Agir com uma perspectiva biopsicossocial

A farmacoterapia da depressão faz parte de um processo de tratamento global baseado num modelo biopsicossocial. Basicamente, quanto mais grave for a depressão, maior será a evidência de tratamento antidepressivo.

A farmacoterapia é um pilar importante no tratamento da depressão. O tratamento bem sucedido de uma pessoa que sofre de depressão requer sempre uma perspectiva biopsicossocial (Fig. 1). Muitos pacientes não respondem à terapia inicial. Uma atitude do médico caracterizada pela esperança e orientação de recursos, bem como a experiência com diferentes estratégias terapêuticas, são factores essenciais para o tratamento suficiente da depressão.

Indicação para tratamento medicamentoso

A directriz S3 recomenda “apoio de espera activa” durante quinze dias para episódios depressivos ligeiros, “se se puder presumir que os sintomas irão diminuir sem tratamento activo”. Para episódios moderados e graves, recomenda-se a terapia imediata. Embora seja recomendada tanto a farmacoterapia como a psicoterapia para episódios ligeiros e moderados, uma combinação de ambas é o tratamento de escolha para a depressão grave.

Globalmente, a evidência para o tratamento farmacológico de episódios depressivos leves é significativamente inferior à de depressão moderada e grave e, de acordo com a directriz, também só é recomendada a pedido explícito do paciente. O tratamento farmacológico é absolutamente indicado para a depressão grave. O tratamento farmacológico da depressão grave e especialmente delirante é também frequentemente a base para que um tratamento psicoterapêutico eficaz se torne de todo possível.

A terapia da depressão unipolar difere significativamente da terapia da depressão bipolar. O artigo centra-se na depressão unipolar. Algumas especificidades do tratamento da depressão bipolar são destacadas no quadro 1.

Escolha de antidepressivos

Comparações de eficácia e meta-análises mostraram superioridade dos antidepressivos em relação ao placebo, mas sem diferenças muito claras entre as diferentes substâncias. As principais razões para isto são os desenhos de estudo muitas vezes pouco significativos ou amostras demasiado pequenas, assim como a heterogeneidade da doença.

Ao seleccionar a substância, factores como eficácia anterior, comorbidades, características psicopatológicas (especialmente perturbações do sono, agitação, suicídio, delírios, distúrbios de condução, ansiedade) e bipolaridade devem ser considerados, para além da experiência do médico com a substância. O quadro 1 fornece uma lista de verificação para ajudar na tomada de decisões.

Os antidepressivos mais antigos (primeira geração) são os tricíclicos (TCAs). Devido aos seus efeitos secundários (por exemplo, efeito anticolinérgico, cardiotoxicidade, ganho de peso), são utilizados muito menos frequentemente hoje em dia do que os antidepressivos de segunda e terceira geração desenvolvidos mais tarde. Contudo, ainda são uma opção, especialmente para pacientes com depressão grave que não respondem adequadamente a outros antidepressivos. Os antidepressivos licenciados na Suíça, a sua atribuição aos mecanismos de acção e algumas características das substâncias podem ser encontrados no quadro 2.

Motivar o doente

Uma vez que a depressão é frequentemente acompanhada de desespero, ansiedade e incapacidade de tomar decisões, o médico deve reservar muito tempo para uma explicação individual orientada para os sintomas angustiantes e a motivação para um tratamento recomendado. As experiências do historial da medicação devem ser validadas e incluídas no processo participativo de tomada de decisão para a recomendação da terapia individual. Especialmente no início da farmacoterapia, devem ser marcadas consultas frequentes (pelo menos uma vez por semana) ou consultas telefónicas para apoiar o paciente na sua terapia. O material informativo, a inclusão de familiares ou pessoas afectadas (“peer-to-peer”) pode apoiar isto. Um elevado nível de ambivalência devido à doença ou componentes ilusórios, que podem ocorrer em grandes depressões, pode dificultar a preparação para uma terapia antidepressiva adequada.

