A terapia conservadora é normalmente suficiente

Para além de uma dieta rica em fibras e de influenciar o comportamento defecatório, estão disponíveis várias opções de tratamento medicamentoso. Internamente, as preparações combinadas de diosmin e hesperidina contendo flavonóides demonstraram ser eficazes. As hemorróidas perianais ou rectais são utilizadas para o alívio sintomático dos sintomas. Outros métodos não cirúrgicos são a escleroterapia e a ligadura com elástico.

As doenças hemorroidais estão entre as cinco doenças proctológicas mais comuns em países altamente industrializados [1]. O plexo hemorroidal superior ou corpus cavernosum recti é uma almofada vascular esponjosa que desempenha um papel importante como parte do órgão de continência em relação à selagem fina do ânus. Se as almofadas arteriovenosas vasculares aumentadas causam desconforto, a isto chama-se doença hemorroidária. Estima-se que até 70% de todos os adultos são afectados por hemorróidas sintomáticas em algum momento das suas vidas [2]. Os sintomas mais comuns incluem sangramento peranal, inchaço ou prolapso perianal, e comichão, escorrimento ou queimadura. Os exames proctológicos básicos são úteis para o diagnóstico. Na maioria dos casos, a terapia conservadora é suficiente para hemorróidas de grau inferior, mas a intervenção cirúrgica pode ser necessária para hemorróidas de grau superior. A nova directriz S3 publicada no ano passado sob os auspícios da Sociedade Alemã de Coloproctologia, em cooperação com outras sociedades profissionais da Alemanha, Suíça e Áustria, contém recomendações baseadas em provas sobre aspectos centrais da gestão da doença hemorroidária [2].

A hemorragia peranal deve ser esclarecida

Dependendo do aumento do tamanho e da extensão do prolapso no canal anal ou em frente do ânus, uma classificação em 4 São feitos graus, em que as transições de fases são fluidas (Resumo 1). O principal sintoma da doença hemorroidária é a hemorragia peranal, que requer esclarecimento porque a cor do sangue e a intensidade da hemorragia não permitem tirar quaisquer conclusões claras. A dor não é um sintoma típico de hemorróidas aumentadas, mas é causada por fissuras ou tromboses de acompanhamento, por exemplo. A avaliação mais fiável é garantida por um exame proctológico básico com história, inspecção, palpação e proctoscopia [4]. A avaliação da fase hemorroidária durante a colonoscopia não é recomendada. A fase é decisiva para a escolha da terapia; a intervenção cirúrgica raramente é necessária. Em hemorróidas de baixo grau (grau 1 ou 2), a remissão espontânea completa ou parcial não é incomum [5]. No entanto, se não for tratada, a doença hemorroidária leva frequentemente a uma progressão dos sintomas, especialmente nas fases mais elevadas. Os objectivos da terapia incluem reduzir a recorrência e os sintomas residuais, evitar complicações, reduzir a dor, melhorar a qualidade de vida e a satisfação do paciente [6].

Diosmin/hesperidina eficaz para sintomas de hemorróidas agudas

A nutrição, o comportamento defecatório e a regulação das fezes parecem desempenhar um papel na terapia básica. Recomenda-se que os doentes sejam sensibilizados para os benefícios de uma dieta rica em fibras ou uma regulação apropriada das fezes (Plantago ovata, psyllium) [2]. Para além de uma mudança na dieta, uma correcção do comportamento defecatório com o evitar de pressões e sessões mais longas provou ser benéfica.

Entre as medidas medicinais , os flavonóides estão entre as substâncias orais mais comummente utilizadas. De acordo com a directriz, a diosmin/hesperidina pode ser utilizada para queixas hemorroidais agudas e pós-operatórias. Daflon® 500 mg é uma mistura flavonóide de diosmin e hesperidina, que se diz ter um efeito triplo no sistema de retorno venoso. Em primeiro lugar, é induzido um aumento da tonicidade nas veias e vênulas, o que contraria o congestionamento. Em segundo lugar, ao nível do sistema linfático, a drenagem linfática é estimulada através da melhoria da actividade linfogénica. Em terceiro lugar, ao nível da microcirculação, a resistência capilar é aumentada e a permeabilidade dos capilares é normalizada. Numa revisão Cochrane publicada em 2012, uma análise de 24 ensaios controlados aleatoriamente mostrou efeitos positivos sobre a doença hemorroidária de baixo grau e desconforto pós-operatório [7]. Para misturas flavonóides hidroxiladas, a directriz menciona rutosides e ß-hidroxietilrutosides, que estão disponíveis como uma preparação combinada (oxerutina: Venoruton® 500 mg) ou como uma única substância.

No caso da“hemorroidalia” a ser aplicada por via perianal ou rectal é outro grupo de substâncias que contém uma grande variedade de ingredientes activos e é utilizado principalmente para o tratamento sintomático de possíveis queixas concomitantes (por exemplo, alterações inflamatórias ou edematosas) na doença hemorroidária [8]. Estão disponíveis pomadas, cremes, supositórios e tampões anais (supositórios com uma pastilha), que são aplicados por via perianal ou rectal, dependendo da forma de administração; os ingredientes activos correspondentes são anestésicos locais (por exemplo, lidocaína) ou anti-inflamatórios (por exemplo, corticosteróides) [9]. A pomada a aplicar local ou rectalmente (Procto-Glyvenol®) é composta por um flavonóide (tribenoside) e um anestésico local (lidocaína) e é considerada útil na doença hemorroidária de baixo grau numa revisão bibliográfica da Lorenc [10].

