Actualizar a terapia cirúrgica

O tratamento cirúrgico da estenose da artéria renal (NAS) tornou-se raro devido ao advento de métodos intervencionistas, mas mostra resultados muito bons em termos de optimização do controlo da tensão arterial e estabilização da função renal. Uma visão geral das actuais opções de tratamento e recomendações.

Com o crescente envelhecimento da sociedade ocidental, a incidência de estenose da artéria renal aterosclerótica também está a aumentar. A estenose da artéria renal relevante está associada a tensão arterial elevada, insuficiência renal crónica, incluindo diálise, e aumento da mortalidade [1]. As opções de tratamento incluem a terapia medicamentosa e a revascularização intervencionista ou cirúrgica. A terapia cirúrgica tornou-se uma raridade nos últimos anos, mas a indicação de terapia intervencionista também deve ser questionada criticamente.

Em 1934, as experiências Goldblatt foram as primeiras a demonstrar a relação fundamental entre a estenose da artéria renal (NAS), a hipertensão arterial e o comprometimento da função renal [2]. Quatro anos mais tarde, a hipertensão renovascular foi tratada pela primeira vez com sucesso com uma nefrectomia [3]. As primeiras reconstruções cirúrgicas de preservação do rim a céu aberto foram realizadas a partir dos anos 50 [4]. No entanto, a falta de sucesso e as complicações que surgiram amorteceram a euforia inicial. Na sequência de melhorias na angiografia de diagnóstico, a reparação cirúrgica aberta do NAS tornou-se cada vez mais comum em doentes hipertensos. No entanto, a primeira série de casos publicada mostrou uma taxa de sucesso de apenas cerca de 50% em termos de melhoria da hipertensão [5]. Nessa altura, os instrumentos de diagnóstico pré-operatório eram limitados e o grupo de pacientes que mais beneficiaria com a cirurgia ainda não estava completamente esclarecido. Em particular, a investigação sobre o eixo renina-angiotensina-aldosterona levou a uma melhor selecção de pacientes e – juntamente com décadas de melhorias na técnica cirúrgica – a uma elevada taxa de sucesso para a cirurgia do NAS.

O primeiro tratamento endovascular de um NAS em 1978 [6] e o primeiro implante bem sucedido de um stent de um NAS alguns anos mais tarde levou a um aumento exponencial e eufórico da terapia intervencionista e a um colapso da cirurgia aberta [7]. Por exemplo, nos EUA, a terapia cirúrgica diminuiu de 1,3/100.000 pessoas em 1988 para 0,3/100.000 pessoas em 2009, com a cirurgia apenas para NAS a diminuir para 0,1/100.000 pessoas [8]. Os restantes procedimentos (0,2/100.000) foram cirurgias renais e aórticas combinadas.

Hoje em dia, o tratamento cirúrgico de NAS isolados é raramente realizado no nosso centro. No entanto, em operações abertas na aorta devido a um aneurisma parentérico ou doença oclusiva, os NAS relevantes são também tratados regularmente. Basicamente, existem três opções de tratamento cirúrgico: ressecção da estenose, tromboendarterectomia (TEA, Fig. 1) e bypass. No caso de ressecção do NAS, a revascularização é efectuada quer por reimplante directo da artéria renal saudável restante na aorta ou prótese aórtica, quer por interposição de plástico. Preferimos realizar a TEA das saídas da artéria renal transostialmente (Fig. 2).

Dependendo da situação, a fase intimal distal resultante pode ser fixada por meio de stenting híbrido transostial sob visão (“open stenting”) (Fig. 2) . Já quase não utilizamos a clássica TEA aberta com reconstrução ventral na aorta porque está associada a um tempo mais longo de isquemia renal. O bypass é realizado principalmente em NAS isolados, e aqui usamos material venoso autólogo especialmente em artérias renais de calibre estreito. As artérias renais são normalmente vasos extremamente frágeis e requerem uma técnica microcirúrgica fina com o uso de lupas. Todas as operações são realizadas sob anestesia geral. Dependendo da situação, uma laparotomia mediana ou transversal, uma lombotomia ou, no caso de patologia mais extensa, uma toracophrenolumbotomia (procedimento de duas cavidades) pode ser utilizada como abordagem.

A isquemia do órgão resultante do pinçamento vascular necessário durante a operação é tolerada bastante bem até 30 minutos de tempo de isquemia. Se forem esperados tempos mais longos de isquemia, o uso de perfusão selectiva cristalóide renal fria pode reduzir de forma fiável as consequências da isquemia renal. O tempo de isquemia visceral associado a reconstruções mais extensas envolvendo o tronco celíaco e a artéria mesentérica superior é reduzido com a utilização de um shunt aortovisceral selectivo ou de uma máquina coração-pulmão. A duração da hospitalização é de cerca de uma semana para laparotomia/lumbotomia e de cerca de duas semanas para a cirurgia de duas cavidades.

