Gli obiettivi della diagnosi precoce includono la prevenzione o il ritardo della transizione verso una malattia manifesta e la riduzione dei sintomi o delle menomazioni quotidiane già presenti. Il rischio di psicosi comprende almeno un sintomo psicotico attenuato o almeno due sintomi cognitivi percepiti soggettivamente o almeno un sintomo psicotico transitorio. Una lunga durata della psicosi non trattata ha un impatto negativo sullo sviluppo dei sintomi e sul funzionamento quotidiano. Una rete proattiva e trasversale di fornitori di servizi è necessaria per un trattamento ottimale dei pazienti con psicosi al primo episodio.
Le psicosi sono malattie mentali gravi, spesso accompagnate da una perdita permanente della qualità della vita e delle funzioni quotidiane [1]. Una prima psicosi si verifica di solito nella prima età adulta, quando la persona colpita si trova nella fase di transizione verso una vita indipendente. Nella maggior parte dei casi, i sintomi meno specifici compaiono anche prima della comparsa della prima psicosi manifesta (Fig. 1) . I sintomi si manifestano individualmente, sono spesso associati all’angoscia e all’inizio vengono spesso interpretati erroneamente come una reazione allo stress o come un normale sviluppo durante l’adolescenza.
Nel periodo poco prima e nel corso della prima fase psicotica, si possono stabilire percorsi decisivi per l’ulteriore sviluppo della malattia [2]. È qui che entra in gioco la diagnosi precoce delle psicosi, nel senso della prevenzione secondaria. Si rivolge alle persone che sono già oppresse dai sintomi e che per questo cercano consulenza e aiuto. Gli obiettivi della diagnosi precoce includono la prevenzione o il ritardo della transizione verso una malattia manifesta e la riduzione dei sintomi o delle menomazioni quotidiane già presenti.
Valutazione del rischio
Esistono diversi approcci per valutare il rischio di psicosi, il cosiddetto Stato Clinico ad Alto Rischio (CHR). Una recente meta-analisi [3] fornisce una panoramica degli strumenti di valutazione esistenti. Gli autori hanno sviluppato sei raccomandazioni per conto dell’Associazione Europea di Psichiatria (APE) (Tab. 1).
Se i criteri di rischio per la psicosi sono soddisfatti, le persone colpite hanno un rischio fino al 32% di passare a una psicosi manifesta nei tre anni successivi [4]. Ciò significa che circa due terzi delle persone in stato di rischio non sviluppano una psicosi manifesta entro questi tre anni. Tuttavia, i singoli studi hanno mostrato un’ampia dispersione dei tassi di transizione. È interessante notare che i tassi di transizione erano più bassi negli studi più recenti, il che da un lato è dovuto agli effetti di diluizione (inclusione di persone a rischio inferiore), ma dall’altro può anche essere interpretato come un’indicazione del successo del trattamento delle persone a rischio [4].
Come mostrano i tassi di transizione, la presenza di uno stato di rischio non è necessariamente un sintomo prodromico della psicosi. C’è un’ampia sovrapposizione con altre malattie. Circa il 40% delle persone a rischio di malattia psicotica soddisfaceva contemporaneamente i criteri diagnostici per un episodio depressivo e circa il 15% per un disturbo d’ansia [5]. Nel senso della riduzione dei sintomi desiderata, altre malattie devono essere trattate in modo appropriato, ad esempio attraverso la psicoterapia.
Possibilità di prevenzione
La letteratura attuale raccomanda generalmente un approccio graduale per le persone a rischio, dando priorità alla misura meno restrittiva in ogni caso [6,7]. La terapia di supporto incentrata sulle esigenze individuali deve tenere conto anche delle comorbidità. Se contemporaneamente esistono problemi di dipendenza, le persone interessate dovrebbero essere motivate all’astinenza o almeno a ridurre il consumo. Inoltre, l’uso di metodi di terapia cognitiva – con o senza il coinvolgimento della famiglia – è valutato come utile. Ci sono risultati promettenti sull’integrazione alimentare con acidi grassi omega-3, che sono attualmente in fase di sperimentazione clinica.
