Además de una dieta rica en fibra y de influir en el comportamiento defecatorio, existen varias opciones de tratamiento farmacológico. A nivel interno, los preparados combinados de diosmina y hesperidina que contienen flavonoides han demostrado su eficacia. Las hemorroidalias perianales o rectales se utilizan para el alivio sintomático de los síntomas. Otros métodos no quirúrgicos son la escleroterapia y la ligadura con banda elástica.
Las enfermedades hemorroidales se encuentran entre las cinco enfermedades proctológicas más comunes en los países altamente industrializados [1]. El plexo hemorroidal superior o cuerpo cavernoso recto es un cojín vascular esponjoso que desempeña un papel importante como parte del órgano de la continencia en relación con el sellado fino del ano. Si los cojines vasculares arteriovenosos agrandados causan molestias, se habla de enfermedad hemorroidal. Se calcula que hasta el 70% de todos los adultos se ven afectados por hemorroides sintomáticas en algún momento de su vida [2]. Los síntomas más comunes incluyen hemorragia peranal, hinchazón o prolapso perianal y picor, supuración o ardor. Los exámenes proctológicos básicos son útiles para el diagnóstico. En la mayoría de los casos, la terapia conservadora es suficiente para las hemorroides de bajo grado, pero la intervención quirúrgica puede ser necesaria para las hemorroides de mayor grado. La nueva directriz S3 publicada el año pasado bajo los auspicios de la Sociedad Alemana de Coloproctología en colaboración con otras sociedades profesionales de Alemania, Suiza y Austria contiene recomendaciones basadas en pruebas sobre aspectos centrales del tratamiento de la enfermedad hemorroidal [2].
La hemorragia peranal debe aclararse
En función del aumento de tamaño y de la extensión del prolapso en el canal anal o delante del ano, se establece una clasificación en 4 Se realizan grados, por lo que las transiciones escénicas son fluidas (Visión general 1). El principal síntoma de la enfermedad hemorroidal es la hemorragia peranal, que requiere una aclaración porque el color de la sangre y la intensidad de la hemorragia no permiten sacar conclusiones claras. El dolor no es un síntoma típico de las hemorroides agrandadas, sino que está causado por fisuras o trombosis acompañantes, por ejemplo. La evaluación más fiable está garantizada por un examen proctológico básico con anamnesis, inspección, palpación y proctoscopia [4]. No se recomienda la evaluación del estadio hemorroidal durante la colonoscopia. El estadio es decisivo para la elección de la terapia; rara vez es necesaria la intervención quirúrgica. En las hemorroides de bajo grado (grado 1 ó 2), la remisión espontánea completa o parcial no es infrecuente [5]. Sin embargo, si no se trata, la enfermedad hemorroidal suele provocar una progresión de los síntomas, sobre todo en las fases más avanzadas. Los objetivos de la terapia incluyen reducir la recurrencia o los síntomas residuales, evitar complicaciones, reducir el dolor, mejorar la calidad de vida y la satisfacción del paciente [6].
Diosmina/hesperidina eficaces para los síntomas hemorroidales agudos
La nutrición, el comportamiento defecatorio y la regulación de las heces parecen desempeñar un papel en la terapia básica. Se recomienda concienciar a los pacientes de los beneficios de una dieta rica en fibra o de una regulación adecuada de las heces (Plantago ovata, psyllium) [2]. Además de un cambio en la dieta, ha demostrado ser beneficiosa una corrección del comportamiento defecatorio con la evitación del prensado y sesiones más largas.
Entre las medidas medicinales , los flavonoides se encuentran entre las sustancias orales más utilizadas. Según la directriz, la diosmina/hesperidina puede utilizarse para las afecciones hemorroidales agudas y en el postoperatorio. Daflon® 500 mg es una mezcla flavonoide de diosmina y hesperidina, a la que se atribuye un triple efecto sobre el sistema de retorno venoso. En primer lugar, se induce un aumento de la tonicidad en las venas y vénulas, lo que contrarresta la congestión. En segundo lugar, a nivel del sistema linfático, se estimula el drenaje linfático mejorando la actividad linfogénica. En tercer lugar, a nivel de la microcirculación, aumenta la resistencia capilar y se normaliza la permeabilidad de los capilares. En una revisión Cochrane publicada en 2012, un análisis de 24 ensayos controlados aleatorizados de mostró efectos positivos sobre la enfermedad hemorroidal de bajo grado y las molestias postoperatorias [7]. En cuanto a las mezclas de flavonoides hidroxilados, la directriz menciona los rutósidos y los ß-hidroxietilrutósidos, que están disponibles como preparado combinado (oxerutina: Venoruton® 500 mg) o como sustancia única.
En el caso de la“hemorroidalia” de aplicación perianal o rectal es otro grupo de sustancias que contiene una amplia variedad de principios activos y se utiliza principalmente para el tratamiento sintomático de posibles molestias concomitantes (por ejemplo, cambios inflamatorios o edematosos) en la enfermedad hemorroidal [8]. Existen pomadas, cremas, supositorios y tampones anales (supositorios con un inserto en forma de artesa) que se aplican por vía perianal o rectal, según la forma de administración; los principios activos correspondientes son anestésicos locales (por ejemplo, lidocaína) o antiinflamatorios (por ejemplo, corticosteroides) [9]. La pomada de aplicación local o rectal (Procto-Glyvenol®) está compuesta por un flavonoide (tribenósido) y un anestésico local (lidocaína) y se considera útil en la enfermedad hemorroidal de bajo grado en una revisión bibliográfica de Lorenc [10].
