Embora o cancro vaginal seja uma raridade, os casos de cancro vulvar têm aumentado significativamente em todo o mundo nos últimos 20 anos. É o carcinoma feminino cuja incidência está a aumentar mais rapidamente. Se lesões pré-cancerosas forem detectadas, tratadas e monitorizadas a tempo, o prognóstico é bom. Um cancro manifesto, por outro lado, leva frequentemente a operações graves e não raro a recidivas letais. Os cuidados pré e pós tratamento são, portanto, ainda mais importantes – também para pacientes mais velhos e após uma histerectomia.
Tanto o carcinoma vulvar como o vaginal surgem frequentemente em ligação com infecções por HPV (vírus do papiloma humano) (Fig. 1). As diferenças e semelhanças foram explicadas pelo Prof. Dr. med. Andreas Günthert do gyn-zentrum Luzern no FomF Update Refresher Gynaecology, que teve lugar em Zurique de 2 a 4 de Dezembro. A conclusão: Os efeitos de ambas as doenças na qualidade de vida são muitas vezes consideráveis, sobretudo devido à terapia necessária, e muitos casos poderiam ser evitados através de cuidados pré e pós-operatórios adequados. As lesões pré-cancerosas conhecidas por desempenham um papel importante neste contexto.
Carcinoma vaginal – uma raridade
Como uma raridade médica, o diagnóstico de “carcinoma vaginal” é feito menos de 50 vezes por ano na Suíça, com uma incidência de 0,4-1,2/100 000 mulheres. Afecta sobretudo doentes mais idosos, com 15% dos casos a ocorrerem entre os 20 e 49 anos . É geralmente um carcinoma escamoso de células, resultante de lesões pré-cancerosas e frequentemente associado ao HPV. Com uma taxa de sobrevivência global de 54% em 5 anos, o prognóstico é bastante desfavorável, o que, segundo o Prof. Günthert, se deve provavelmente, entre outras coisas, à falta de atenção a este quadro clínico e aos cursos frequentemente subclínicos. Os sintomas frequentemente inespecíficos tais como prurido, manchas e dispareunia também tornam difícil o diagnóstico precoce. Os factores de risco para desenvolver carcinoma vaginal são semelhantes aos do carcinoma cervical, com a promiscuidade e o tabagismo no topo da lista. Deve ser dada especial atenção aos pacientes com estado pós-histerectomia com lesões invasivas ou pré-invasivas, pois é bem possível que as lesões associadas ao HPV possam voltar a ocorrer na vagina. Estes são classificados como recorrência nos primeiros dez anos após a histerectomia e como neoplasia de origem vaginal depois disso.
Classicamente, o carcinoma vaginal desenvolve-se a partir da neoplasia intra-epitelial vaginal (VaIN), em que apenas duas categorias são distinguidas de acordo com a actual classificação da OMS: Lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (LSIL) e lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (HSIL) (Tab. 1). O LSIL, que corresponde ao antigo VaIN 1, já não é considerado uma condição pré-cancerosa, o que deve evitar o tratamento excessivo. A situação dos dados relativos ao líquen esclerosus e líquen plano como potenciais lesões pré-cancerosas é menos clara. Há falta de estudos significativos para avaliar o seu risco de degeneração. A taxa de conversão do HSIL em carcinoma é de cerca de 2-5% – e uma terapia adequada pode impedir a progressão. Isto consiste geralmente no tratamento a laser, embora mais de metade das lesões pré-cancerosas se repitam. Por isso, um bom tratamento posterior é de grande importância. O Imiquimod pode ser utilizado fora do rótulo como uma alternativa à terapia laser. Aqui, a taxa de cura é de cerca de 86% – mas muitas vezes com efeitos secundários consideráveis. A braquiterapia também é utilizada em casos extensos, mas isto requer cuidados a longo prazo da pele vaginal para evitar a colagem. Para além da terapia e cuidados posteriores, a prevenção de lesões pré-cancerosas é também importante para prevenir o desenvolvimento de carcinomas vaginais. Assim, a vacinação contra o HPV traz uma redução de risco estimada em cerca de 60%. Os testes regulares de PAP e HPV, especialmente após histerectomia devido a carcinoma cervical ou lesão pré-invasiva, podem também ajudar a detectar quaisquer lesões pré-cancerosas e recidivas o mais cedo possível.
