Una dieta rica en energía y sustratos es crucial para la cicatrización eficaz de las heridas. Las personas mayores corren un riesgo especialmente elevado de sufrir trastornos en la cicatrización de heridas como consecuencia de la malnutrición, lo que significa que cabe esperar un aumento de la prevalencia de la cicatrización crónica de heridas por malnutrición en el futuro como consecuencia del cambio demográfico. La desnutrición es un factor de riesgo que contribuye a una evolución desfavorable de la enfermedad, independientemente de la gravedad de la misma, y aumenta significativamente los costes del tratamiento en todos los grupos de edad.
Puede realizar el examen CME en nuestra plataforma de aprendizaje después de revisar los materiales recomendados. Haga clic en el siguiente botón:
Una dieta rica en energía y sustratos es crucial para la cicatrización eficaz de las heridas. Las personas mayores corren un riesgo especialmente elevado de sufrir trastornos en la cicatrización de heridas como consecuencia de la malnutrición, lo que significa que cabe esperar un aumento de la prevalencia de la cicatrización crónica de heridas por malnutrición en el futuro como consecuencia del cambio demográfico. La desnutrición es un factor de riesgo que contribuye a una evolución desfavorable de la enfermedad, independientemente de la gravedad de la misma, y aumenta significativamente los costes del tratamiento en todos los grupos de edad. Los costes derivados de la malnutrición se estiman en varios miles de millones de euros al año sólo en Alemania [1].
Necesidades energéticas y de sustrato para la cicatrización de heridas
Inmediatamente después de una lesión, los componentes sanguíneos se liberan en la herida y forman un coágulo que proporciona una matriz para la afluencia de células inflamatorias. Esta fase inflamatoria se caracteriza por la migración de leucocitos al interior de la herida. Los granulocitos neutrófilos eliminan principalmente las bacterias, seguidos de los monocitos, que a su vez se diferencian en macrófagos que ejercen funciones proinflamatorias tempranas y antiinflamatorias tardías durante el proceso de cicatrización. A continuación se deposita la matriz de fibrina recién sintetizada y se forma el tejido de granulación, que es sustituido por colágeno y tejido cicatricial en las fases finales de la cicatrización de la herida. La fase proliferativa final de la cicatrización de heridas se caracteriza por la reepitelización, la neovascularización y el depósito de matriz extracelular.
En el tratamiento de las heridas crónicas, especialmente las úlceras por presión, el estado nutricional y la garantía de que se dispone de suficientes nutrientes revisten especial importancia. Si existe riesgo de malnutrición y si ésta es manifiesta, la cicatrización de las heridas se ve afectada y, por tanto, retrasada, lo que se ve además modificado por otros factores. Además de los trastornos primarios causados por una enfermedad subyacente, que es vascular en más del 70% de los casos, los trastornos locales secundarios como la persistencia de fibrina o un defecto de migración del epitelio perjudican la cicatrización. Además de la edad del paciente, los factores ambientales citotóxicos y la medicación también se consideran factores terciarios acompañantes [2].
La cicatrización de las heridas pasa regularmente por cuatro etapas: coagulación, inflamación, proliferación y, por último, diferenciación. Especialmente durante la fase inflamatoria, el estrés de la herida provoca graves cambios metabólicos. Las hormonas catabólicas como el cortisol y las catecolaminas se elevan, mientras que el metabolismo de las grasas del cuerpo se reduce inicialmente. Al mismo tiempo, aumenta el metabolismo energético, también reconocible por un aumento de la temperatura corporal. La necesidad de glucosa aumenta, de modo que la gluconeogénesis hepática es la primera en ser fuertemente estimulada por el consumo del glucógeno almacenado en el hígado y más tarde por la liberación de proteínas de los músculos esqueléticos. Durante esta fase, es especialmente importante obtener suficiente energía de los alimentos.
Para la proliferación y la diferenciación se necesitan sustratos suficientes para la reparación, además de energía para los procesos de depuración: Los carbohidratos y las grasas proporcionan energía como macronutrientes, mientras que las proteínas se utilizan para construir la estructura. Las vitaminas y los oligoelementos tienen un efecto de apoyo como cofactores en la síntesis del ADN, entre otras cosas.