[6,7]I farmaci antipsicotici non sono attualmente raccomandati come prima scelta nello stato a rischio, poiché gli studi attuali non mostrano alcun vantaggio rispetto ad altri trattamenti che hanno meno probabilità di causare effetti collaterali . In singoli casi, tuttavia, l’uso a breve termine di antipsicotici può portare a una riduzione del carico sintomatologico anche in uno stato di rischio. Il trattamento farmacologico deve sempre essere considerato con attenzione e non deve essere somministrato solo perché si soddisfano i criteri di rischio di psicosi. I farmaci permanenti a lungo termine di natura preventiva non sono raccomandati [7].
Un intervento precoce essenziale è il monitoraggio regolare dei risultati della salute mentale, in modo da poter avviare senza indugio un trattamento appropriato nei casi in cui non sia possibile prevenire l’insorgenza di una malattia manifesta. Questo è particolarmente importante perché una durata più lunga della psicosi non trattata ha un impatto negativo sull’ulteriore sviluppo dei sintomi e sul funzionamento quotidiano [2].
Primo episodio psicotico
Nel caso di una malattia psicotica manifesta, il trattamento è indicato il prima possibile. L’attenzione è rivolta a una diagnostica completa e a informazioni comprensibili e accurate. Per quanto riguarda gli obiettivi del trattamento, oggi non ci si concentra più solo sul controllo dei sintomi e sulla profilassi delle ricadute, ma sul “recupero” nel senso della funzionalità quotidiana e della qualità di vita soggettiva. Il concetto centrale di “empowerment”, ossia la promozione del controllo e dell’influenza della persona colpita sui servizi psichiatrici e sulla propria vita, nonché l’inclusione del modello esplicativo individuale della malattia devono essere intesi come pietre miliari del trattamento. Questo va di pari passo con lo sviluppo di approcci terapeutici integrati che pongono grande enfasi sulle procedure psicoterapeutiche, psicosociali e riabilitative, oltre al trattamento antipsicotico.
Trattamento farmacologico il più precocemente possibile
Per quanto riguarda la farmacoterapia, c’è consenso sul fatto che la terapia antipsicotica dovrebbe iniziare il più presto possibile nella psicosi manifesta. Le caratteristiche peculiari dei pazienti alle prime armi sono tassi di risposta più elevati anche a basse dosi, ma anche una maggiore sensibilità agli effetti collaterali. Le varie linee guida internazionali non assumono una posizione uniforme per quanto riguarda la preferenza per gli antipsicotici atipici rispetto a quelli tipici, con gli atipici che sono preferiti in Svizzera. Le differenze di efficacia sembrano essere meno pronunciate di quanto inizialmente ipotizzato [6]. Gli antipsicotici tipici causano più spesso effetti collaterali motori extrapiramidali, mentre gli antipsicotici atipici causano più spesso un aumento di peso. Allo stesso tempo, bisogna notare che gli antipsicotici atipici rappresentano un gruppo eterogeneo di farmaci. Se possibile, si devono prendere in considerazione gli studi condotti specificamente sui pazienti con la prima malattia (Tab. 2) [8].
Interventi psicosociali
Gli interventi psicosociali per i pazienti con le prime manifestazioni di psicosi comprendono approcci molto diversi [6,9]. Un elemento essenziale è la psicoeducazione, i cui obiettivi comprendono lo sviluppo di un concetto individuale di malattia, la promozione dell’impegno terapeutico, la gestione degli effetti della malattia e, infine, lo sviluppo di una prospettiva positiva sulla vita nonostante la malattia. La psicoeducazione viene offerta in forme e contesti molto diversi, mentre il formato di gruppo offre dei vantaggi nel lavorare insieme sugli argomenti.
Un altro pilastro efficace è il lavoro con i parenti. Ci sono approcci molto diversi, che vanno dalla fornitura di informazioni al lavoro sulla comunicazione all’interno della famiglia, fino al supporto familiare a lungo termine. Attualmente le prove di lavoro con i parenti sono da buone a molto buone. Tuttavia, la selezione di interventi specifici nell’ambito di questi approcci è impegnativa nella situazione quotidiana e individuale del paziente.
