A importância da nutrição para a cicatrização de feridas

Uma dieta rica em energia e substratos é crucial para uma cicatrização eficaz das feridas. As pessoas mais velhas correm um risco particularmente elevado de sofrer de perturbações na cicatrização de feridas devido à desnutrição, o que significa que, no futuro, se pode esperar um aumento da prevalência da cicatrização crónica de feridas devido à desnutrição, em resultado das alterações demográficas. A malnutrição é um fator de risco que contribui para uma evolução desfavorável da doença, independentemente da gravidade da mesma, e aumenta significativamente os custos do tratamento em todos os grupos etários.

Uma dieta rica em energia e substratos é crucial para uma cicatrização eficaz das feridas. As pessoas mais velhas correm um risco particularmente elevado de sofrer de perturbações na cicatrização de feridas devido à desnutrição, o que significa que, no futuro, se pode esperar um aumento da prevalência da cicatrização crónica de feridas devido à desnutrição, em resultado das alterações demográficas. A malnutrição é um fator de risco que contribui para uma evolução desfavorável da doença, independentemente da gravidade da mesma, e aumenta significativamente os custos do tratamento em todos os grupos etários. Os custos consequentes da subnutrição são estimados em vários milhares de milhões de euros por ano, só na Alemanha [1].

Necessidades energéticas e de substrato para a cicatrização de feridas

Imediatamente após uma lesão, os componentes do sangue são libertados na ferida e formam um coágulo que fornece uma matriz para o influxo de células inflamatórias. Esta fase inflamatória é caracterizada pela migração de leucócitos para a ferida. Os granulócitos neutrófilos removem principalmente as bactérias, seguidos pelos monócitos, que se diferenciam posteriormente em macrófagos que exercem funções pró-inflamatórias precoces e anti-inflamatórias tardias durante o processo de cicatrização. Segue-se a deposição da matriz de fibrina recentemente sintetizada e a formação de tecido de granulação, que é depois substituído por colagénio e tecido cicatricial nas fases finais da cicatrização da ferida. A fase proliferativa final da cicatrização de feridas é caracterizada por reepitelização, neovascularização e deposição de matriz extracelular.

No tratamento de feridas crónicas, especialmente úlceras de pressão, o estado nutricional e a garantia da disponibilidade de nutrientes suficientes são de particular importância. Se houver risco de desnutrição e se a desnutrição se manifestar, a cicatrização da ferida é prejudicada e, portanto, atrasada, o que é ainda modificado por outros factores. Para além das perturbações primárias causadas por uma doença subjacente, que é vascular em mais de 70% dos casos, as perturbações locais secundárias, como a persistência de fibrina ou um defeito de migração do epitélio, prejudicam a cicatrização. Para além da idade do doente, os factores ambientais citotóxicos e a medicação são também considerados como factores terciários de acompanhamento [2].

A cicatrização de feridas passa regularmente por quatro fases: coagulação, inflamação, proliferação e, finalmente, diferenciação. Particularmente durante a fase inflamatória, o stress da ferida leva a alterações metabólicas graves. As hormonas catabólicas, como o cortisol e as catecolaminas, são reguladas em alta, enquanto o metabolismo das gorduras do corpo é inicialmente reduzido. Simultaneamente, o metabolismo energético aumenta, o que também é reconhecível por um aumento da temperatura corporal. A necessidade de glicose aumenta, pelo que a gluconeogénese hepática é a primeira a ser fortemente estimulada pelo consumo de glicogénio armazenado no fígado e, mais tarde, pela libertação de proteínas dos músculos esqueléticos. Durante esta fase, é particularmente importante que obtenha energia suficiente através da alimentação.

Para a proliferação e diferenciação, são necessários substratos suficientes para a reparação, para além de energia para os processos de purificação: Os hidratos de carbono e as gorduras fornecem energia como macronutrientes, enquanto as proteínas são utilizadas para construir a estrutura. As vitaminas e os oligoelementos têm um efeito de apoio como cofactores na síntese do ADN, entre outras coisas.