Si durante la cicatrización de una herida faltan sustratos que suministren energía o que sean estructuralmente relevantes, el organismo recurre a las reservas disponibles en la “masa magra”, es decir, primero al glucógeno hepático, después a los músculos y sólo más tarde al tejido adiposo. Estos procesos de degradación producen cetonas y glucosa como proveedores de energía y aminoácidos como componentes estructurales. Si predomina la descomposición de las propias sustancias del organismo para la producción de energía, se desarrolla gradualmente una situación de carencia proteico-energética. En estas condiciones metabólicas, la cicatrización de las heridas se ralentiza gradualmente en favor de la conservación de las proteínas del propio organismo. Una disminución crítica de la masa magra provoca un desplazamiento del consumo de proteínas para la cicatrización de heridas en favor del mantenimiento de estructuras vitales como los músculos respiratorios y las inmunoglobulinas. Incluso una reducción del 20% de la masa magra provoca un retraso en la cicatrización, un adelgazamiento de la piel y un mayor riesgo de infección. Una pérdida del 30% se asocia con el desarrollo espontáneo de úlceras por presión y el estancamiento de la cicatrización de las heridas, lo que a su vez se asocia con una tasa de mortalidad del 50% (Tabla 1 ) [2]. Las causas de la muerte son entonces las infecciones, sobre todo la neumonía, que el organismo ya no puede controlar debido a la grave falta de defensas (disminución de los leucocitos y de las inmunoglobulinas necesarias).
Micronutrientes y cicatrización de heridas
Entre los micronutrientes, la vitamina C (ácido ascórbico) desempeña un papel central en el metabolismo de las heridas por su implicación en la biosíntesis del colágeno como cofactor en la hidroxilación de los aminoácidos lisina y prolina y en la formación de fibrillas de colágeno estables [3]. Este biofactor promueve la formación y el entrecruzamiento del colágeno, lo mantiene elástico y es importante para la regeneración del tejido, para favorecer la cicatrización de heridas y la formación de cicatrices, así como para el tejido conjuntivo intacto. La vitamina C también tiene un efecto positivo en la cicatrización de heridas como componente del sistema de protección antioxidante del propio organismo y debido a su participación en la síntesis de linfocitos y anticuerpos para reducir la inflamación [4]. Un estudio reciente sobre los efectos antibiopelícula de la vitamina C recomienda la prescripción rutinaria de vitamina C junto con antibióticos para el tratamiento de infecciones bacterianas en entornos clínicos [5]. Una revisión sistemática de Bechara et al. también descubrió en 2022 que la suplementación con vitamina C mejora los resultados de cicatrización, especialmente en el caso de las úlceras por presión [6].
Las vitaminas liposolubles A, D y E son otros micronutrientes de importancia capital para la cicatrización de las heridas. La vitamina A es un micronutriente esencial que se presenta en diversas formas, como retinoles, retinales y ácidos retinoicos. Es un componente crítico de muchas funciones biológicas importantes, como la reproducción, el desarrollo embriológico, la diferenciación celular, el crecimiento, la inmunidad y la visión. La vitamina A actúa principalmente a través de los receptores nucleares del ácido retinoico, los receptores retinoides X y los receptores activados por el proliferador de peroxisomas. Los retinoides regulan el crecimiento y la diferenciación de muchos tipos de células de la piel. Su deficiencia, por otra parte, conduce a una queratinización epitelial anormal. En los tejidos heridos, la vitamina A activa el recambio epidérmico, aumenta la tasa de reepitelización y restaura la estructura epitelial. Los retinoides tienen la capacidad única de invertir el efecto inhibidor de los esteroides antiinflamatorios sobre la cicatrización de las heridas. Además de su papel en la fase inflamatoria de la cicatrización de heridas, el ácido retinoico aumenta la producción de componentes de la matriz extracelular como el colágeno tipo I y la fibronectina, la proliferación de queratinocitos y fibroblastos y reduce el contenido de metaloproteinasas de matriz degradantes [7].
