¿Terapia agresiva o conservadora? Científicos de renombre – el Prof. George Grunberger y el Prof. Marc Donath – hablaron sobre la situación y las posibilidades futuras de la terapia de la diabetes.
El Prof. George Grunberger, de la Universidad Estatal Wayne de Detroit (EE.UU.) y otros, y el Prof. Marc Donath, del Hospital Universitario de Basilea, hablaron sobre la situación y las posibilidades futuras de la terapia de la diabetes. Teniendo en cuenta que la diabetes de tipo 2 a menudo no presenta síntomas en las primeras fases, el Prof. Grunberger postuló una forma agresiva de terapia que aborde las posibles complicaciones como la insuficiencia renal, la enfermedad vascular de los ojos o la enfermedad oclusiva arterial periférica en una fase temprana. El profesor Donath se mostró cauteloso sobre este cambio de paradigma de “Tratar hasta el fracaso” a “Tratar hasta el objetivo”. Esperar a que suban los niveles de glucosa en sangre antes de intensificar la terapia sigue siendo la práctica más habitual de los médicos hoy en día. El primer paso es comprobar si los cambios en el estilo de vida -más ejercicio, reducción del sobrepeso, dieta equilibrada- producen un cambio en el valor objetivo de HbA1C. Según Donath, la situación de los datos aún no está clara para un enfoque terapéutico precoz y más agresivo.
El profesor Grunberger también se centra en la prevención, pero pondera el impacto de las complicaciones como principal factor de riesgo y de coste sanitario. Por ello, argumenta, la intervención precoz para prevenir complicaciones es otro elemento clave de la terapia. “Se necesitan enfoques integrales para prevenir las complicaciones cardiovasculares y de otro tipo. No es útil centrarse únicamente en la HbA1C hasta que el paciente sufre una complicación”, afirmó. Grunberger espera que en el futuro se conozcan biomarcadores más específicos para predecir las complicaciones. “Esto nos permitirá tratar a los pacientes de forma más personalizada, en función de los riesgos individuales”. Este enfoque es el que siguen las recomendaciones actuales de la SGED (Sociedad Suiza de Endocrinología y Diabetología), centradas en la mejor terapia individual [4]). Grunberger va más allá en su pronóstico para el futuro: “La elección del fármaco a utilizar debe adaptarse a los factores de riesgo individuales del paciente”. No existe un enfoque único para el tratamiento de la diabetes, afirma Grunberger, sino que debe entenderse como una enfermedad muy compleja. Los enfoques terapéuticos del futuro apuntan en esta dirección, hacia una terapia basada en datos, precisa e individualizada.
Terapia de la diabetes 2027
En el futuro, el perfil del paciente permitirá tomar decisiones terapéuticas basadas en datos exhaustivos. Los avances se encuentran en una fase en la que las tecnologías de la diabetes están a punto de converger (Fig. 1): los dispositivos y los datos se fusionarán para crear nuevas formas de terapia que permitan una mayor precisión y más automatización (véase el recuadro “Lecturas recomendadas sobre el tema”).
Por un lado, los avances en medicina digital desempeñan un papel importante: por ejemplo, los microchips transplantados bajo la piel pueden controlar la administración precisa de fármacos. Los sensores miden la glucosa, los metabolitos y las constantes vitales en tiempo real y transmiten los datos a través de una aplicación al teléfono inteligente del paciente o al médico. Los factores genéticos deben identificarse con la ayuda de la inteligencia de análisis digital. En la terapia, sobre esta base, los agentes pueden asignarse individualmente en función de los factores de riesgo, las comorbilidades y las contraindicaciones tras la metformina inicial, aunque aún queda trabajo de investigación por hacer en el ámbito de las terapias combinadas (Fig. 2) – ésta fue la conclusión unánime de los ponentes.
Aunque Grunberger critica con decisión que el papel de la metformina como monoterapia es demasiado limitado, ve cada vez más pruebas de que seguirá teniendo relevancia en el contexto del microbioma sobre el que influye. Las investigaciones sobre el microbioma también mostraron efectos sorprendentes respecto a la sensibilidad a la insulina tras el trasplante de heces en pacientes metabólicos con sobrepeso [5], un indicador para otra estrategia terapéutica.
El Prof. Grunberger predijo que las terapias existentes serán cada vez más seguras y desarrollarán una mayor duración de acción, su manejo será cada vez más fácil para el médico y el paciente, por ejemplo mediante formas de dosificación oral para la insulina y los análogos del GLP-1. Las terapias combinadas, administradas en comprimido o inyección, contribuirán al cumplimiento, al igual que la “insulina inteligente”, que se administra en dosis a partir de cápsulas o mediante parches en función de la concentración de glucosa, lo que permite una regulación continua de la glucosa. Se eliminan así las hiper o hipoglucemias y dejan de ser necesarias las inyecciones de insulina. Estos escenarios no se esperan hasta 2027. Se está investigando más a fondo la enfermedad de las células β y examinando las posibilidades del trasplante de células de los islotes.
El Prof. Donath compartía las perspectivas optimistas de Grunberger, pero fue claro en su anuncio: ¡Sólo habrá menos pacientes en 2027 si las medidas de prevención son eficaces!
Referencias:
- Atlas de la diabetes de la FID Séptima edición – Informe nacional Suiza
- Wieser S, Raguzzi M, et al: Los costes de las enfermedades no transmisibles en Suiza. Oficina Federal de Salud Pública FOPH, Berna, 2014; 63.
- Boehringer Ingelheim Diabetetes Key Note Session 2017, 14 de noviembre de 2017, Berna
- Actualización sobre la diabetes: Las recomendaciones terapéuticas suizas actuales. CardioVasc 2018; 17(1): 34-36. www.medizinonline.ch/artikel/die-aktuellen-schweizer-therapieempfehlungen
- Kootte RS, et al.: La mejora de la sensibilidad a la insulina después de las heces de donantes magras en el síndrome metabólico es impulsado por la composición de la microbiota intestinal de referencia. Metabolismo celular 2017; 26(4): 611-619.
PRÁCTICA GP 2018; 13(3): 8-9