A cirurgia das artérias renais é uma cirurgia altamente complexa e pertence às mãos de uma equipa de tratamento interdisciplinar experiente que domina sempre todo o espectro de opções de terapia aberta e endovascular com um número de casos correspondentemente elevado.

O tratamento cirúrgico aberto da estenose da artéria renal tornou-se hoje uma raridade e, consequentemente, pouco se tem publicado sobre este assunto nos últimos anos [9]. O que distingue a cirurgia, contudo, são as excelentes taxas de abertura da artéria renal (97% a três anos), enquanto as taxas de oclusão da artéria renal de 3% por ano têm sido publicadas para a terapia endovascular [10]. Numa grande série cirúrgica, um em cada nove pacientes já não necessitava de medicação anti-hipertensiva; a hipertensão melhorou significativamente em 73% dos pacientes [11]. A melhoria da hipertensão arterial é também significativamente melhor quando comparada com a terapia endovascular [10]. A função renal também melhorou significativamente após a revascularização cirúrgica, o que não foi previamente demonstrado após procedimentos endovasculares [10]. Pensa-se que as microesferas, que são difíceis de prevenir tanto na angioplastia com sonda como na angioplastia com balão assistido por stent, são responsáveis pela falta de melhoria da função renal [12].

A PTA da artéria renal – com ou sem stent – é sem dúvida um procedimento minimamente invasivo. O aumento da terapia endovascular é muitas vezes explicado por uma mortalidade peri-intervencional mais baixa (0,9% vs. 4,1%) e uma estadia hospitalar mais curta [8]. No entanto, os números de mortalidade muito baixos de 1% para reconstruções unilaterais e 3% para reconstruções bilaterais são relatados em centros de referência de cirurgia vascular [11]. Além disso, já não havia uma desvantagem de mortalidade da cirurgia quando os procedimentos aórticos simultâneos foram excluídos [10]. No entanto, a grande invasividade da cirurgia da artéria renal não pode ser descartada. A morbidade peri-operatória é de 16% [11]. As complicações mais comuns são pneumonia e complicações cardíacas como arritmias ou enfartes perioperatórios do miocárdio [11].

A incidência de angioplastia com balão assistido por stent para estenose da artéria renal aumentou de 1,9/100.000 pessoas iniciais para 13,7/100.000 em 2006 e depois diminuiu para 6,7/100.000 em 2009 [8].

Por um lado, a incidência de NAS ateroscleróticos aumenta com o aumento da esperança de vida. Em doentes com mais de 66 anos de idade, a prevalência é de 6,8%, e em doentes com um perfil de risco cardiovascular aumentado, a prevalência varia de 10,5 a 54% [13]. Por outro lado, deve assumir-se que o forte aumento se deveu principalmente à indicação anteriormente generosa. Nos últimos anos, a indicação teve de ser questionada em muitos casos devido à falta de provas em julgamentos aleatórios. Um estudo recente com uma revisão sistemática da literatura lança uma nova luz sobre as provas dos procedimentos [13]. Em cinco dos sete ensaios controlados aleatórios comparando o tratamento endovascular do NAS com a terapia medicamentosa, não foi encontrada nenhuma diferença significativa em termos de melhoria da hipertensão arterial, mortalidade, função renal, procedimentos de substituição renal, eventos cardiovasculares ou edema pulmonar. Vários estudos revelaram deficiências metodológicas consideráveis e são criticamente questionados [9]. Alguns deles têm pouco significado devido ao pequeno número de pacientes. Da mesma forma, a selecção de doentes não parece ser a melhor. Num estudo, os pacientes com hipertensão maligna foram excluídos do próprio grupo de pacientes que provavelmente teriam beneficiado mais com a terapia [14]. Além disso, a maioria dos pacientes incluídos tinha apenas uma insuficiência renal ligeira em média e, portanto, não correspondem ao colectivo ideal. Numa análise retrospectiva recente, os doentes com ENA e edema pulmonar agudo e hipertensão refratária combinados com a rápida deterioração da insuficiência renal mostraram uma redução significativa da mortalidade após terapia intervencionista [15]. Em última análise, isto confirma a nossa opinião de que os pacientes que mais beneficiam da terapia invasiva devem ser cuidadosamente seleccionados. Também não se deve esquecer que também foram feitos progressos na prevenção primária da arteriosclerose e na terapia medicamentosa da hipertensão arterial. Mais ensaios aleatórios com uma melhor selecção de pacientes terão ainda de provar a vantagem em relação à terapia apenas com medicamentos.