La vitamina D ayuda a cicatrizar las heridas uniéndose al receptor de la vitamina D (VDR) a través del calcitriol. Regula la transcripción en varias células diana, estimulando la producción de factores de crecimiento mitogénicos a través de receptores como el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), los receptores del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y el receptor del factor de crecimiento de los queratinocitos (KGFR). Estos efectos están mediados en parte por los queratinocitos inducidos por el calcitriol. Se cree que las propiedades antiinflamatorias de la vitamina D tienen un efecto antiproliferativo en la regeneración de la piel y las mucosas con la supresión de los monocitos y la inflamación mediada por las células de Langerhans. También reduce los queratinocitos que expresan las citocinas proinflamatorias IL-1α, IL-6 e IL-8. El calcitriol induce directamente la expresión de varios pares de péptidos antimicrobianos, entre ellos la catelicidina y la defensina β2, y puede reconocer el receptor microbiano tipo Toll 2 (TLR2) y el cofactor de CD14. Estas actividades colectivas tienen un efecto inmunoprotector contra la colonización de organismos patógenos [8]. El efecto intracelular de la vitamina D casi siempre se produce junto con el receptor nuclear de la vitamina A. Las vitaminas A y D actúan como hormonas esteroideas sobre el metabolismo celular.
Para determinar una carencia de vitamina D, es útil determinar el 25(OH)D en la sangre (forma de almacenamiento de la vitamina D). La Sociedad Alemana de Nutrición (DGE) y también el Instituto Nacional de Salud (NIH) afirman que un valor límite en el suero de 50 nmol/l, correspondiente a 20 ng/ml, es suficiente. Sin embargo, la experiencia cotidiana demuestra que rara vez se alcanza este límite. Según Bischoff-Ferrari [9] y otros, sólo se garantiza un suministro suficiente a partir de un valor de 75 nmol/l o 30 ng/ml. [OH]Para alcanzar estos niveles de vitamina en el suero, la producción endógena de vitamina D de la piel + radiación UV al norte de los 50 grados de latitud debe apoyarse regularmente con una ingesta exógena de, por ejemplo, 800-1000 UI de vitamina D (25 D) al día(Tabla 2) .
La vitamina E está formada por dos grupos de compuestos con propiedades físico-bioquímicas, los tocoferoles y los tocotrienoles, que difieren ligeramente en su estructura, siendo el α-tocoferol la forma más fuerte y abundante in vivo. A través de su actividad de eliminación de radicales, la vitamina E defiende las membranas celulares y los lípidos poliinsaturados de los ataques de las ERO induciendo la activación de varias vías de transducción de señales. Además, la vitamina es importante para mantener la integridad estructural de prácticamente todas las células del cuerpo humano al influir en la señalización celular. [10]La vitamina E también modula la expresión del factor de crecimiento del tejido conectivo (CTGF) y regula la expresión y la transcripción de genes, lo que ayuda a proteger las heridas de infecciones como el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) .
Otros micronutrientes, incluidos los oligoelementos zinc y selenio, son de crucial importancia para los procesos de reparación y puede ser necesario sustituirlos por separado. El zinc es un cofactor importante para la función de más del 10% de las proteínas codificadas por el genoma humano (~3000 proteínas/enzimas). [11]Las proteínas dependientes del zinc desempeñan numerosas funciones indispensables en las células, como la regulación de la transcripción, la reparación del ADN, la apoptosis, el procesamiento metabólico, la regulación de la matriz extracelular y la defensa antioxidante . Como átomo central de numerosas enzimas, el selenio también desempeña un papel multidimensional en los procesos de reparación implicados en la cicatrización de heridas.
Gestión nutricional para favorecer la cicatrización de heridas
La maltodextrina, por ejemplo, una mezcla de varios azúcares de cadena corta, es adecuada para mejorar el contenido en hidratos de carbono de los alimentos y puede añadirse a diversos platos sin cambiar significativamente el sabor.
Para que el aporte de proteínas alimentarias para la síntesis proteica del propio organismo sea lo más eficaz posible, son adecuados los preparados en polvo sin sabor que se pueden mezclar fácilmente en sopas o platos lácteos. Las comidas principales diarias deben contener cada una al menos 20 g de proteínas. Esta cantidad se traduce en una estimulación postprandial significativa de la síntesis proteica, que puede así utilizar los dipéptidos y aminoácidos liberados de los alimentos directamente en el organismo.