Em caso de falta de substratos energéticos ou estruturalmente relevantes durante a cicatrização de feridas, o organismo recorre às reservas disponíveis na “massa magra”, ou seja, primeiro ao glicogénio hepático, depois aos músculos e só mais tarde ao tecido adiposo. Estes processos de degradação produzem cetonas e glucose como fornecedores de energia e aminoácidos como blocos de construção estruturais. Se predominar a degradação das substâncias do próprio organismo para a produção de energia, desenvolve-se gradualmente uma situação de carência proteico-energética. Nestas condições metabólicas, a cicatrização das feridas é gradualmente abrandada em favor da preservação das proteínas do próprio organismo. Uma redução crítica da massa magra resulta numa mudança no consumo de proteínas para a cicatrização de feridas a favor da manutenção de estruturas vitais, como os músculos respiratórios e as imunoglobulinas. Mesmo uma redução de 20% da massa magra leva a um atraso na cicatrização, ao adelgaçamento da pele e a um aumento do risco de infeção. Uma perda de 30% está associada ao desenvolvimento espontâneo de úlceras de pressão e à estagnação da cicatrização de feridas, o que, por sua vez, está associado a uma taxa de mortalidade de 50% (Tabela 1) [2]. As causas de morte são então as infecções, principalmente a pneumonia, que o organismo já não consegue controlar devido à grave falta de defesas (diminuição dos leucócitos e das imunoglobulinas necessárias).

Micronutrientes e cicatrização de feridas

Entre os micronutrientes, a vitamina C (ácido ascórbico) desempenha um papel central no metabolismo das feridas através do seu envolvimento na biossíntese do colagénio como cofator na hidroxilação dos aminoácidos lisina e prolina e na formação de fibrilas de colagénio estáveis [3]. Este biofactor promove a formação e a ligação cruzada do colagénio, mantém-no elástico e é importante para a regeneração dos tecidos, para apoiar a cicatrização de feridas e a formação de cicatrizes, bem como para o tecido conjuntivo intacto. A vitamina C também tem um efeito positivo na cicatrização de feridas como componente do sistema de proteção antioxidante do próprio organismo e devido ao seu envolvimento na síntese de linfócitos e anticorpos para reduzir a inflamação [4]. Um estudo recente sobre os efeitos anti-biofilme da vitamina C recomenda a prescrição rotineira de vitamina C juntamente com antibióticos para o tratamento de infecções bacterianas em ambientes clínicos [5]. Uma revisão sistemática efectuada por Bechara et al. também verificou em 2022 que a suplementação com vitamina C melhora os resultados da cicatrização, especialmente no caso das úlceras de pressão [6].

As vitaminas lipossolúveis A, D e E são outros micronutrientes de importância fulcral para a cicatrização de feridas. A vitamina A é um micronutriente essencial que se apresenta sob várias formas, incluindo retinóis, retinais e ácidos retinóicos. É um componente crítico de muitas funções biológicas importantes, incluindo a reprodução, o desenvolvimento embriológico, a diferenciação celular, o crescimento, a imunidade e a visão. A vitamina A actua principalmente através dos receptores nucleares do ácido retinóico, dos receptores retinóides X e dos receptores activados por proliferadores de peroxissomas. Os retinóides regulam o crescimento e a diferenciação de muitos tipos de células na pele. A sua deficiência, por outro lado, leva a uma queratinização epitelial anormal. Nos tecidos feridos, a vitamina A ativa a renovação epidérmica, aumenta a taxa de reepitelização e restaura a estrutura epitelial. Os retinóides têm a capacidade única de inverter o efeito inibitório dos esteróides anti-inflamatórios na cicatrização de feridas. Para além do seu papel na fase inflamatória da cicatrização de feridas, o ácido retinóico aumenta a produção de componentes da matriz extracelular, como o colagénio tipo I e a fibronectina, a proliferação de queratinócitos e fibroblastos e reduz o teor de metaloproteinases da matriz de degradação [7].