Dosagem e controlos de rotina

Os antidepressivos são doseados gradualmente. De acordo com as directrizes, a dose média diária deve ser atingida na primeira semana. Deverá haver uma melhoria dos sintomas dentro das primeiras três semanas. A duração da acção em doentes mais idosos é muitas vezes mais longa (cerca de seis semanas). Além disso, a terapia deve ser iniciada com doses mais baixas em pessoas idosas.

Como alguns antidepressivos têm efeitos secundários, especialmente no início, que muitas vezes diminuem ou desaparecem durante o tratamento (por exemplo, náuseas ou aumento da ansiedade no caso de SSRIs), é necessário informar previamente os doentes sobre o curso do tratamento, a fim de os apoiar a não interromper a medicação demasiado cedo. Especialmente os pacientes que têm um historial de descontinuidades da terapia medicamentosa devido a efeitos secundários beneficiam de uma fase de doseamento mais longa. A administração de antidepressivos em forma de gota (escitalopram, paroxetina, sertralina, vortioxetina) é adequada para este fim.

Como regra, começa-se com uma monoterapia. No caso de stress elevado devido a perturbações do sono, pensamentos circulares, medos e pensamentos suicidas, uma terapia combinada também pode ser útil (activar AD + AD sedante ou neuroléptico atípico; temporária, isto é, com duração máxima de 3-4 semanas, adição de benzodiazepinas). Na depressão ilusória, a terapia combinada de um antidepressivo e um neuroléptico atípico é indicada desde o início.

Antes de iniciar a terapia antidepressiva, é colhida uma amostra de sangue (contagem de sangue, creatinina, enzimas hepáticas, electrólitos, TSH, açúcar no sangue, HbA1c), são medidos sinais vitais e peso corporal, bem como um ECG para monitorização de rotina, informação sobre os efeitos secundários, incluindo o potencial aumento de pensamentos suicidas e informação sobre a capacidade de condução.

Dependendo da substância, comorbidade, idade, queixas e perfil de efeitos secundários, exames de controlo (geralmente ECG, hemograma, valores hepáticos e renais) são recomendados inicialmente a intervalos de um mês (para mais informações sobre a respectiva substância, ver www.compendium.ch).

O que fazer em caso de resposta insuficiente?

Muitas vezes, as pessoas esperam demasiado tempo antes de mudarem a sua estratégia terapêutica. No entanto, se não houver resposta, a estratégia de tratamento deve ser alterada após a quarta semana de tratamento com uma dose padrão. Pelo menos cinquenta por cento de melhoria é definida como uma resposta relevante. Os instrumentos de rastreio (“Montgomery and Asberg Depression Rating Scale”, MADRS; “Hamilton Rating Scale for Depression”, HAMD), que registam o desenvolvimento de sintomas, são adequados como auxiliares para este processo de tomada de decisão.

Em caso de não resposta ( <25% de melhoria) ou de melhoria insuficiente (resposta parcial: 25-49% de melhoria), existem várias opções farmacológicas:

O antidepressivo é doseado. Um nível de droga (“monitorização de drogas terapêuticas”) pode apoiar a decisão quanto ao rumo a seguir, fornecendo indicações para a ingestão inexistente ou irregular da substância e para a redução ou aumento dos níveis plasmáticos devido a variantes de metabolização (incluindo metabolização alterada devido à co-medicação). As provas existem principalmente para TCA e venlafaxina. Em caso de não resposta repetida e efeitos secundários graves, a genotipagem de CYP (não coberta pelo seguro básico) pode ser considerada.
A substância antidepressiva é alterada. É recomendada uma mudança para uma substância com um mecanismo de acção diferente.
É instalada uma terapia combinada de dois antidepressivos (“add on”, especialmente SSRI + mianserin ou mirtazapina).
A terapia de aumento é realizada, ou seja, o antidepressivo é suplementado com outra substância. O lítio (provas elevadas, especialmente de suicídio) ou um neuroléptico atípico (por exemplo quetiapina, olanzapina, risperidona, aripiprazole, amisulpride) é adequado para isto. As estratégias de aumento (com menor evidência) incluem também hormonas da tiróide, lamotrigina (esp. depressão bipolar), pramipexole, metilfenidato e buprenorfina. A maioria das substâncias para aumento estão fora do rótulo, o que implica um dever particularmente cuidadoso de divulgação ao doente.

