A psicoeducação só por si pode ajudar muitos

As doenças crónicas comuns da infância são as doenças crónicas da infância. O curso é favorável na maioria dos casos. A psicoeducação leva a um alívio significativo. O tratamento é indicado para tiques mais graves ou deficiência psicossocial perceptível.

Os tiques são movimentos ou sons curtos, repentinos, repetitivos, não rítmicos. Ao contrário das compulsões, são experimentadas como involuntárias e sem sentido e a sua supressão é geralmente acompanhada por um aumento da excitação. É feita uma distinção entre tiques motores ou vocais simples e complexos. As flutuações na frequência e padrão ao longo de horas, dias, semanas e meses são uma característica típica dos tiques (Fig. 1). Este facto deve ser tido em conta na avaliação de qualquer intervenção. Normalmente, os tiques são precedidos por uma desagradável sensação de impulso sensorial-motor. Este “impulso premonitório” é experimentado por muitos doentes como mais desagradável do que o próprio tique e tem demonstrado afectar a qualidade de vida. O pré-sentimento ocupa uma posição central no tratamento da terapia comportamental, tal como o treino de inversão de hábito (HRT) ou a exposição e prevenção de resposta (ERP).

Normalmente, os tiques não são experimentados como algo que pode ser influenciado ou controlado à vontade. Contudo, à medida que a desordem progride, muitas crianças e adolescentes aprendem a suprimir os seus tiques por períodos de tempo variáveis. Estirpes, excitação emocional e stress ou mesmo alegria podem aumentar os tiques em situação. Tornam-se menos frequentes quando se concentram numa determinada actividade ou através de relaxamento ou distracção, e na maioria dos casos os tiques diminuem durante o sono [1].

Frequência

Até 12% das crianças e adolescentes em idade escolar primária são afectados por distúrbios transitórios de tic entre culturas e a nível mundial. Em 3-4%, os sintomas permanecem cronicamente persistentes. Se os tiques motores crónicos e vocais estão presentes ao mesmo tempo e persistem por mais de doze meses, o diagnóstico é de síndrome de Tourette, cuja prevalência é de cerca de 1%. Os rapazes são afectados quatro vezes mais frequentemente do que as raparigas e são também mais susceptíveis de sofrer de problemas comportamentais de externalização. As raparigas são mais susceptíveis de serem afectadas por sintomas comorbidos obsessivo-compulsivos.

A gravidade de uma doença de tic aumenta acentuadamente na maioria dos doentes com idades compreendidas entre os cinco e os dez anos. Na maioria dos casos – independentemente do tratamento – o curso na adolescência é caracterizado por uma diminuição dos sintomas (Fig. 2). A maturação do cérebro durante o desenvolvimento melhora o controlo de impulsos, resultando em taxas de prevalência mais baixas na idade adulta [2].

Comorbidades

As comorbilidades neuropsiquiátricas estão presentes em 20-75% das doenças crónicas de carraças; em doentes com síndrome de Tourette, elas são a regra em 80-90% dos casos. O curso e a gravidade das perturbações de acompanhamento afectam mais os doentes do que os tiques e constituem um maior factor de risco para o desenvolvimento. As comorbidades mais comuns são o TDAH e a perturbação obsessivo-compulsiva (tab. 1).

Causas

As causas de um distúrbio de tic como uma doença orgânica não psicológica ainda não foram conclusivamente esclarecidas. Assume-se um modelo multifactorial, que contém interacções entre influências genéticas, neurobiológicas, psicológicas e exógenas. É provável que a predisposição para a desordem do tique seja genética, enquanto que a gravidade e o curso da desordem são determinados por factores epigenéticos, tais como complicações durante a gravidez, stress psicossocial ou factores imunológicos. O papel proeminente do sistema dopaminérgico na patogénese das doenças de carraças é indiscutível, suspeitando-se de uma sobreactividade funcional ou hipersensibilidade do metabolismo da dopamina.

Diagnóstico e avaliação da gravidade

A clarificação e o diagnóstico de doenças de carraças ocorrem frequentemente anos após o início dos sintomas e, como medidas iniciais, podem já proporcionar um alívio considerável às pessoas afectadas e aos seus pais. O diagnóstico é feito clinicamente através de uma avaliação psiquiátrica detalhada da criança e do adolescente. Além de explorar os tiques, quaisquer comorbidades devem ser registadas e outras perturbações do movimento (tais como estereótipos, perturbações coréticas, discinesias, síndrome das pernas inquietas ou perturbações do movimento funcional) devem ser excluídas [3].