A vitamina D ajuda a cicatrizar as feridas ligando-se ao recetor da vitamina D (VDR) através do calcitriol. Regula a transcrição em várias células-alvo, estimulando a produção de factores de crescimento mitogénicos através de receptores como o fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF), os receptores do fator de crescimento epidérmico (EGFR) e o recetor do fator de crescimento dos queratinócitos (KGFR). Estes efeitos são parcialmente mediados por queratinócitos induzidos pelo calcitriol. Pensa-se que as propriedades anti-inflamatórias da vitamina D têm um efeito anti-proliferativo na regeneração da pele e das mucosas, com supressão dos monócitos e da inflamação mediada pelas células de Langerhans. Reduz igualmente a expressão nos queratinócitos das citocinas pró-inflamatórias IL-1α, IL-6 e IL-8. O calcitriol induz diretamente a expressão de vários pares de péptidos antimicrobianos, incluindo a catelicidina e a defensina β2, e pode reconhecer o recetor microbiano Toll-like 2 (TLR2) e o cofator CD14. Estas actividades colectivas têm um efeito imunoprotector contra a colonização por organismos patogénicos [8]. O efeito intracelular da vitamina D ocorre quase sempre em conjunto com o recetor nuclear da vitamina A. As vitaminas A e D actuam como hormonas esteróides no metabolismo celular.

Para determinar uma carência de vitamina D, é útil determinar a 25(OH)D no sangue (forma de armazenamento da vitamina D). A Sociedade Alemã de Nutrição (DGE) e também o Instituto Nacional de Saúde (NIH) afirmam que um valor limite no soro de 50 nmol/l, correspondente a 20 ng/ml, é suficiente. No entanto, a experiência quotidiana mostra que este limite raramente é atingido. De acordo com Bischoff-Ferrari [9] e outros, um fornecimento suficiente só é assegurado a partir de um valor de 75 nmol/l ou 30 ng/ml. [OH]Para atingir estes níveis de vitamina no soro, a produção endógena de vitamina D da pele + radiação UV a norte dos 50 graus de latitude deve ser regularmente apoiada por uma ingestão exógena de, por exemplo, 800-1000 UI de vitamina D (25 D) por dia(Quadro 2) .

A vitamina E é constituída por dois grupos de compostos com propriedades físico-bioquímicas, os tocoferóis e os tocotrienóis, que diferem ligeiramente na sua estrutura, sendo o α-tocoferol a forma mais forte e mais abundante in vivo. Através da sua atividade de eliminação de radicais, a vitamina E defende as membranas celulares e os lípidos poli-insaturados dos ataques dos ERO, induzindo a ativação de várias vias de transdução de sinal. Além disso, a vitamina é importante para manter a integridade estrutural de praticamente todas as células do corpo humano, influenciando a sinalização celular. [10]A vitamina E também modula a expressão do fator de crescimento do tecido conjuntivo (CTGF) e regula a expressão e transcrição de genes, o que ajuda a proteger as feridas de infecções como o Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) .

Outros micronutrientes, incluindo os oligoelementos zinco e selénio, são de importância crucial para os processos de reparação e podem ter de ser substituídos separadamente. O zinco é um cofator importante para a função de mais de 10% das proteínas codificadas pelo genoma humano (~3000 proteínas/enzimas). [11]As proteínas dependentes do zinco desempenham numerosos papéis indispensáveis nas células, como a regulação da transcrição, a reparação do ADN, a apoptose, o processamento metabólico, a regulação da matriz extracelular e a defesa antioxidante . Como átomo central em numerosas enzimas, o selénio desempenha também um papel multidimensional nos processos de reparação envolvidos na cicatrização de feridas.

Gestão nutricional para apoiar a cicatrização de feridas

A maltodextrina, por exemplo, uma mistura de vários açúcares de cadeia curta, é adequada para melhorar o teor de hidratos de carbono dos alimentos e pode ser adicionada a vários pratos sem alterar significativamente o sabor.

Para que o fornecimento de proteínas alimentares para a síntese proteica do próprio organismo seja o mais eficaz possível, são adequadas preparações em pó sem sabor que possam ser facilmente misturadas em sopas ou pratos de leite. As refeições principais diárias devem conter, cada uma, pelo menos 20 g de proteínas. Esta quantidade resulta numa estimulação pós-prandial significativa da síntese proteica, que pode então utilizar os dipeptídeos e aminoácidos libertados dos alimentos diretamente no organismo.