Al sustituir la vitamina C en forma de complementos alimenticios, es importante prestar atención a la galénica adecuada de los preparados. Sólo una liberación lenta de ácido ascórbico, por ejemplo a partir de una cápsula, asegura que no se supere el umbral de excreción renal de vitamina C, garantizando así una disponibilidad suficiente en el organismo. Si se consumen más de 100 mg de vitamina C en polvo en una sola ración, la mayor parte del micronutriente se excreta directamente por los riñones y, por tanto, se pierde en el organismo. Un factor decisivo para mejorar la biodisponibilidad de las vitaminas liposolubles es su ingesta con una comida rica en grasas, ya que es la única forma de que las vitaminas entren en disolución y se absorban intestinalmente.
La sustitución del zinc debe realizarse principalmente por vía oral en forma de comprimidos de zinc-histidina. La aplicación local de preparados que contienen zinc como agentes tópicos para la cicatrización de heridas sólo tiene un efecto limitado sobre la síntesis de proteínas y la regeneración de la epidermis. Más bien, las pastas que contienen zinc en particular pueden perjudicar la respiración de la piel y sólo deben utilizarse durante poco tiempo y de forma muy puntual, especialmente para proteger las zonas intactas de la piel contra la maceración. El selenio también puede administrarse en forma de comprimidos, a menudo en combinación con el zinc. Las necesidades diarias de micronutrientes importantes para la cicatrización de heridas se muestran en la Tabla 3.
La edad y la inapetencia como factores de riesgo para la cicatrización de heridas
En 2019, el grupo dirigido por Sieske et al. [12]la posible relación entre la inflamación, el apetito y la cantidad de comida ingerida por los pacientes ancianos hospitalizados (n=200) . El análisis mostró que la proteína C reactiva (PCR), como marcador inflamatorio, es un predictor principal del empeoramiento del apetito (p=0,003). La inflamación (p=0,011) y la fragilidad (p=0,023) resultaron ser los principales predictores de una ingesta alimentaria baja. La edad en sí misma también es un factor de riesgo para el retraso en la cicatrización de las heridas. [13]La disminución general de la ingesta de alimentos con la edad provoca una ralentización de todas las actividades metabólicas, así como de la cicatrización de las heridas . Una de las causas principales es el cambio fisiológico relacionado con la edad en la regulación nerviosa central del apetito: las hormonas que aumentan el apetito, como la serotonina, la noradrenalina y el neuropéptido Y, se regulan a la baja, mientras que aumenta el efecto de las hormonas que lo contrarrestan, como la dopamina, la leptina o la colecistoquinina, que inducen la saciedad. Los mediadores inflamatorios inhibidores del apetito TNF-α e IL-6 son especialmente importantes en este contexto.
Los estudios han demostrado que la cantidad de micronutrientes (hierro, vitaminasB1,B2 y B6) disminuye significativamente a medida que disminuye la cantidad de energía alimentaria consumida. > [14]Cuando la ingesta de alimentos cayó por debajo de 1500 kcal/día, se observó que el 24% de los hombres y el 47% de las mujeres presentaban déficits de 2/3 de los valores de referencia válidos .
[15]Otros factores de riesgo de malnutrición, especialmente en la vejez, incluyen factores psicosociales además de las numerosas enfermedades concomitantes, que se resumen en el modelo DOMAP (Determinación de la Malnutrición en Personas Mayores) . Este concepto distingue entre diferentes niveles de factores de influencia:- el nivel central (alta demanda, baja ingesta de nutrientes, biodisponibilidad reducida de los nutrientes),
- el segundo nivel, que influye directamente en los mecanismos centrales (por ejemplo, problemas de masticación, hiperactividad, inapetencia, diarrea, dietas restrictivas),
- el tercer nivel, cuyos factores subyacen al segundo nivel (por ejemplo, enfermedad tumoral, soledad, discapacidad física, deterioro cognitivo, insuficiencia cardiaca),
- Por último, los cambios de edad y los aspectos generales que aumentan el riesgo de malnutrición (por ejemplo, fragilidad, polimedicación, institucionalización, bajo nivel educativo).
