitem os dados via aplicação para o smartphone do paciente ou para o médico. Os factores genéticos devem ser identificados com a ajuda da inteligência de análise digital. Na terapia, nesta base, os agentes podem ser atribuídos individualmente de acordo com factores de risco, comorbilidades e contra-indicações após a metformina inicial, embora ainda seja necessário fazer trabalho de investigação na área das terapias combinadas (Fig. 2) – esta foi a conclusão unânime dos oradores.
Embora Grunberger critique decisivamente o papel da metformina como monoterapia por ser demasiado limitada, ele vê cada vez mais provas de que ela continuará a ter relevância no contexto do microbioma que influencia. A investigação sobre o microbioma também mostrou efeitos surpreendentes em relação à sensibilidade à insulina após transplante de fezes em doentes metabólicos, com excesso de peso [5] – um indicador para outra estratégia terapêutica.
Grunberger previu que as terapias existentes se tornarão mais seguras e desenvolverão uma maior duração de acção, o seu manuseamento tornar-se-á cada vez mais fácil para médico e paciente, por exemplo, através de formas de dosagem oral de insulina e análogas à GLP-1. As terapias combinadas, administradas em comprimido ou injecção, contribuirão para a conformidade, tal como a “insulina inteligente”, que é administrada em doses a partir de cápsulas ou através de adesivos, dependendo da concentração de glicose, permitindo uma regulação contínua da glicose. A hiper- ou hipoglicémia são assim eliminadas e as injecções de insulina já não são necessárias. Não se espera que estes cenários esperem até 2027. Mais investigação é dedicada a β – doença de células e a examinar as possibilidades de transplante de células de ilhotas.
Donath partilhou a perspectiva optimista de Grunberger, mas permaneceu claro no seu anúncio: Só haverá menos pacientes em 2027 se as medidas de prevenção forem eficazes!
Referências:
- Atlas da Diabetes IDF Sétima Edição – Country Report Switzerland
- Wieser S, Raguzzi M, et al: Os custos das doenças não transmissíveis na Suíça. Gabinete Federal de Saúde Pública FOPH, Berna, 2014; 63.
- Boehringer Ingelheim Diabetetes Sessão de Notas Chave 2017, 14 de Novembro de 2017, Berna
- Actualização da Diabetes Refresher: As actuais recomendações da terapia suíça. CardioVasc 2018; 17(1): 34-36. www.medizinonline.ch/artikel/die-aktuellen-schweizer-therapieempfehlungen
- Kootte RS, et al.: A melhoria da sensibilidade insulínica após fezes magras do doador na síndrome metabólica é impulsionada pela composição da microbiota intestinal de base. Metabolismo celular 2017; 26(4): 611-619.
PRÁTICA DO GP 2018; 13(3): 8-9
