Acne e rosácea - tendências actuais num relance

Tal como com outras doenças de pele, a investigação sobre o papel do microbioma e dos factores imunológicos é um foco actual dos esforços de investigação em acne e rosácea. Uma vez que ambas são dermatoses inflamatórias multifactoriais, existem também diferentes abordagens terapêuticas. Para o tratamento da acne, a aplicação tópica de um inibidor dos receptores de androgénio mostrou-se eficaz num estudo recente. E na rosácea papulopustular grave, um estudo foi capaz de demonstrar a superioridade de uma combinação de terapia tópica e sistémica em comparação com a monoterapia.

Na Reunião Anual da EADV em Outubro de 2020, o Prof. Lajos Kemény, MD, do Departamento de Dermatologia da Universidade de Szeged (Hungria), deu uma actualização sobre importantes desenvolvimentos e novas descobertas no campo da acne e da rosácea – ambas doenças multifactoriais nas quais os processos inflamatórios e a composição do microbioma cutâneo desempenham um papel importante no patomecanismo e nas abordagens terapêuticas derivadas [1].

Baixa diversidade de filotipos de C. acnes/P. acnes

O papel do microbioma nas dermatoses inflamatórias é cada vez mais o foco dos especialistas. Enquanto a microbiota patogénica induz o aumento da produção de citocinas seguido de reacções inflamatórias, os microrganismos comensais da pele apoiam o sistema imunitário inato produzindo peptídeos antimicrobianos, entre outras coisas. Em relação à dermatite atópica, verificou-se que o microbioma cutâneo da pele atópica é menos diversificado em comparação com a pele não lesional. No que diz respeito à acne, também se assume hoje em dia que a perda da diversidade comensal do microbioma da pele desempenha um importante papel fisiopatológico. Estudos recentes mostram que a perda de diversidade nos filotipos de C. acnes/P. acnes é um factor desencadeante para a activação do sistema imunitário, o que acaba por resultar em inflamação cutânea [2]. Cutibacterium acnes (C. acnes) é uma subforma do género Propionibacterium acnes (P. acnes ), que também ocorre em pele saudável. Tanto P. acnes como C. acnes podem ser classificadas nos seis filotipos seguintes com base na tipagem de sequência multi-local: IA1, IA2, IB, IC, II, e III [3,4]. A pele afectada pela acne é caracterizada, entre outras coisas, por uma proporção excessivamente elevada do tipo IA1 em comparação com a pele saudável. Como se pode ver num artigo de revisão de Contassot et al. diferentes estirpes de P. acnes induzem respostas imunitárias Th17 patogénicas ou protectoras [5]. De acordo com isto, os fitotipos inflamatórios causam um impulso mediado de Th17 na produção de citocinas – especialmente IFN-γ – seguido de uma activação específica de queratinócitos e sebócitos, enquanto os fitotipos protectores induzem as células Th17 a produzir IL10 [1,5].

Novo inibidor do receptor de androgénio tópico reduz as lesões acneicas

Com base nestes e noutros avanços na compreensão da base fisiopatológica, poderão surgir no futuro novas opções terapêuticas que complementem as opções de tratamento actualmente estabelecidas [6]. Há vários novos candidatos a medicamentos que estão actualmente a ser investigados, diz o Prof. Kemény. Entre as substâncias anti-inflamatórias, estas incluem antiIL17A, e anti-IL1-beta, bem como inibidores de PDE [1]. Outro ponto de partida terapêutico é influenciar a C. acnes colonização, que é alvo de antibióticos mais recentes, como pentobra, sareciclina ou rifampicina, bem como peptídeos antimicrobianos, bacteriófagos ou vacinas contra C. acnes. Outro foco de investigação é na área das substâncias activas que reduzem a produção de sebo, tais como substâncias com efeitos sobre a produção de sebo dependente do andrógeno ou alfa-MSH, moduladores PPAR, inibidores de acetilcolina, inibidores de acetilcolina coenzima A, inibidores de carboxilase, extracto de planta de lupeol ou inibidores de 5-alfa redutase.