Oltre alla psicoeducazione e al lavoro con i familiari, oggi esistono buone prove per gli interventi psicoterapeutici in senso stretto, anche se sono stati studiati quasi esclusivamente approcci basati sulla terapia cognitivo-comportamentale. Oltre alla forma e all’ambientazione, gli studi condotti differiscono anche nei loro obiettivi, che comprendono la prevenzione delle ricadute, la gestione dei sintomi persistenti, il miglioramento del funzionamento quotidiano e la gestione dell’esperienza della psicosi. La maggior parte di questi studi è stata condotta in contesti individuali, ma anche in contesti di gruppo, e di solito comprende 16-20 ore.
Con la crescente attenzione alla funzionalità quotidiana dei pazienti, le procedure riabilitative stanno acquisendo importanza. Va notato che sono stati condotti solo pochi studi empirici per il gruppo di pazienti con psicosi al primo impatto. Un’eccezione è l’approccio del “Supported Employment”, in cui i pazienti sono accompagnati da un job coach nella loro ricerca diretta di lavoro sul mercato del lavoro primario e poi sul posto di lavoro [10]. In Svizzera, esistono numerosi altri servizi di riabilitazione professionale e quotidiana che vengono utilizzati con profitto nella pratica. In questo caso, sarebbe auspicabile un’ulteriore valutazione empirica in relazione ai pazienti che si recano per la prima volta, per poter selezionare offerte specifiche in modo più mirato.
Collegamento in rete
Nel complesso, c’è uno sviluppo dinamico nel campo della diagnosi precoce e del trattamento delle psicosi, che dà adito alla speranza giustificata che i nostri pazienti abbiano meno restrizioni gravose dovute alle conseguenze di queste malattie in futuro. Tuttavia, questo rapido sviluppo nella diagnostica e nel trattamento pone anche una nuova sfida, difficile da gestire per i singoli attori del sistema sanitario. Il lavoro di rete è anche essenziale per ridurre l’altissima percentuale di pazienti con psicosi al primo impatto (oltre il 40%) che interrompono ogni contatto con il sistema sanitario entro un anno. Un’assistenza ottimale per i pazienti in questa fase critica richiede quindi un collegamento attivo dei fornitori di servizi per sfruttare le sinergie e ottimizzare le interfacce nell’assistenza.
Letteratura:
- Mueser KT, et al: Schizofrenia. Lancet 2004; 363(9426): 2063-2072.
- Perkins DO, et al: Relazione tra la durata della psicosi non trattata e l’esito nella schizofrenia al primo episodio: revisione critica e meta-analisi. Am J Psychiatry 2005; 162(10): 1785-1804.
- Schultze-Lutter F, et al: Guida dell’EPA sull’individuazione precoce degli stati clinici ad alto rischio di psicosi. Eur Psychiatry 2015; 30(3): 405-416.
- Fusar-Poli P, et al: Previsione della psicosi: meta-analisi dei risultati della transizione in individui ad alto rischio clinico. Arch Gen Psychiatry 2012a; 69(3): 220-229.
- Fusar-Poli P, et al: Disturbi depressivi e ansiosi in comorbilità in 509 persone con uno stato mentale a rischio: Impatto sulla psicopatologia e sulla transizione verso la psicosi. Schizophr Bull 2012b; doi: 10.1093/schbul/sbs136.
- Istituto Nazionale per l’Eccellenza Clinica (NICE). Psicosi e schizofrenia negli adulti: trattamento e gestione 2014, http://guidance.nice.org.uk/CG178/NICEGuidance/pdf/English.
- Schmidt SJ, et al: Guida EPA dell’intervento precoce negli stati clinici ad alto rischio di psicosi. Eur Psychiatry 2015; 30(3): 388-404.
- Hasan A, et al: Linee guida della Federazione Mondiale delle Società di Psichiatria Biologica (WFSBP) per il trattamento biologico della schizofrenia, parte 1: aggiornamento 2012 sul trattamento acuto della schizofrenia e sulla gestione della resistenza al trattamento. World J Biol Psychiatry 2012; 13: 318-378.
- Mueser KT, et al: Trattamenti psicosociali per la schizofrenia. Annu Rev Clin Psychol 2013; 9: 465-497.
- Killackey E, et al: Intervento professionale nella psicosi al primo episodio: collocazione e supporto individuale contro il trattamento abituale. Br J Psychiatry 2008; 193(2): 114-120.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2015; 13(4): 18-22
