Os objectivos da detecção precoce incluem prevenir ou atrasar a transição para uma doença manifesta e reduzir os sintomas ou deficiências diárias já presentes. Um risco de psicose inclui pelo menos um sintoma psicótico atenuado ou pelo menos dois sintomas cognitivos subjectivamente experimentados ou pelo menos um sintoma psicótico transitório. Uma longa duração de psicose não tratada tem um impacto negativo no desenvolvimento dos sintomas e no funcionamento diário. É necessária uma rede proactiva e transversal de prestadores de serviços para o tratamento óptimo de pacientes com psicose do primeiro episódio.
As psicoses são doenças mentais graves que são frequentemente acompanhadas por uma perda permanente da qualidade de vida e da função quotidiana [1]. Uma primeira psicose ocorre geralmente no início da vida adulta, quando a pessoa afectada se encontra na transição para uma vida independente. Na maioria dos casos, sintomas menos específicos aparecem mesmo antes do início da primeira psicose manifesta (Fig. 1) . Os sintomas manifestam-se individualmente, são frequentemente associados à angústia e são frequentemente mal interpretados no início como uma reacção ao stress ou como um desenvolvimento normal durante a adolescência.
No período pouco antes e durante a primeira fase psicótica, podem ser definidos cursos decisivos para o desenvolvimento futuro da doença [2]. É aqui que entra a detecção precoce de psicoses no sentido da prevenção secundária. Destina-se a pessoas que já estão sobrecarregadas pelos sintomas e procuram aconselhamento e ajuda devido a isso. Os objectivos da detecção precoce incluem prevenir ou atrasar a transição para uma doença manifesta e reduzir os sintomas ou deficiências diárias já presentes.
Avaliação de risco
Existem diferentes abordagens para avaliar o risco de psicose, o chamado Estado de Alto Risco Clínico (CHR). Uma meta-análise recente [3] fornece uma visão geral dos instrumentos de avaliação existentes. Os autores desenvolveram seis recomendações em nome da Associação Psiquiátrica Europeia (EPA) (Tab. 1).
Se os critérios de risco de psicose forem cumpridos, as pessoas afectadas têm um risco de até 32% de transição para a psicose manifesta dentro dos próximos três anos [4]. Isto significa que cerca de dois terços das pessoas em estado de risco não desenvolvem psicoses manifestas dentro destes três anos. No entanto, os estudos individuais mostraram uma grande dispersão das taxas de transição. Curiosamente, as taxas de transição foram mais baixas nos estudos mais recentes, o que por um lado se deve aos efeitos de diluição (inclusão de pessoas em menor risco), mas por outro lado também pode ser interpretado como uma indicação de tratamento bem sucedido de pessoas em risco [4].
Como mostram as taxas de transição, a presença de um estado de risco não é necessariamente um sintoma prodrómico de psicose. Há uma grande sobreposição com outras doenças. Cerca de 40% das pessoas em risco de doença psicótica preenchiam simultaneamente os critérios de diagnóstico para um episódio depressivo e cerca de 15% para um distúrbio de ansiedade [5]. No sentido da desejada redução dos sintomas, outras doenças devem ser tratadas de forma apropriada, por exemplo, através de psicoterapia.
Possibilidades de prevenção
A literatura actual recomenda geralmente uma abordagem por níveis para as pessoas em risco, dando prioridade à medida menos restritiva em cada caso [6,7]. A terapia de apoio com enfoque nas necessidades individuais também deve ter em conta as comorbilidades. Se existirem problemas de dependência ao mesmo tempo, os afectados devem ser motivados para a abstinência ou, pelo menos, para reduzir o consumo. Além disso, o uso de métodos de terapia cognitiva – com ou sem o envolvimento da família – é avaliado como útil. Existem resultados promissores sobre a suplementação alimentar com ácidos gordos ómega 3, que estão actualmente a ser testados em ensaios clínicos.
