A terapia sintomática é rápida e eficaz

O tratamento de doenças alérgicas, independentemente da fonte ou causa de desencadeamento. do agente, baseia-se em três princípios: evitar, tratamento sintomático e tratamentos específicos dos alergénios, tais como imunoterapia específica. Na maioria das vezes, a terapia sintomática/medicinal é utilizada devido à realização por vezes difícil da profilaxia da exposição e na ignorância do tratamento específico dos alergénios. Actualmente, temos vários grupos eficazes de substâncias que, utilizadas individualmente ou em combinação, conduzem frequentemente a um bom resultado terapêutico.

Para desencadear sintomas alérgicos, mediados por IgE, é necessária uma sensibilização à substância desencadeante, ou seja, deve ter havido contacto com o alergénio causal pelo menos uma vez antes da reacção. Em geral, as opções de tratamento de doenças alérgicas – independentemente do alergénio – baseiam-se em três princípios:

1. Evitar o alergénio (sempre que possível)
2. Tratamento medicamentoso (para sintomas)
3. terapia específica.

Evitar um gatilho nem sempre é uma tarefa fácil. Por exemplo, é mais fácil prescrever uma alternativa a um antibiótico de penicilina para um tratamento de infecção do que evitar uma picada de vespa.

No caso de exposição perene a alergénios – principalmente alergia de interior – evitar uma fonte é muitas vezes particularmente difícil. A exposição a alergénios de ácaros domésticos não é geralmente percebida de forma aguda, uma vez que a inflamação latente só se manifesta no início em determinadas circunstâncias, por exemplo, durante actividades desportivas com falta de ar. Se uma alergia aos ácaros tiver sido diagnosticada, a concentração de alergénios dos ácaros pode ser reduzida através de medidas sanitárias consistentes, de modo a que as condições de vida dos ácaros sejam mais difíceis (Tab. 1).

Embora muitas vezes desacreditados, os invólucros à prova de ácaros são medidas sensatas porque os invólucros testados podem reduzir significativamente o conteúdo de alergénios [1]. No entanto, os custos não são actualmente cobertos pelas companhias de seguros de saúde. 

O procedimento para uma alergia a animais de estimação diagnosticada é mais problemático porque tanto os gatos como os cães são considerados “membros da família”. Nestas situações, é urgente que os animais pelo menos já não tenham acesso ao quarto de dormir. Basicamente, aplicam-se as mesmas medidas correctivas que se aplicam a um ácaro doméstico ou a uma alergia ao bolor, ou seja, a limpeza regular das salas de estar, tapetes e áreas de depósito de pó. Em princípio, não é aconselhável para quem sofre de alergias manter animais de estimação.
Os sintomas mucosos e respiratórios podem frequentemente atenuar com a exposição regular a alergénios crónicos. Embora a respiração nasal esteja geralmente persistentemente obstruída ou os olhos estejam sempre ligeiramente vermelhos, o doente considera as queixas menos perturbadoras do que a pessoa alérgica ao pólen que reage de hora a hora com espirros, rinite aquosa ou conjuntivite [2].

Enquanto os sintomas de alergia ao pólen são desencadeados por substâncias mensageiras libertadas pelos mastócitos, tais como histamina ou leucotrienos, os alérgicos aos ácaros têm uma inflamação crónica da mucosa mantida por linfócitos e eosinófilos. Isto explica porque é que os anti-histamínicos nem sempre são suficientemente eficazes apesar das alergias óbvias, mas apenas os anti-inflamatórios como os corticosteróides tópicos (KS) conduzem ao objectivo. Por vezes o processo inflamatório progride, como no caso de algumas alergias profissionais (por exemplo, isocianatos, platina), de modo que mesmo uma mudança de localização ou ocupação nem sempre leva a uma redução dos sintomas.

Os contactos sazonais de alergénios dificilmente podem ser evitados e são geralmente tratados sintomaticamente ou depois especificamente por meio de imunoterapia. Uma alergia ao pólen pode ocorrer mesmo quando a planta desencadeadora está a florescer a quilómetros de distância. No entanto, certas medidas preventivas podem ser tomadas para as alergias desencadeadas aerogenicamente. Por exemplo, pode informar-se sobre as fases de floração da planta relevante para a alergia utilizando aplicações de pólen ou na Internet e de preferência manter as janelas fechadas neste momento e limitar ao mínimo as estadias ao ar livre.

Tratamento de alergias respiratórias por fármacos

A terapia sintomática é a mais comummente utilizada, uma vez que é geralmente rápida e eficaz. Várias preparações podem ser compradas como produtos “de venda livre” (OTC) directamente na farmácia. Mas muitas vezes o tratamento tem de ser optimizado, e é por isso que uma visita ao médico é inevitável. O principal problema com o sucesso da terapia medicamentosa é a falta de conhecimento sobre como e quando as drogas têm de ser usadas para se conseguir a libertação dos sintomas. É importante que se os sintomas ocorrerem, a terapia seja levada a cabo de forma consistente ao longo de duas a três semanas, independentemente das condições climáticas. Há várias opções de tratamento disponíveis no mercado para rinite alérgica ou conjuntivite. Duas classes de substâncias, nomeadamente anti-histamínicos e KS tópicos, são consideradas terapia baseada em provas tanto para doenças alérgicas sazonais como para doenças alérgicas durante todo o ano, tanto em crianças como em adultos [3].