Tratamento

A indicação de tratamento depende da gravidade da desordem e da percepção da deficiência psicossocial da pessoa afectada e do seu ambiente social. Em muitos casos, um distúrbio de tique-taque é suave, de modo que não é reconhecido ou causa pouco sofrimento. Muitas vezes, a educação e o aconselhamento sobre a desordem (psicoeducação) dos pais, da criança, dos professores e do ambiente social são suficientes para contrariar as preocupações e as reacções desfavoráveis do ambiente [1]. É aconselhada uma estratégia de “vigiar e esperar”, com visitas de acompanhamento após seis ou doze meses. De acordo com as directrizes clínicas europeias [4], o tratamento é recomendado para tiques graves ou perturbações concomitantes. O tipo e a gravidade dos tiques, o sofrimento subjectivo e psicossocial, as limitações do nível funcional e a falta de auto-controlo e de mecanismos suficientes de resposta influenciam a escolha da terapia. Dependendo da gravidade e das comorbilidades, o tratamento é ou uma terapia comportamental, medicação ou uma combinação destas opções de tratamento. Nenhuma das terapias disponíveis pode curar uma doença de tic ou influenciar as suas causas e curso espontâneo.

Terapia comportamental

O elemento central da terapia comportamental para as perturbações do tique é o treino de inversão de hábito (HRT) [5]. Assume que os hábitos comportamentais se tornam problemas quando estão parcialmente inconscientes, socialmente tolerados e mantidos através da repetição constante. Na HRT, o paciente aprende a interrompê-los e a substituir os tiques por comportamentos conscientemente executados, o que melhora o auto-controlo. Através de treino de percepção para o pré-ensaio sensorial-motor, os pacientes aprendem a atenuar ou prevenir o tique com contra-regulação (Fig.3). Ao contrário dos pressupostos anteriores, a supressão prolongada dos tiques não leva a um aumento do “ricochete”, especialmente se o doente for apoiado na supressão dos tiques através de técnicas de reforço contínuo e de acompanhamento de relaxamento [6].

Em resposta ao tratamento de perturbações obsessivo-compulsivas, a exposição com prevenção de resposta (ER) também tem sido recentemente utilizada para as perturbações de carraças [7]. O pré-sentimento tem um lugar especial nisto. As ER entendem os tiques como reacções habituadas aos sentimentos avassaladores prévios. O objectivo é suprimir todos os tiques actualmente presentes simultaneamente e durante o máximo de tempo possível. A concentração em lidar com a perturbadora sensação pré-existente torna mais fácil abster-se de tiques. Elementos da terapia de Aceitação e Compromisso (ACT) e da terapia respiratória também podem ajudar a apoiar a terapia comportamental. Contudo, o tratamento de terapia comportamental requer uma formação regular na vida quotidiana e um elevado nível de auto-motivação.

A boa evidência de terapia comportamental (HRT e ER) para as perturbações do tique é agora apoiada por ensaios controlados aleatórios [7,8]. As directrizes clínicas europeias [4] recomendam a terapia comportamental para TS e outras perturbações do tique como o método de primeira escolha. Ainda faltam estudos que comparem a eficácia da terapia comportamental e da medicação para as perturbações do tique. Devido aos melhores efeitos a longo prazo e menos efeitos secundários, recomenda-se no entanto iniciar o tratamento com psicoeducação e terapia comportamental (HRT e ERP).

Apesar das provas disponíveis de terapia comportamental para as perturbações do tique, estes métodos são ainda muito raramente utilizados por psiquiatras e psicólogos na Europa e nos EUA. Muitos clínicos mal conhecem a HRT ou não se sentem suficientemente competentes para a utilizar. A e-saúde pode ser uma forma possível de enfrentar este desafio. Vários grupos de investigação estão a investigar a eficácia das aplicações de vídeo e de terapia comportamental baseada na Internet [9]. Aplicações específicas para telefones inteligentes também podem contribuir para a divulgação e apoio da terapia para os jovens afectados.

Tratamento medicamentoso

Se existe uma sintomatologia ticomatológica maciça e variada com comorbidades, a adesão da criança ou adolescente à terapia comportamental diminui normalmente. A farmacoterapia é indicada para doenças graves e crónicas de tiques que prejudiquem significativamente a qualidade de vida de crianças e adolescentes (por exemplo, através do isolamento social e da estigmatização, bem como de perdas no desempenho escolar). Os neurolépticos atípicos de baixa dose são os medicamentos de primeira escolha na Europa e são administrados “off-label”, embora poucos estudos controlados sobre esta indicação estejam disponíveis [10]. O haloperidol é aprovado, mas já quase não é utilizado devido a efeitos secundários. ^{O Tiapridal®}, um antagonista selectivo dos receptores de dopamina D2, há muito que é o medicamento de eleição para crianças na Suíça e na Alemanha. A experiência clínica em relação ao efeito e tolerabilidade é muito boa. Um aumento da prolactina do soro e muito raramente o desenvolvimento da galactorreia deve ser notado. O Aripiprazole, um promissor novo neuroléptico e agonista receptor parcial de dopamina D2, demonstrou ser eficaz numa dose baixa (2,5-5 mg/d, máx. 7,5 mg/d) mostrou uma boa eficácia e apenas efeitos secundários menores [11]. É administrado “off-label”.