Diagnóstico de la malnutrición
[16]Una de cada cuatro personas que reciben atención hospitalaria en los hospitales alemanes está desnutrida, como demostró un estudio realizado en 2006 (n=1886) . Los pacientes mayores de las especialidades de geriatría (56,2%), oncología (37,6%) y gastroenterología (32,6%) se vieron especialmente afectados. Debido a esta elevada prevalencia, está indicado realizar urgentemente un cribado sistemático de la desnutrición en el momento del ingreso hospitalario, especialmente en pacientes mayores de 60 años. Si se sospecha malnutrición durante un cribado, debe seguir una evaluación nutricional exhaustiva y, a continuación, debe elaborarse un plan nutricional.¿Cómo se define la malnutrición? [17]Según la Sociedad Alemana de Medicina Nutricional (DGEM), el término abarca estados carenciales clínicamente relevantes que están causados bien por una ingesta alimentaria reducida, malabsorción y maldigestión, aumento del catabolismo proteico o inflamación . Se distingue entre desnutrición aguda específica de la enfermedad o crónica con inflamación y desnutrición específica de la enfermedad sin inflamación. Una tercera opción es la malnutrición sin relación directa con la enfermedad. [18]La Iniciativa de Liderazgo Global sobre Malnutrición (GLIM, por sus siglas en inglés) elaboró en 2018 unos criterios para detectar la malnutrición en los pacientes . Por un lado, se tienen en cuenta aspectos fenotípicos como la pérdida de peso, un IMC bajo y una masa muscular reducida. En segundo lugar, se registran criterios etiológicos como la escasa cantidad de comida, la mala asimilación y la inflamación. Si se cumple al menos un punto de ambos grupos, existe malnutrición según GLIM. Este cribado puede aplicarse rápida y fácilmente y ayuda a identificar a las personas en situación de riesgo. A continuación, debe repetirse a intervalos regulares.
Medidas terapéuticas para la malnutrición y los trastornos de cicatrización de heridas
La directriz del Grupo consultivo europeo sobre úlceras por presión (EPUAP) para el tratamiento de las úlceras por presión recomienda una ingesta energética de hasta 40 kcal/kg de peso corporal (pc) al día (úlcera por presión de grado IV) y una ingesta proteínica de hasta 2,0 g/kg de pc al día (úlcera por presión de grado IV), dependiendo del grado de la úlcera por presión y de si existe riesgo de desnutrición o ésta ya es manifiesta. (Tab. 4) [19]. Además de las comidas principales y los tentempiés enriquecidos, debe ofrecerse a los pacientes suplementos proteicos ricos en calorías que contengan la mayor cantidad posible de arginina, zinc y antioxidantes. Por último, también pueden utilizarse medidas enterales y parenterales.
La directriz S3 publicada en 2023 sobre el tratamiento local de las heridas de difícil cicatrización y/o crónicas debidas a enfermedad oclusiva arterial periférica, diabetes mellitus o insuficiencia venosa crónica también abordó la importancia de la nutrición como medida coadyuvante. Las directrices S3 “Nutrición clínica en cirugía” y “Nutrición clínica en geriatría” están disponibles para recomendaciones más detalladas. Esta última se está actualizando actualmente. [20]La norma de expertos “Gestión de la nutrición para salvaguardar y promover la nutrición oral en los cuidados de enfermería” también existe para las profesiones de enfermería .
Mensajes para llevar a casa
- Además de la terapia causal y básica, los pacientes con heridas crónicas también necesitan una terapia nutricional de apoyo basada en sus necesidades. Hay que tener en cuenta la mayor necesidad de energía, pero también de proteínas, vitaminas y oligoelementos.
- Debe comprobarse sistemáticamente si existe un riesgo o ya una malnutrición manifiesta en un paciente con un trastorno de cicatrización de heridas mediante un cribado, posiblemente seguido de una evaluación nutricional, de modo que pueda iniciarse rápidamente una terapia nutricional individualizada.
- La terapia nutricional comienza con la mejora de la ingesta oral de alimentos mediante tentempiés y el enriquecimiento selectivo de las comidas con macro y micronutrientes. Por último, también pueden utilizarse medidas de nutrición enteral y parenteral.
Literatura:
- Frejer K, Tan SS, Koopmmanschap MA, et al: Los costes económicos de la malnutrición relacionada con la enfermedad. Clin Nutrition 2013; 32: 136-141.
- Demling RH: Nutrición, anabolismo y el proceso de cicatrización de heridas: una visión general. J Plast Surg 2009; 9: 65-94.
- Moores J: Vitamina C: una perspectiva de la cicatrización de heridas. Br J Community Nurs 2013; 6: 8-11.