[6,7]Os medicamentos antipsicóticos não são actualmente recomendados como a primeira escolha no estado de risco, uma vez que os estudos actuais não mostram qualquer vantagem em comparação com outros tratamentos que são menos susceptíveis de causar efeitos secundários . Em casos individuais, contudo, a utilização a curto prazo de antipsicóticos pode levar a uma redução da carga sintomática mesmo em estado de risco. O tratamento com medicamentos deve ser sempre cuidadosamente considerado e não deve ser dado apenas porque os critérios para um risco de psicose são cumpridos. Não se recomenda a medicação permanente a longo prazo de natureza preventiva [7].
Uma intervenção precoce essencial é a monitorização regular dos resultados da saúde mental, para que se possa iniciar sem demora o tratamento adequado nos casos em que o início de uma doença manifesta não possa ser evitado. Isto é particularmente importante porque uma maior duração da psicose não tratada tem um impacto negativo no desenvolvimento futuro dos sintomas e no funcionamento quotidiano [2].
Primeiro episódio psicótico
No caso de uma doença psicótica manifesta, o tratamento é indicado o mais cedo possível. Um dos focos é o diagnóstico abrangente, bem como a informação compreensível e precisa. No que diz respeito aos objectivos do tratamento, o foco hoje em dia já não é apenas o controlo dos sintomas e a profilaxia de recaídas, mas a “recuperação” no sentido da função quotidiana e da qualidade de vida subjectiva. O conceito central de “empoderamento”, ou seja, a promoção do controlo e influência da pessoa afectada nos serviços psiquiátricos e na sua própria vida, bem como a inclusão do modelo explicativo individual da doença devem ser entendidos como pedras angulares do tratamento. Isto vai de par com o desenvolvimento de abordagens terapêuticas integradas que colocam grande ênfase nos procedimentos psicoterapêuticos, psicossociais e reabilitativos, para além do tratamento antipsicótico.
Tratamento medicamentoso o mais cedo possível
No que diz respeito à farmacoterapia, há consenso de que a terapia antipsicótica deve começar o mais cedo possível em psicose manifesta. As características especiais em quem sofre pela primeira vez são taxas de resposta mais elevadas mesmo em doses baixas, mas também uma maior sensibilidade aos efeitos secundários. As várias directrizes internacionais não tomam uma posição uniforme no que diz respeito à preferência por antipsicóticos atípicos em vez dos típicos, sendo os atípicos preferidos na Suíça. As diferenças de eficácia parecem ser menos pronunciadas do que se supunha inicialmente [6]. Os antipsicóticos típicos causam mais frequentemente efeitos secundários motores extrapiramidais, enquanto que os antipsicóticos atípicos causam mais frequentemente ganho de peso. Ao mesmo tempo, é de notar que os antipsicóticos atípicos representam um grupo heterogéneo de fármacos. Se possível, os estudos realizados especificamente em doentes com a primeira doença devem ser tidos em conta (Tab. 2) [8].
Intervenções psicossociais
As intervenções psicossociais para doentes com as primeiras manifestações de psicose incluem abordagens muito diferentes [6,9]. Um elemento essencial é a psicoeducação, cujos objectivos incluem o desenvolvimento de um conceito individual de doença, a promoção do compromisso de tratamento, a abordagem dos efeitos da doença e, em última análise, também o desenvolvimento de uma perspectiva positiva da vida apesar da doença. A psicoeducação é oferecida em formas e cenários muito diferentes, em que um formato de grupo oferece vantagens quando se trabalha em conjunto nos tópicos.
Outro pilar eficaz é o trabalho com familiares. Existem aqui abordagens muito diferentes, desde o fornecimento de informação ao trabalho de comunicação intra-familiar até ao apoio familiar a longo prazo. Existem actualmente boas a muito boas provas para trabalhar com familiares. No entanto, a selecção de intervenções específicas no âmbito destas abordagens é um desafio na situação quotidiana e individual do paciente.