Ao substituir a vitamina C sob a forma de suplementos alimentares, é importante prestar atenção aos galénicos adequados das preparações. Apenas uma libertação lenta de ácido ascórbico, por exemplo, a partir de uma cápsula, assegura que o limiar de excreção renal de vitamina C não é excedido, garantindo assim uma disponibilidade suficiente no organismo. Se consumir mais de 100 mg de vitamina C em pó numa só dose, a maior parte do micronutriente é excretada diretamente através dos rins e, por conseguinte, perde-se no organismo. A ingestão de uma refeição rica em gordura é crucial para melhorar a biodisponibilidade das vitaminas lipossolúveis, uma vez que esta é a única forma de as vitaminas serem dissolvidas e absorvidas a nível intestinal.

A suplementação de zinco deve ser feita principalmente por via oral, sob a forma de comprimidos de zinco-histidina. A aplicação local de preparações contendo zinco como agentes tópicos para a cicatrização de feridas tem apenas um efeito limitado na síntese de proteínas e na regeneração da epiderme. Pelo contrário, as pastas que contêm zinco, em particular, podem prejudicar a respiração da pele e só devem ser utilizadas durante um curto período de tempo e de forma muito selectiva, especialmente para proteger áreas intactas da pele contra a maceração. O selénio pode também ser administrado sob a forma de comprimidos, frequentemente em combinação com zinco. As necessidades diárias de micronutrientes importantes para a cicatrização de feridas são apresentadas na Tabela 3.

A idade e a inapetência como factores de risco para a cicatrização de feridas

Em 2019, o grupo liderado por Sieske et al. [12]a possível relação entre inflamação, apetite e quantidade de alimentos ingeridos por pacientes idosos hospitalizados (n=200) . A análise mostrou que a proteína C-reactiva (PCR), como marcador inflamatório, é o principal preditor de agravamento do apetite (p=0,003). A inflamação (p=0,011) e a fragilidade (p=0,023) foram os principais factores de previsão de uma ingestão alimentar reduzida. A idade, por si só, é também um fator de risco para o atraso na cicatrização de feridas. [13]A diminuição geral da ingestão de alimentos com a idade leva a um abrandamento de todas as actividades metabólicas, bem como da cicatrização de feridas . Uma das principais causas é a alteração fisiológica da regulação do apetite no sistema nervoso central relacionada com a idade: as hormonas que aumentam o apetite, como a serotonina, a noradrenalina e o neuropeptídeo Y, são desreguladas, ao passo que aumenta o efeito das hormonas que as contrariam, como a dopamina, a leptina ou a colecistoquinina, que induzem a saciedade. Os mediadores inflamatórios inibidores do apetite TNF-α e IL-6 são particularmente importantes neste contexto.

Estudos demonstraram que a quantidade de micronutrientes (ferro, vitaminas_B1,_B2 e _B6) também diminui significativamente à medida que a quantidade de energia alimentar consumida diminui. > [14]Quando a ingestão alimentar era inferior a 1500 kcal/dia, 24% dos homens e 47% das mulheres apresentavam défices de 2/3 dos valores de referência válidos.

• a nível central (elevada procura, baixa ingestão de nutrientes, reduzida biodisponibilidade de nutrientes),
• o segundo nível, que influencia diretamente os mecanismos centrais (por exemplo, problemas de mastigação, hiperatividade, inapetência, diarreia, dietas restritivas),
• o terceiro nível, cujos factores estão subjacentes ao segundo nível (por exemplo, doença tumoral, solidão, deficiência física, deficiência cognitiva, insuficiência cardíaca),
• Por último, as mudanças de idade e os aspectos gerais que aumentam o risco de malnutrição (por exemplo, fragilidade, medicação múltipla, institucionalização, baixa escolaridade).