Um exemplo de uma nova abordagem terapêutica que está muito avançada no desenvolvimento é uma aplicação tópica de antiandrógenos. A clascoterona é um novo inibidor de receptores de androgénio tópico e está a ser investigado para a acne como um creme a 1% de concentração [7,8]. O metabolito de clascoterona córtexolona, formado por processos de remodelação da pele, intervém na patogénese da acne em vários pontos diferentes e inibe a transdução do sinal estimulado pela diidrotestosterona a jusante dos receptores androgénicos. Em dois ensaios da fase III envolvendo um total de 1440 doentes com acne na faixa etária de 9-50 anos, verificou-se uma redução das lesões não-inflamatórias de 29,8% em comparação com 18,9% no grupo de veículos após 12 semanas de tratamento diário com 1 g de creme de clascoterona a 1%. Nas lesões inflamatórias, uma redução de 46,2% foi mensurável na coorte tratada com clascoterona durante o mesmo período, enquanto que uma redução de 32,7% foi observada na substância portadora. Os parâmetros de resultado utilizados foram uma pontuação IGA de 0 (sem lesões) ou 1 (quase sem lesões), a sintomatologia melhorou pelo menos 2 pontos desde a linha de base, e uma mudança absoluta nas lesões não-inflamatórias e inflamatórias na semana 12. O tratamento com creme de clascoterona 1% não só se revelou eficaz, como o perfil de segurança também foi favorável [7,8].

A produção de cathelicidina e a actividade de protease são aumentadas na rosácea

A rosácea é também uma complexa dermatose inflamatória multifactorial. Como se sabe a partir de estudos com gémeos, os determinantes genéticos e os factores ambientais estão igualmente envolvidos na patogénese [9]. Em termos de desregulação imunitária, verificou-se que os doentes com rosácea têm padrões específicos e concentrações cutâneas de peptídeos de catelicidina, especificamente a catelicidina LL-37, que são peptídeos antimicrobianos segregados pelo sistema imunitário inato. O aumento da produção de cathelicidina e da actividade protease são induzidos pelo receptor de Toll-like 2 (TLR2), entre outros, e contribuem para um estado de inflamação (Fig. 2) [10,11]. Existem também diferentes abordagens terapêuticas para a rosácea. As recomendações de tratamento do painel ROSCO baseiam-se num diagnóstico baseado no fenótipo, assumindo que a terapia individualizada, principalmente baseada em sintomas, é mais promissora. Os principais sintomas incluem ruborização, eritema persistente, telangiectasia, pápulas com/sem pústulas, alterações fítmicas da pele e manifestações oculares [10].

A gestão da rosácea ocular continua a ser um desafio

Estima-se que até 50% das pessoas que sofrem de rosácea desenvolvem envolvimento ocular. Uma vez que os sintomas cutâneos e oculares não se correlacionam necessariamente, este facto é frequentemente negligenciado [12]. Os sintomas típicos da rosácea ocular estão associados à inflamação da pálpebra e incluem uma sensação de corpo estranho, olhos secos, ardentes ou lacrimejantes, e vermelhidão das margens da pálpebra. O possível envolvimento ocular deve ser questionado em cada paciente. A blefarite e a conjuntivite são as manifestações mais comuns da rosácea ocular. Se a película lacrimal for significativamente perturbada, podem ocorrer problemas tais como visão desfocada ou aumento da sensibilidade à luz. O tratamento da rosácea ocular é geralmente difícil, explica o orador [1]. O algoritmo de tratamento do painel ROSCO recomenda a seguinte abordagem [1,13]: a higiene das pálpebras é essencial para todos os níveis de severidade. Para formas moderadas, aconselha-se o uso de ciclosporina, e para formas severas, preparações tópicas contendo cortisona. A terapia sistémica recomendada, independentemente da gravidade, é a doxiciclina 40 mg com libertação modificada (MR); em casos graves, pode ser considerada uma dose mais elevada. A higiene da margem da pálpebra pode reduzir o risco de inflamação, pelo que isto é extremamente importante. Além disso, o olho deve ser sempre mantido húmido, por exemplo, utilizando substitutos de lágrimas contendo lípidos.

Fonte: Reunião Anual da EADV 2020

Literatura:

Kemény L: Actualização sobre acne e rosácea. Prof. Lajos Kemény, MD, Reunião Anual EADV 2020 (Virtual), 30.10.2020.
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Teramoto K, et al.: Classificação de Cutibacterium acnes a nível de filotipo pela proteotipagem MALDI-MS. Proc Jpn Acad Ser B Phys Biol Sci 2019; 95(10): 612-623.
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Contassot E, LE francês: Estirpes de Propionibacterium acnes Regulam diferentemente o Destino das Th17 Respostas na Pele. J Invest Dermatol 2018; 138(2): 251-253.
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