Escleroterapia y ligadura con banda elástica como medidas adicionales
El principio de acción de todas las terapias intervencionistas es la escleroterapia o la ligadura del vaso de alimentación lo más cerca posible del hallazgo y/o la extirpación del tejido sobrante evitando al mismo tiempo una cicatrización extensa de la herida [1]. Los efectos terapéuticos de la escleroterapia se basan en la inducción de fibrosis, que conduce a la fijación y estabilización de los convolutos hemorroidales por encima de la línea dentata. Los efectos secundarios más frecuentes son complicaciones urológicas como prostatitis, hematuria y retención urinaria [11]. En la escleroterapia suprahemorroidal (inyección o escleroterapia), se inyecta una solución de fenol junto con una sustancia portadora de aceite de almendras o cacahuete por vía paravasal a través de un proctoscopio como agente esclerosante en la zona de las arterias que irrigan los cojines hemorroidales. En la escleroterapia intrahemorroidal, el agente esclerosante también se inyecta por vía submucosa directamente en los cojines hemorroidales a través de un proctoscopio utilizando una jeringa. En la actualidad, lo más habitual es utilizar soluciones de polidocanol (por ejemplo, Aethoxysklerol® al 3%) o soluciones alcohólicas de polidocanol más concentradas [12] (visión general 2). Dado que el tejido situado por encima de la línea dentada no tiene terminaciones nerviosas libres, las inyecciones son básicamente indoloras.
La ligadura con banda el ástica puede lograr resultados a corto plazo similares a los conseguidos con la cirugía, especialmente en el caso de las hemorroides de 2º-3º grado. [2] (resumen 3). En este procedimiento, el tejido aspirado se liga con un pequeño anillo de goma mediante un dispositivo de ligadura especial (hoy en día también es posible realizar ligaduras endoscópicas). Unos días después, el tejido muerto se desprende y la herida restante cicatriza y se encoge. El procedimiento da lugar a una reducción del exceso de tejido hemorroidal y, simultáneamente, a una reducción del anodermo dislocado. Las complicaciones más importantes son el dolor y la hemorragia. La infiltración local con anestésicos locales puede utilizarse para prevenir el dolor postintervención tras la ligadura con banda elástica. La ligadura con banda elástica se considera el tratamiento de elección para las hemorroides de 2º grado, y esta técnica también puede utilizarse para las hemorroides de 1º y 3º grado.
“Teoría del forro anal deslizante
Aunque los trastornos hemorroidales son frecuentes, la etiopatogenia aún no ha sido suficientemente demostrada científicamente. Los datos sobre las diversas causas posibles y los cambios patogenéticos son controvertidos [2]. Se habla de los siguientes factores etiopatogénicos: fístulas arteriovenosas o hipervascularización; cambios en el esfínter anal o presiones intraanales; cambios celulares; cambios degenerativos, inflamatorios y/o metabólicos en las fibras de colágeno y las fibras elásticas; embarazo; factores genéticos. En estudios individuales, se examinaron los factores dieta, IMC o consumo de alcohol. Hoy en día, la teoría ampliamente aceptada para el desarrollo de la enfermedad hemorroidal es la suposición de un desplazamiento distal progresivo del plexo hemorroidal (teoría del “revestimiento anal deslizante” según Thomson) [3], que ha sustituido a la suposición anterior de que las hemorroides tienen la misma patogenia que las varices. Según la teoría del “revestimiento anal deslizante”, las hemorroides son el resultado de una ruptura de los componentes musculares y elásticos que provoca un desplazamiento patológico y un agrandamiento del cuerpo cavernoso recto en dirección del canal anal hacia distal [3].
Literatura:
- Antje Lechleiter A, Studer P, Brügger L: ¡Per se no necesita tratamiento! Hemorroides: ¿en qué punto nos encontramos hoy? Foro Swiss Med. 2019;19(4748):766.
- Joos AK, et al: S3-Leitlinie – Hämorrhoidalleiden. AWMF 2019, www.awmf.org
- Thomson WH: La naturaleza de las hemorroides. Br J Surg 1975; 62(7): 542-552.
- Oberhofer E: Primera directriz S3 sobre la enfermedad hemorroidal. En la mayoría de los casos, ¡la terapia conservadora es suficiente! hautnah dermatologie volumen 35, páginas 58-59(2019)
- Jensen SL, et al: La historia natural de las hemorroides sintomáticas. Int J Colorectal Dis 1989; 4(1): 41-44.
- Jongen J, Kahlke V: Indicadores de calidad en el tratamiento de las hemorroides. El Cirujano 2019; 90; 264-269.
- Perera N, et al: Flebotónicos para las hemorroides. Cochrane Database Syst Rev 2012; 8: CD004322.
- Wienert V: Farmacoterapia proctológica. coloproctología 2002; 24: 318
- Wienert V: Externa-Grundstoffe proktologischer Zubereitungen. Colo-Proctología 2003; 25(1): 39-41.
- Lorenc Z, Gokce O: Tribenosida y lidocaína en el tratamiento local de las hemorroides: una visión general de las pruebas clínicas. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2016; 20(12): 2742-2751.
- Al-Ghnaniem R, Leather AJ, Rennie JA: Encuesta sobre métodos de tratamiento de las hemorroides y complicaciones de la escleroterapia inyectable. Ann R Coll Surg Engl 2001; 83(5): 325-328.
- ABDA (ed.): Neues Rezept Formularium 5.8.: Ethanolhaltige 600-Polidocanol-Sklerosierungslösung 10%. Eschborn: GoviVerlag 2012.
PRÁCTICA GP 2020; 15(10): 24-25