Diagnóstico da malnutrição

Como se define a malnutrição? [17]De acordo com a Sociedade Alemã de Medicina Nutricional (DGEM), o termo abrange estados de carência clinicamente relevantes que são causados quer pela redução da ingestão de alimentos, má absorção e má digestão, aumento do catabolismo proteico ou inflamação . É feita uma distinção entre a desnutrição aguda específica da doença ou crónica com inflamação e a desnutrição específica da doença sem inflamação. Uma terceira opção é a subnutrição sem uma relação direta com a doença. [18]Em 2018, a Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) desenvolveu critérios para o rastreio da desnutrição nos doentes. Por um lado, são tidos em conta aspectos fenotípicos como a perda de peso, o baixo IMC e a redução da massa muscular. Em segundo lugar, são registados os critérios etiológicos, tais como uma pequena quantidade de alimentos, má assimilação e inflamação. Se pelo menos um ponto de ambos os grupos for preenchido, a desnutrição está presente de acordo com o GLIM. Este rastreio pode ser implementado rápida e facilmente e ajuda a identificar as pessoas em risco. Depois, deve repetir a operação a intervalos regulares.

Medidas terapêuticas para a desnutrição e as perturbações da cicatrização de feridas

A orientação do Painel Consultivo Europeu sobre Úlceras de Pressão (EPUAP) para o tratamento das úlceras de pressão recomenda um aporte energético de até 40 kcal/kg de peso corporal (PC) por dia (úlcera de pressão de grau IV) e um aporte proteico de até 2,0 g/kg de PC por dia (úlcera de pressão de grau IV), dependendo do grau da úlcera de pressão e se existe o risco ou já se manifestou desnutrição. (Tab. 4) [19]. Para além das refeições principais e dos lanches fortificados, os doentes devem receber suplementos proteicos altamente calóricos que contenham a maior quantidade possível de arginina, zinco e antioxidantes. Por fim, podem também ser utilizadas medidas enterais e parenterais.

A diretriz S3 publicada em 2023 sobre o tratamento local de feridas de difícil cicatrização e/ou crónicas devido a doença arterial oclusiva periférica, diabetes mellitus ou insuficiência venosa crónica também abordou a importância da nutrição como medida adjuvante. As directrizes S3 “Nutrição clínica em cirurgia” e “Nutrição clínica em geriatria” estão disponíveis para recomendações mais pormenorizadas. Este último está atualmente a ser atualizado. [20]A norma especializada “Gestão da nutrição para salvaguardar e promover a nutrição oral nos cuidados de enfermagem” também existe para as profissões de enfermagem .

Mensagens para levar para casa

• Para além da terapia causal e básica, os doentes com feridas crónicas também necessitam de terapia nutricional de apoio, baseada nas necessidades. Deve ter-se em conta o aumento das necessidades energéticas, mas também das necessidades de proteínas, vitaminas e oligoelementos.
• A existência de um risco ou já de uma desnutrição manifesta num doente com uma doença de cicatrização de feridas deve ser sistematicamente verificada através de um rastreio, eventualmente seguido de uma avaliação nutricional, para que se possa iniciar imediatamente uma terapia nutricional individualizada.
• A terapia nutricional começa com a melhoria da ingestão oral de alimentos através de refeições ligeiras e da fortificação das refeições com macro e micronutrientes. Por fim, podem também ser utilizadas medidas de nutrição entérica e parentérica.

Literatura:

1. Frejer K, Tan SS, Koopmmanschap MA, et al: The economic costs of disease related malnutrition. Clin Nutrition 2013; 32: 136-141.
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8. Siregar FD, et al: The Role of Vitamin D on the Wound Healing Process: A Case Series (O Papel da Vitamina D no Processo de Cicatrização de Feridas: Uma Série de Casos). Revista Internacional de Relatos de Casos Médicos 2023: 16: 227-232.
9. Bischoff-Ferrari HA, et al: Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr 2006; 84(1): 18-28.
10. Hobson R.: Vitamina E e cicatrização de feridas: uma revisão baseada em evidências. Int Wound J 2016; 13: 331-335.
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20. Norma especializada “Gestão da nutrição para salvaguardar e promover a nutrição oral nos cuidados de enfermagem – 1ª atualização 2017”. Série de publicações da Rede Alemã para o Desenvolvimento da Qualidade em Enfermagem. Osnabrück; ISBN: 978-3-00-025800-8.
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