Em resumo, os dados actuais relativos à selecção de doentes não apoiam um tratamento intervencionista rigoroso ou cirúrgico aberto do NAS, qualquer que seja o método utilizado. Se indicado, o tratamento cirúrgico electivo do NAS pertence às mãos de um centro experiente, para que se possa prevenir a melhoria sustentada da hipertensão arterial e a progressão da insuficiência renal. Os pacientes com NAS devem ser discutidos e tratados de uma forma interdisciplinar. A interdisciplinaridade permite optimizar a selecção de pacientes, assegurar a qualidade do tratamento e tratar quaisquer complicações rapidamente e com o melhor resultado possível.

Mensagens Take-Home

• O tratamento cirúrgico da estenose da artéria renal tornou-se raro devido ao advento de métodos intervencionistas, mas mostra resultados muito bons em termos de optimização do controlo da pressão arterial, bem como de estabilização da função renal.
• A cirurgia das artérias renais é uma cirurgia altamente complexa e pertence às mãos de uma equipa de tratamento interdisciplinar experiente que domina sempre todo o espectro de opções de terapia aberta e endovascular com um número de casos correspondentemente elevado.
• De acordo com os autores, a população ideal de doentes para o tratamento cirúrgico da estenose da artéria renal é de doentes mais jovens com hipertensão arterial maligna ou refractária, bem como deterioração rápida da função renal, reestenose endovascularmente incontrolável, doença oclusiva aorto-ilíaca ou aneurismas aórticos concomitantes.

Literatura:

1. Rimmer JM, et al: Doença renovascular aterosclerótica e insuficiência renal progressiva. Ann Intern Med 1993; 118(9): 712-719.
2. Goldblatt H, et al: Studies on Experimental Hypertension: I. the Production of Persistent Elevation of Systolic Blood Pressure By Means of Renal Ischemia (Estudos sobre Hipertensão Experimental: I. a Produção de Elevação Persistente da Pressão Sistólica por Meios de Isquemia Renal). J Exp Med 1934; 59(3): 347-379.
3. Leadbetter W, et al: Hipertensão em doença renal unilateral. J Urol 1938; 39: 611-626.
4. Freeman NE et al: Tromboendarterectomia para hipertensão devido à oclusão da artéria renal. J Am Med Assoc 1954; 156: 1077-1079.
5. Spencer FC, et al: Diagnóstico e Tratamento da Hipertensão Devido à Doença Oclusiva da Artéria Renal. Ann Surg 1961; 154: 674-697.
6. Gruentzig A, et al: Tratamento da hipertensão renovascular com dilatação transluminal percutânea de uma estenose da artéria renal. Lancet 1978; 322:801-802.
7. Murphy TP, et al: Aumento da Utilização de Artérias Renais Percutâneas pelos beneficiários de cuidados médicos, 1996-2000. AJR Am J Roentgenol 2004 Set;183(3): 561-568.
8. Liang P, et al:The rise and fall of renal artery angioplasty and stenting in the United States, 1988-2009. J Vasc Surg 2013; 58(5): 1331.
9. Wenk HH: A Cirurgia da Artéria Renal: O Papel do Cirurgião Vascular na Terapia da Corrente. Zentralbl Chir 2011; 136: 422-425.
10. Abela R, et al: An Analysis Comparing Open Surgical and Endovascular Treatment of Atherosclerotic Renal Artery Stenosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 38(6): 666-675.
11. Cherr GS, et al: Gestão cirúrgica da doença renovascular aterosclerótica. J Vasc Surg 2002; 35(2): 236-244.
12. Edwards MS et al: Atheroembolismo durante a revascularização percutânea da artéria renal. J Vasc Surg 2007; 46(1): 55-61.
13. Raman G et al: Comparative Effectiveness of Management Strategies for Renal Artery Stenosis: An Updated Systematic Review. Ann Intern Med 2016; 165(9): 635-649.
14. Bax L, et al: Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function: A randomized trial. Ann Intern Med 2009; 150(12): 840-848.
15. Ritchie J, et al: Apresentação clínica de alto risco em doença renovascular aterosclerótica: prognóstico e resposta à revascularização da artéria renal. Am J Kidney Dis 2014; 63(2): 186-197.
16. Anderson JL, et al: Gestão de doentes com doença arterial periférica (compilação de 2005 e 2011 recomendações das linhas de orientação ACCF/AHA): Um relatório da American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation 2013; 127(13): 1425-1443.

CARDIOVASC 2017; 16(3): 22-26