Se ocorrer carcinoma vaginal, é classificado de acordo com a classificação FIGO (Quadro 2) . É importante notar que, por definição, não deve haver qualquer envolvimento da vulva ou do colo do útero. Isto porque mesmo que a maior parte da carga tumoral esteja na vagina, mas a vulva ou o colo do útero estejam afectados, a malignidade é considerada como carcinoma cervical ou vulvar. A terapia do carcinoma vaginal é difícil devido à sua raridade e à paisagem de estudo escassamente povoada. A maioria das considerações terapêuticas surgem em analogia com as recomendações para o carcinoma cervical e vulvar. Em princípio, é necessária uma gestão interdisciplinar. Enquanto a cirurgia através de colpectomia ou hemicolpectomia e, se necessário, histerectomia é a principal opção para tumores limitados localmente (FIGO I), a cirurgia deve ser pesada contra a radiochemoterapia primária para carcinomas de fase II-IV. Deve-se notar aqui que a irradiação dos órgãos pélvicos e da pele vaginal é problemática, especialmente para as mulheres sexualmente activas. Segundo o Prof. Günthert, a operação pode ser definitivamente vantajosa em termos de qualidade de vida. No entanto, uma boa reconstrução é indispensável e muitas vezes complexa de levar a cabo. Para tumores de fase I com um diâmetro máximo de 4 cm e resultados negativos dos gânglios linfáticos na imagiologia, uma biopsia dos gânglios linfáticos sentinela (SLNB) é cada vez mais realizada a partir de uma profundidade de infiltração de 1 mm. Isto é por vezes difícil devido às complexas e variáveis vias de drenagem linfática. Deve-se lembrar que o terço superior vaginal tende a drenar pelve, o terço inferior tende a drenar inguinalmente e o terço médio em ambas as direcções. Assim, a detecção pélvica e inguinal é visada. Dependendo dos resultados, isto pode ser seguido de dissecação dos gânglios linfáticos, descascamento e, se necessário, pós-radiação.
A vulva: um órgão complexo
Em contraste com o carcinoma vaginal, os dados para o carcinoma vulvar são mais sólidos. Como órgão menos dependente de hormonas e muito mais complexo do ponto de vista anatómico, a vulva é muito mais susceptível ao cancro. Na sua palestra, o Prof. Günthert discutiu a importância da anatomia para o diagnóstico e tratamento do cancro vulvar, especialmente os diferentes compartimentos. Na classificação anatómica, a origem ontogenética desempenha um papel importante. Assim, a vulva no sentido mais estreito desenvolve-se separadamente dos labia majora, mons pubis e ânus. Apenas a parte ventral do ânus entre as 11 e 1 horas pertence estritamente à ginecologia e ao sub-compartimento médio da vulva. Um carcinoma nesta área seria, portanto, um vulvar e não um carcinoma anal. De acordo com Höckel et al. a vulva ontogenética pode ser dividida em três compartimentos: A vulva interior, que inclui o vestíbulo, a vulva do meio com glande e lábia minora e a vulva exterior, o espaço interlabial.
A encenação do cancro vulvar foi adaptada este ano e baseia-se, pela primeira vez, em dados prospectivos para avaliar o prognóstico (Tab. 3) [2]. Embora isto tenda a ser favorável nos carcinomas HPV-positivos, é menos favorável nos casos de HPV-negativos e muito pobre na recorrência de gânglios linfáticos inguinais ou pélvicos. Por conseguinte, um bom acompanhamento é também da maior importância para o carcinoma vulvar. Aqui, as recidivas inguinais podem ser detectadas precocemente, por exemplo, através de ultra-sons. No total, mais de três quartos das recidivas ocorrem nos primeiros três anos. 20-50% dos doentes são afectados por uma recidiva local, dos quais 70% experimentam pelo menos uma segunda recidiva. As recidivas inguinais e pélvicas, por outro lado, ocorrem em 3-9% dos casos – com uma taxa de sobrevivência global histórica de 5 anos inferior a 25%. No entanto, isto poderia ser significativamente melhorado nos últimos anos através do SLNB e da gestão adequada através de cirurgia, radiação e, se necessário, quimioterapia. Numa análise mais recente, metade das mulheres com recidiva inguinal de cancro vulvar ainda estavam vivas após seis anos [3]. Os factores de risco para o retorno da doença são metástases linfonodais, líquen escleroso e ressecção não em tecido saudável.
O tratamento do carcinoma vulvar é um grande desafio tanto para os profissionais como para os pacientes, não só devido à elevada taxa de recorrência. A elevada taxa de complicações e os danos a longo prazo da terapia são também problemáticos. Isto leva frequentemente a distúrbios de cicatrização de feridas e linfedema após a linfadenectomia. Para evitar problemas de cura de feridas, o Prof. Günthert recomenda um estoma profilático de alívio do intestino durante três meses após a operação, mas este é frequentemente encontrado com resistência pelos pacientes. A técnica reconstrutiva utilizando a cirurgia de retalho é de grande importância para a qualidade de vida. Só uma boa reconstrução permite, por exemplo, uma sessão sem tensão, para não falar das relações sexuais. Isto requer um elevado nível de especialização entre os médicos e também em enfermagem, que pode ser assegurado por Enfermeiros especializados em Cuidados Pélvicos , entre outros. O procedimento cirúrgico para o carcinoma vulvar está sujeito a alterações constantes, com o foco actualmente na margem de segurança e na gestão dos gânglios linfáticos. Enquanto no passado era recomendada uma distância de segurança de 8 mm, hoje é de 5. No entanto, segundo o Prof. Günthert, 2 mm é provavelmente suficiente. E as coisas também estão a acontecer no SLNB. Assim, a dupla etiquetagem utilizando tecnécio e azul patente poderia em breve ser substituída por tecnécio e verde de indocaneto (ICG). Um estudo recentemente publicado mostrou também que a linfadenectomia inguinofemoral combinada com radioterapia é superior à radioterapia apenas se o envolvimento dos gânglios linfáticos exceder 2 mm [4].