Escleroterapia e ligadura com elástico como medidas adicionais

O princípio de acção de todas as terapias intervencionistas é a escleroterapia ou ligadura do recipiente de alimentação o mais próximo possível da descoberta e/ou remoção do tecido em excesso, evitando ao mesmo tempo a cicatrização extensa da ferida [1]. Os efeitos terapêuticos da escleroterapia baseiam-se na indução da fibrose, que leva à fixação e estabilização dos convolutos hemorroidários acima da linea dentata. Os efeitos secundários mais comuns são complicações urológicas, como prostatite, hematúria e retenção urinária [11]. Na escleroterapia suprahaemorroidária (injecção ou escleroterapia), uma solução de fenol juntamente com uma substância transportadora feita de óleo de amêndoa ou amendoim é injectada paravasalmente através de um proctoscópio como agente esclerosante na área das artérias que fornecem as almofadas hemorroidárias. Na escleroterapia intra-hemorroidária, o agente esclerosante é também injectado submucosamente nas almofadas hemorroidárias através de um proctoscópio com uma seringa. Actualmente, as soluções de polidocanol são mais comummente utilizadas (por exemplo, Aethoxysklerol® 3%) ou soluções mais concentradas de polidocanol alcoólico [12] (visão geral 2). Como o tecido acima da linha dentada não tem nenhuma extremidade nervosa livre, as injecções são basicamente indolores.

A ligadura por banda de borracha pode alcançar resultados a curto prazo semelhantes aos obtidos com a cirurgia, especialmente para hemorróidas do 2º-3º grau.  [2] (visão geral 3). Neste procedimento, o tecido aspirado é atado com um pequeno anel de borracha utilizando um dispositivo de ligadura especial (hoje em dia também são possíveis as ligaduras endoscópicas). Alguns dias mais tarde, o tecido morto cai e as cicatrizes e cicatrizes da ferida restantes encolhem. O procedimento resulta numa redução do excesso de tecido hemorroidário e leva simultaneamente a uma redução do anodermato deslocado. As complicações mais importantes são a dor e a hemorragia. A infiltração local com anestésicos locais pode ser utilizada para prevenir dores pós-intervencionais após a ligação do elástico. A ligadura por bandas de borracha é considerada o tratamento de escolha para hemorróidas de 2º grau, e esta técnica também pode ser utilizada para hemorróidas de 1º e 3º grau.

“Teoria do revestimento anal deslizante

Ainda que as doenças hemorroidais sejam comuns, a etiopatogenia ainda não foi suficientemente comprovada cientificamente. Os dados sobre várias causas possíveis e alterações patogénicas são controversos [2]. Os seguintes factores são discutidos como factores etiopatogenéticos:  fístulas arteriovenosas ou hipervascularização; alterações no esfíncter anal ou pressão intra-anal; alterações celulares; alterações degenerativas, inflamatórias e/ou metabólicas nas fibras de colagénio e fibras elásticas; gravidez; factores genéticos. Em estudos individuais, foram examinados os factores dieta, IMC ou consumo de álcool. Actualmente, a teoria amplamente aceite para o desenvolvimento da doença hemorroidária é a suposição de uma deslocação distal progressiva do plexo hemorroidário (teoria do “revestimento anal deslizante” segundo Thomson) [3], que substituiu a suposição anterior de que as hemorróidas têm a mesma patogénese que as veias varicosas. De acordo com a teoria do “revestimento anal deslizante”, as hemorróidas são o resultado de uma quebra dos componentes musculares e elásticos que leva a uma mudança patológica e ao aumento do recti do corpus cavernosum na direcção do canal anal em direcção à distal [3].

Literatura:

1. Antje Lechleiter A, Studer P, Brügger L: Por se não precisar de tratamento! Hemorróidas – qual é a nossa posição hoje? Fórum Médico Suíço. 2019;19(4748):766.
2. Joos AK, et al: S3-Leitlinie – Hämorrhoidalleiden. AWMF 2019, www.awmf.org
3. Thomson WH: A natureza das hemorróidas. Br J Surg 1975; 62(7): 542-552.
4. Oberhofer E: Primeira directriz S3 sobre a doença hemorroidária. Na maioria dos casos, a terapia conservadora é suficiente! hautnah dermatologie volume 35, páginas 58-59(2019)
5. Jensen SL, et al: A história natural das hemorróidas sintomáticas. Int J Colorectal Dis 1989; 4(1): 41-44.
6. Jongen J, Kahlke V: Indicadores de qualidade no tratamento de hemorróidas. O Cirurgião de 2019; 90; 264-269.
7. Perera N, et al: Flebotónica para hemorróidas. Cochrane Database Syst Rev 2012; 8: CD004322.
8. Wienert V: Farmacoterapia proctológica. coloproctologia 2002; 24: 318
9. Wienert V: Externa-Grundstoffe proktologischer Zubereitungen. Colo-Proctologia 2003; 25(1): 39-41.
10. Lorenc Z, Gokce O: Tribenoside e lidocaína no tratamento local de hemorróidas: uma visão geral das provas clínicas. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2016; 20(12): 2742-2751.
11. Al-Ghnaniem R, Leather AJ, Rennie JA: Pesquisa de métodos de tratamento de hemorróidas e complicações da escleroterapia por injecção. Ann R Coll Surg Engl 2001; 83(5): 325-328.
12. ABDA (ed.): Neues Rezept Formularium 5.8.: Ethanolhaltige 600-Polidocanol-Sklerosierungslösung 10%. Eschborn: GoviVerlag 2012.

PRÁTICA DO GP 2020; 15(10): 24-25