Anti-histamínicos: Uma vez que a histamina é considerada a substância mediadora mais importante para os sintomas alérgicos agudos, o uso de anti-histamínicos é compreensível para a maioria dos utilizadores. Em casos de ligeiro sofrimento, o uso de anti-histamínicos tópicos pode ser suficiente para o tratamento de conjuntivite alérgica ou rinite (tab. 2) . Os utilizadores de lentes devem observar o tempo recomendado de 10 minutos entre a aplicação das gotas e a inserção das lentes ou abster-se de usar lentes de contacto durante a fase sintomática.

Após a administração oral, os anti-histamínicos entram em vigor dentro de 30-60 minutos. Uma vez que os anti-histamínicos de primeira geração são geralmente sedantes e podem ter outros efeitos secundários desagradáveis tais como boca seca, os anti-histamínicos de segunda geração devem ser prescritos para o tratamento dos sintomas alérgicos quotidianos (tab. 3) . A fexofenadina e a bilastina em particular não parecem atravessar a barreira hematoencefálica [4]. Por outro lado, a cetirizina, de que vários genéricos OTC estão disponíveis, conduz praticamente obrigatoriamente ao cansaço quando a dose é duplicada. Por conseguinte, especialmente os condutores de automóveis ou aviões devem ser alertados para estes potenciais efeitos secundários dos anti-histamínicos [5].

Corticosteróides tópicos: reacções alérgicas levam a reacções inflamatórias desencadeadas por células T, eosinófilos e basófilos com a libertação de várias citocinas e mediadores, o que explica a eficácia dos corticosteróides (tabelas 4 e 5) .

São indicados, por exemplo, quando há uma reacção inflamatória crónica com respiração nasal bloqueada. Alguns estudos demonstraram que os corticosteróides tópicos são mais eficazes do que os anti-histamínicos orais, especialmente na presença de rinopatia obstrutiva, razão pela qual são utilizados como terapia de primeira linha para a rinite alérgica intermitente em alguns países [6]. O efeito terapêutico óptimo é alcançado após três a cinco dias. Os corticosteróides tópicos podem ser utilizados durante vários meses.

O efeito secundário mais comum da aplicação nasal é a membrana mucosa seca com maior susceptibilidade à hemorragia nasal, que pode ser reduzida pela utilização adicional de uma pomada nasal lubrificante. Com o uso consistente de corticosteróides nasais tópicos, também se observa frequentemente uma diminuição da conjuntivite alérgica concomitante.

Os corticosteróides tópicos são também a terapia básica para a asma, em combinação com um beta2-agonista, dependendo da gravidade da asma [7]. Os efeitos secundários podem incluir rouquidão ou, raramente, candidíase faríngea, que normalmente pode ser evitada através de um enxaguamento bucal consistente após a aplicação ou utilizando câmaras de priming (recomendação geral para inaladores de dose calibrada). Se ocorrer rouquidão, também pode ser útil mudar para outra preparação. Embora os efeitos secundários dos corticosteróides tópicos sejam baixos em comparação com os corticosteróides sistémicos, ainda não é claro se a utilização a longo prazo com doses inalatórias mais elevadas de corticosteróides comporta um risco acrescido de osteoporose [8].

Antagonistas dos receptores do leucotrieno: Os antagonistas do leucotrieno são medicamentos valiosos para doenças respiratórias alérgicas, embora o seu valor seja frequentemente questionado. Atenuam a resposta inflamatória e têm um efeito na eosinofilia tecidual e sanguínea. Montelukast provou ser particularmente eficaz como terapia adicional para a rinite alérgica e a asma [9, 10]. Assim, em combinação com um anti-histamínico, obtém-se um efeito mais forte para os sintomas nasais do que quando se utilizam as preparações individuais. Na asma, um efeito melhor pode ser alcançado prescrevendo montelukast além do tratamento básico com um corticosteróide inalado do que duplicando a dose do corticosteróide tópico.

Corticosteróides sistémicos: Em caso de sintomas maciços e/ou resposta insuficiente apesar da terapia prolongada (por exemplo, anti-histamínicos combinados com montelukast e/ou corticosteróides tópicos), administração oral a curto prazo de prednisolona (5-10 mg/d durante três a quatro dias e para a asma 0,5 mg/kgKG durante quatro a sete dias), uma redução dos sintomas pode geralmente ser alcançada rapidamente com a continuação da terapia restante. É importante notar que a prednisolona tomada por via oral só é eficaz após algumas horas. Não recomendamos a aplicação intramuscular (por exemplo, ^Kenacort®) devido aos efeitos secundários causados pelo efeito de depósito.