Para além da psicoeducação e do trabalho com familiares, existem agora boas provas de intervenções psicoterapêuticas no sentido mais restrito, tendo sido estudadas quase exclusivamente abordagens baseadas na terapia cognitiva comportamental. Para além da forma e do cenário, os estudos realizados também diferem nos seus objectivos, que incluem a prevenção de recaídas, o tratamento de sintomas persistentes, a melhoria do funcionamento quotidiano e o tratamento da experiência da psicose. A maioria destes estudos foram realizados em cenários individuais, mas também em cenários de grupo, e normalmente compreendem 16-20 horas.
Com o foco crescente na função quotidiana dos pacientes, os procedimentos de reabilitação estão a ganhar importância. Deve notar-se aqui que apenas alguns estudos empíricos foram realizados para o grupo de pacientes com psicoses pela primeira vez. Uma excepção é a abordagem do “Emprego Apoiado”, em que os pacientes são acompanhados por um técnico de emprego na sua busca directa de trabalho no mercado de trabalho primário e depois no local de trabalho [10]. Na Suíça, existem numerosos outros serviços de reabilitação profissional e quotidiana que são utilizados de forma rentável na prática. Aqui, seria desejável uma avaliação empírica mais aprofundada em relação a pacientes principiantes, a fim de se poder seleccionar ofertas específicas de uma forma mais orientada.
Trabalho em rede
Globalmente, há um desenvolvimento dinâmico no campo do diagnóstico precoce e do tratamento das psicoses, o que dá origem a uma esperança justificada de que os nossos pacientes terão menos restrições onerosas devido às consequências destas doenças no futuro. No entanto, este rápido desenvolvimento no diagnóstico e tratamento também representa um novo desafio que é difícil de gerir para os actores individuais do sistema de saúde. O trabalho em rede é também essencial para reduzir a proporção muito elevada de pacientes com psicoses pela primeira vez (mais de 40%) que interrompem todo o contacto com o sistema de saúde no prazo de um ano. A prestação de cuidados ideais aos doentes nesta fase crítica requer assim uma rede activa de prestadores de serviços para utilizar sinergias e optimizar as interfaces nos cuidados.
Literatura:
- Mueser KT, et al: Schizophrenia. Lancet 2004; 363(9426): 2063-2072.
- Perkins DO, et al: Relação entre a duração da psicose não tratada e o resultado na esquizofrenia do primeiro episódio: uma revisão crítica e uma meta-análise. Am J Psychiatry 2005; 162(10): 1785-1804.
- Schultze-Lutter F, et al: orientação da EPA sobre a detecção precoce de estados clínicos de alto risco de psicoses. Eur Psiquiatria 2015; 30(3): 405-416.
- Fusar-Poli P, et al: Predicting psychosis: meta-análise dos resultados da transição em indivíduos de alto risco clínico. Arch Gen Psychiatry 2012a; 69(3): 220-229.
- Fusar-Poli P, et al: Comorbid Depressive and Anxiety Disorders in 509 Individuals with an At-Risk Mental State: Impacto na Psicopatologia e Transição para a Psicose. Schizophr Bull 2012b; doi: 10.1093/schbul/sbs136.
- Instituto Nacional para a Excelência Clínica (NICE). Psicose e esquizofrenia em adultos: tratamento e gestão 2014, http://guidance.nice.org.uk/CG178/NICEGuidance/pdf/English.
- Schmidt SJ, et al: Orientação da EPA sobre a intervenção precoce em estados clínicos de alto risco de psicoses. Eur Psychiatry 2015; 30(3): 388-404.
- Hasan A, et al: World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Schizophrenia, part 1: update 2012 on the acute treatment of schizophrenia and the management of treatment resistance. Mundo J Biol Psiquiatria 2012; 13: 318-378.
- Mueser KT, et al: Tratamentos psicossociais para a esquizofrenia. Annu Rev Clin Psychol 2013; 9: 465-497.
- Killackey E, et al: Intervenção vocacional na psicose do primeiro episódio: colocação individual e apoio v. tratamento como habitualmente. Br J Psiquiatria 2008; 193(2): 114-120.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2015; 13(4): 18-22