Em relação à terapia sistémica do carcinoma vulvar, muitas questões permanecem actualmente sem resposta. A terapia adjuvante, por exemplo, nunca foi estudada sistematicamente; as recomendações são na sua maioria extrapolações de estudos sobre carcinoma do colo do útero. Actualmente, a terapia do sistema consiste num conceito multimodal com quimioradioterapia. No entanto, num futuro próximo, os inibidores de pontos de controlo poderão também ser cada vez mais utilizados no carcinoma vulvar, para o qual até à data só existem relatos de casos isolados. A electrochemoterapia – um procedimento particularmente adequado para malignidades superficiais – poderia também ganhar em importância. O estudo ELECHTRA está actualmente em curso.
Visão geral das lesões pré-cancerosas da vulva
Tal como no caso do carcinoma vaginal, as lesões pré-cancerosas também desempenham um papel significativo no desenvolvimento e, portanto, na prevenção do carcinoma vulvar. A sua incidência aumentou em 400% nos últimos 20 anos, levando a um aumento paralelo dos casos de carcinoma. A classificação das lesões pré-cancerosas foi adaptada há dois anos (Tab. 4) . Em princípio, é feita uma distinção entre lesões não associadas ao HPV e lesões não associadas ao HPV, existindo agora três categorias de lesões pré-cancerosas não associadas ao HPV. Contudo, estas não incluem todas as lesões pré-cancerosas, como o Prof. Günthert assinalou. A doença de Paget, por exemplo, ainda não está incluída na classificação. Actualmente, existem três formas conhecidas de lesões pré-cancerosas da vulva se desenvolverem em carcinomas. A maior taxa de degeneração é encontrada em lesões pré-cancerosas não associadas ao VPH que têm uma mutação p53. Estes desenvolvem-se em carcinoma vulvar em mais de 80% dos casos. Outra via de carcinogénese de lesões pré-cancerosas não associadas ao HPV conduz através de mutações alternativas como PIK3CA, HRAS ou PTEN. Globalmente, estas duas vias patogénicas são responsáveis por 40-50% dos cancros vulvares e tendem a afectar os doentes mais idosos. Os restantes 50-60% dos carcinomas vulvares surgem de lesões pré-cancerosas associadas ao HPV. As HSILs são diagnosticadas com muita frequência, mas só se desenvolvem para carcinoma em 4-9% dos casos. É importante notar que uma vez detectada uma infecção por HPV de alto risco no colo do útero, o risco de lesões pré-cancerosas vulvares é também mais elevado. Por exemplo, um estudo da Lucerne Women’s Clinic, que ainda não foi publicado, mostra que 83% dos pacientes que tinham conização relacionada com o HPV eram também HPV-positivos na vulva. A consequência: após a conização, o perito recomenda verificações regulares de acompanhamento, que devem incluir a vulva.
Se HSIL da vulva for diagnosticada, o tratamento é geralmente por tratamento a laser ou cirurgia – com uma taxa de recidiva de 51%. O acompanhamento é, portanto, também aqui extremamente importante. Análogo ao HSIL da vagina, o imiquimod também pode ser utilizado fora do rótulo. O Cidofovir está a ser investigado nesta indicação. De acordo com os dados actuais, a vacinação contra o HPV pode reduzir a taxa de recidiva local após HSIL. Devido ao maior risco de degeneração, uma dVIN (Neoplasia Intraepitelial Vulvar de tipo diferenciado) deve ser ressecada em tecido saudável. O líquen esclerosado, como precursor do d-VIN, também requer uma boa terapia e vulvoscopias anuais para prevenir o desenvolvimento de carcinoma. Isto ocorre em cerca de 3-7% dos casos e tem demonstrado ser inferior com um bom cumprimento.
Congresso: FomF Update Refresher Gynaecology
Fonte:
- Palestra “Update gynaecological oncology: vulva and vagina” pelo Prof. Dr. Andreas Günthert no Forum for Continuing Medical Education (FomF) Update Refreshers Gynaecology, 03.12.2021, Zurique.
Literatura:
2 Olawaiye AB, et al: FIGO encenação para o carcinoma da vulva: revisão de 2021. Int J Gynaecol Obstet 2021; 155(1): 43-47.
Frey JN, et al: A recorrência da virilha ainda deve ser considerada como uma situação paliativa em doentes com cancro vulvar? Um breve relatório. Int J Gynecol Cancer 2016; 26(3): 575-579.
Oonk MHM, et al: Radiotherapy Versus Inguinofemoral Lymphadenectomy as Treatment for Vulvar Cancer Patients With Micrometastases in the Sentinel Node: Results of GROINSS-V II. J Clin Oncol 2021; 39(32): 3623-3632.
InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2022; 10(2): 20-22