Risperidone já não é utilizada como primeira escolha nos países de língua alemã, apesar de um bom perfil de efeito-lateral de eficácia nas crianças. Deve ser utilizado sob uma dose eficaz antipsicótica, caso contrário ocorrem efeitos secundários extrapiramidais e metabólicos (<3-4 mg/d).

Nos EUA, a clonidina e a guanfacina, agonistas alfa-2-adrenérgicos, são também utilizadas no tratamento de doenças de carraças com boa eficácia.

No caso de distúrbios de carraças, a medicação deve ser planeada durante um período de tempo mais longo; as doses e a descontinuação devem ser feitas em pequenas etapas. Nem as melhorias nem as deteriorações devem desencadear uma tentativa de descontinuação demasiado rápida, uma vez que os sintomas, como já descrito, flutuam espontaneamente mesmo sem tratamento.

Conclusão    

As melhores intervenções psicoterapêuticas e/ou medicamentosas possíveis podem frequentemente alcançar uma redução significativa dos sintomas, mesmo que a remissão completa nem sempre seja alcançada. O factor decisivo para o tratamento é o nível de sofrimento dos doentes afectados e das suas famílias. O objectivo de um bom aconselhamento e tratamento deve, em qualquer caso, ser o de lutar por uma qualidade de vida suficiente.

Mensagens Take-Home

• As doenças dos carrapatos são uma das doenças crónicas comuns da infância. O curso é favorável na maioria dos casos. Na adolescência, os tiques desaparecem espontaneamente em 90% dos doentes.
• Comorbidades como a TDAH e compulsões são comuns na síndrome de Tourette. Muitas vezes afectam mais a qualidade de vida do que os tiques e devem também ser tratados como uma prioridade.
• A psicoeducação sobre o distúrbio leva a um alívio significativo para a maioria das famílias e pacientes. O tratamento é indicado para tiques mais graves ou deficiência psicossocial perceptível.
• A terapia comportamental é geralmente recomendada como o tratamento de primeira linha. Tem boas provas e menos efeitos secundários do que a medicação.
• No caso de sintomas pronunciados de tic, é indicado o tratamento com neurolépticos atípicos como o Tiapridal® ou Aripiprazole (“off-label”).

Literatura:

1. Tagwerker-Gloor F: Perturbações dos bilhetes na infância e adolescência. PSYCHup2date 2015; 9: 161-176.
2. Leckman JF, Bloch MH, Scahill L: Fenomenologia dos tiques e história natural das doenças dos tiques. Avanços em Neurologia 2006; 99: 1-16.
3. Cath DC, et al: Directrizes clínicas europeias para a síndrome de Tourette e outras perturbações do tique. Parte I: Avaliação. Psiquiatria Europeia da Criança e do Adolescente 2011; 20: 155-171.
4. Verdellen CWJ, van de Griendt JMTM, Hartmann A: Directrizes clínicas europeias para a síndrome de Tourette e outras perturbações do tique. Parte III: intervenções comportamentais e psicossociais. Psiquiatria Europeia da Criança e do Adolescente 2011; 20: 197-207.
5. Azrin NH, Nunn RG: Inversão de hábitos: Um método de eliminação de hábitos nervosos e tiques. Behaviour Research and Therapy 1973; 11: 619-628.
6. Himle MB, Woods DW: Uma avaliação experimental da supressão do tic e do efeito de ricochete. Behaviour Research and Therapy 2005; 43: 1443-1451.
7. van de Griendt JMTM, et al: Tratamento comportamental dos tiques: Inversão do hábito e exposição com prevenção de resposta. Neuroscience & Biobehavioral Reviews 2013; 37(6): 1172-1177.
8. Piacentini J, et al: Behavior Therapy for Children With Tourette Disorder: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2010; 303(19): 1929-1937.
9. Dutta N, Cavanna A: A eficácia da terapia de inversão de hábitos no tratamento da síndrome de Tourette e outras doenças crónicas de carraças: uma revisão sistémica. Neurologia Funcional 2013; 28: 7-12.
10. Roessner V, Rothenberger A: Tratamento farmacológico dos tiques In: Martino D, Leckman JF, editores. Síndrome de Tourette. Nova Iorque: Oxford Press 2013; 524-552.
11. Ghanizadeh A, Haghighi A: Aripiprazole versus risperidone para o tratamento de crianças e adolescentes com distúrbio do tique: um ensaio clínico aleatório duplamente cego. Child Psychiatry Hum Dev 2014; 45: 596-603.

PRÁTICA DO GP 2017; 12(8): 25-28