- Schols JM, et al: Apoyo nutricional en el tratamiento y la prevención de las úlceras por presión: una visión general de los estudios con un suplemento nutricional oral enriquecido con arginina. J Tissue Viability 2009; 18(3): 72-79.
- Abdelraheem WM, et al: Evaluación de los efectos antibacterianos y antibiopelícula de la vitamina C contra aislados clínicos de Pseudomonas aeruginosa. Front Microbiol 2020; 13: 847449; doi: 10.3389/fmicb.2022.847449.
- Bechara N, et al: Una revisión sistemática sobre el papel de la vitamina C en la cicatrización tisular. Antioxidants 2022; 11: 1605; doi: 10.3390/antiox11081605.
- Polcz ME, et al: El papel de la vitamina A en la cicatrización de heridas. Nutr Clin Pract 2019; 34(5): 695-700; doi: 10.1002/ncp.10376.
- Siregar FD, et al: El papel de la vitamina D en el proceso de cicatrización de heridas: una serie de casos. Revista Internacional de Casos Médicos 2023: 16: 227-232.
- Bischoff-Ferrari HA, et al: Estimación de las concentraciones séricas óptimas de 25-hidroxivitamina D para múltiples resultados de salud. Am J Clin Nutr 2006; 84(1): 18-28.
- Hobson R.: Vitamina E y cicatrización de heridas: una revisión basada en la evidencia. Int Wound J 2016; 13: 331-335.
- Lin PH, et al: El zinc en la modulación de la cicatrización de heridas. Nutrients 2018; 10: 16; doi: 10.3390/nu10010016.
- Sieske L, et al: Inflamación, apetito e ingesta de alimentos en pacientes hospitalizados de edad avanzada. Nutrients 2019; 11(9): 1986.
- Robinson SM, et al: ¿Desempeña la nutrición un papel en la prevención y el tratamiento de la sarcopenia? Clin Nutr 2018; 37(4): 1121-1132.
- De Groot CP, van den Broek T, van Staveren W: Ingesta energética e ingesta de micronutrientes en ancianos europeos: en busca del requerimiento mínimo en el estudio SENECA. Edad y envejecimiento 1999; 28(5): 469-474.
- Volkert D, Kiesswetter E, Visser M: DoMAP – un modelo determinante para el desarrollo de la malnutrición en la vejez. ErnährungsUmschau 2020; 67: M530-M535; doi: 10.4455/eu.2020.047.
- Pirlich M, et al: El estudio alemán de malnutrición hospitalaria. Clin Nutr 2006; 25(4): 563-572.
- Valentini L, et al: Terminología DGEM en nutrición clínica. Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: 97-111.
- Cederholm T, et al: Criterios GLIM para el diagnóstico de la malnutrición: un informe de consenso de la Comunidad Global de Nutrición Clínica. Clin Nutr 2019; 38(1): 1-9.
- Panel Consultivo Europeo sobre Úlceras por Presión, Panel Consultivo Nacional sobre Lesiones por Presión y Alianza Panpacífica contra las Lesiones por Presión: Prevención y tratamiento de las úlceras/lesiones por presión: Guía de referencia rápida. Emily Haesler (Ed.). EPUAP/NPIAP/PPPIA 2019.
- Norma de expertos “Gestión nutricional para salvaguardar y promover la nutrición oral en los cuidados de enfermería – 1ª actualización 2017”. Serie de publicaciones de la Red Alemana para el Desarrollo de la Calidad en Enfermería. Osnabrück; ISBN: 978-3-00-025800-8.
- Veitl V: Profilaxis y terapia de los trastornos de cicatrización de heridas – importancia de la nutrición 2009; 41-51.
- Rosen C, Abrams SA, Aloia JF, et al: Los miembros del comité del IOM responden a la directriz sobre la vitamina D de la Sociedad Endocrina. Clin Endocrinol Metab 2012; 97(4): 1146-1152; doi: 10.1210/jc.2011-2218.
- Recomendaciones sobre el aporte vitamínico para adultos sanos (a partir de junio de 2021)(verbraucherzentrale.de); fecha de acceso: 12.05.2024.
- www.verbraucherzentrale.de/sites/default/files/2021-08/empfehlungen_mineralstoffe_bf.pdf; fecha de acceso: 12/05/2024.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2024; 34(3): 16–21