Estabilizadores de mastócitos: Os estabilizadores de mastócitos como Chromone ou Nedocromil são utilizados topicamente como gotas oftálmicas ou sprays nasais. Os cromones não são absorvidos e devem ser aplicados várias vezes ao dia devido à sua curta meia-vida. Dificilmente foram relatados efeitos secundários, razão pela qual estes medicamentos são populares para indicações pediátricas ou gravidez.

β2-mimética: Um mimético de acção curta β2 é sempre indicado para o tratamento de ataques de asma. A terapia com umagonista β2-agonista sozinho como terapia a longo prazo para a asma não é indicada [11].

Anti-IgE (omalizumab): Como a asma alérgica pura, especialmente a asma sazonal, não é geralmente grave, o omalizumab é raramente utilizado. O Omalizumab é também eficaz para a rinite sazonal ou alérgica, mas não é muito útil devido ao seu elevado custo. O tratamento com o anti-IgE poderia ser uma opção de tratamento para pacientes com alergia ocupacional mediada por IgE (por exemplo, agricultor, padeiro), mas faltam os estudos necessários.

Terapias específicas

Medidas preventivas bem como medidas terapêuticas combinadas são frequentemente necessárias para controlar os sintomas alérgicos.
Imunoterapia específica (SIT): SIT é a única forma causal de terapia disponível para as alergias por inalação [12, 13]. A indicação deve ser feita pelo alergologista, a terapia pode normalmente ser realizada pelo médico de família.

Imunoterapia subcutânea (SCIT): SCIT é a forma clássica do SIT. Pode ser feita uma distinção entre SCIT pré-sazonal e SCIT perene. Enquanto o SCIT perene é transferido para uma fase de manutenção de três anos com intervalos de injecção de um mês após a dosagem, o SCIT preseasonal é normalmente realizado uma vez por semana durante quatro a oito semanas antes da época do pólen durante três anos consecutivos. Para a alergia ao pólen, a eficácia após três anos de tratamento é de cerca de 80% com uma redução do uso de medicamentos de 50%. O nível de sofrimento pode ser significativamente reduzido, normalmente os sintomas só se manifestam quando há uma elevada carga de pólen.

Imunoterapia sublingual (SLIT): Os preparados SLIT estão disponíveis em suspensão aquosa na Suíça há alguns anos e são cada vez mais utilizados como alternativa ao SCIT, inclusive desde a introdução dos “comprimidos de erva” (Grazax® e Oralair®). Com base nas últimas metanálises, o SLIT com alergénios seleccionados também pode ser utilizado com sucesso em crianças com rinite alérgica e asma [14]. Para além da sua eficácia, uma vantagem significativa do SLIT é que tem claramente menos efeitos secundários e muito menos severos do que o SCIT. Os doentes devem receber formação no tratamento de reacções alérgicas, apesar da raridade dos efeitos secundários. Além disso, é importante estar atento à adesão dos doentes à medicação.

CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA

• As opções de tratamento de doenças alérgicas baseiam-se em três princípios:

1. Evitar o alergénio
2. Tratamento medicamentoso (para sintomas)
3. terapia específica.

• A terapia sintomática é a terapia mais comummente utilizada. É geralmente rápido e eficaz. Estão disponíveis anti-histamínicos, corticosteróides tópicos, antagonistas dos receptores de leucotrieno, corticosteróides sistémicos, estabilizadores de mastócitos, β2-miméticos, anti-IgE (omalizumab).
• Medidas preventivas e também terapêuticas combinadas, tais como imunoterapias específicas, subcutâneas ou sublinguais, são frequentemente necessárias para controlar os sintomas alérgicos.

Prof. Arthur Helbling, MD

Literatura:

1. Halken S, et al: J Allergy Clin Immunol 2003 Jan; 111(1): 169-176.
2. Herwig LM, et al: Praxis 2004; 93: 267-273.
3. Brozek JL, et al: Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) guidelines 2010 Sep; 126(3): 466-476.
4. Hindmarch I, Shamsi Z, Kimber S: Clin Exp Allergy 2002; 32: 133-139.
5. Jáuregui I, et al: J Investig Allergol Clin Immunol 2013; 23(1): 27-34.
6. Weiner JM, Abramson MJ, Puy RM: BMJ 1998; 317: 1624-1629.
7. http://ginasthma.org
8. Buehring B, et al: J Allergy Clin Immunol 2013; 132(5): 1019-1030.
9. Rodrigo G, Yanez A: Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 96: 779-786. 
10. Preço DB, et al: Thorax 2003; 58: 211-216.
11. Hasford J, Virchow JC: Eur Respir J 2006; 28: 900-902.
12. Bousquet, Lockey Malling: J Allergy Clin Immunol 1998; 102: 55-62.
13. Zuberbier T, et al: Alergia 2010 Dez; 65(12): 1525-1530.
14. Radulovic S, et al: Allergy 2011; 66(6): 740-752.
15. Dürr C, Helbling A: Therapeutische Umschau 2012; 69(4): 253-259.

PRÁTICA DO GP 2014; 9(2): 17-23