Com todas as alterações, é indicado um controlo regular do efeito e efeitos secundários (pelo menos uma vez por semana). Em princípio, um antidepressivo não deve ser interrompido abruptamente, mas sim eliminado gradualmente. Com a descontinuação abrupta, são descritos fenómenos de descontinuação em alguns pacientes (por exemplo, com venlafaxina e paroxetina).

A genotipagem das variantes de ABCB1, que têm influência na farmacocinética de muitos antidepressivos, fornece pistas para a selecção do antidepressivo, bem como para o ajuste da dose. O teste ABCB1 não é uma prestação obrigatória de seguro de saúde.

Os TCAs como terapia de infusão eram uma opção relevante para o tratamento da depressão grave resistente ao tratamento até há alguns anos atrás, especialmente em regime de internamento. As ampolas para terapias de infusão (clomipramina, maprotilina) infelizmente já não se encontram no mercado; a maprotilina também já não se encontra disponível para administração oral.

O objectivo terapêutico é a remissão sempre que possível (MADRS ≤10; HAMD ≤7).

Recomendações para a duração do consumo

Um pedido frequente de doentes é de descontinuar os antidepressivos após a terapia aguda, quando os sintomas depressivos tenham desaparecido ou melhorado significativamente. Como o risco de recaída após um episódio agudo é elevado, recomenda-se uma terapia de manutenção de seis a nove meses (devido aos efeitos positivos em termos de neuroplasticidade) na mesma dose. O risco de recaída é particularmente elevado em depressões graves e psicóticas. Se o paciente e o médico decidirem reduzir ou interromper completamente o tratamento medicamentoso, isto deve ser feito gradualmente e sob controlo regular.

Se os pacientes tiverem episódios depressivos recorrentes, um tratamento antidepressivo adicional é útil como profilaxia de recaída após terapia de manutenção; a duração e a dose dependem da frequência e gravidade dos episódios depressivos.

Opções alternativas ou complementares de terapia antidepressiva

Para além da terapia farmacológica, estão disponíveis outras opções de terapia biológica e psicoterapêutica, bem como métodos baseados na atenção que podem ser utilizados como monoterapia ou para complementar a farmacoterapia com o objectivo de alcançar uma remissão ou pelo menos a melhor resposta possível dos sintomas depressivos. O apoio na esfera social, por exemplo, com problemas financeiros e profissionais, famílias monoparentais ou situações de exclusão, também tem efeitos positivos.

A terapia electroconvulsiva (ECT) é descrita como o tratamento de escolha para a depressão grave que responde de forma inadequada a outras terapias. Outros métodos biológicos estabelecidos são a terapia da luz (tratamento de primeira linha para a depressão sazonal) e a terapia do despertar.

Há também provas da eficácia da estimulação magnética transcraniana repetitiva, estimulação do nervo vago, estimulação transcraniana de corrente contínua, estimulação cerebral profunda, tratamento com cetamina e terapia de Botox. As hormonas sexuais, ácidos gordos ómega 3 e substituições de vitaminas (ácido fólico, vit. B12, vit. B6, vit. D) são também discutidas na literatura científica. Ainda não são considerados um benefício básico de seguro no tratamento da depressão, e a terapia com luz também requer normalmente um pedido de cobertura de custos. O efeito activador e estabilizador do exercício regular pode ser mencionado adicionalmente como um método de terapia biológica.

Existem boas provas para as terapias psicoterapêuticas (esp. terapia cognitiva comportamental, terapia interpessoal, terapia esquemática, Sistema de Análise Cognitiva Comportamental de Psicoterapia [CBASP]), tanto isoladamente como em combinação. A combinação da farmacoterapia com o tratamento psicoterapêutico parece particularmente adequada em termos de eficiência e eficácia sustentada. Quanto mais grave for a depressão, mais indicada é a terapia farmacológica.

Mensagens Take-Home

A farmacoterapia da depressão faz parte de um processo de tratamento global baseado num modelo biopsicossocial.
Os medicamentos de primeira escolha são geralmente as substâncias de terceira geração.
A escolha da substância baseia-se na experiência anterior do paciente, na gravidade e nas anomalias psicopatológicas, nas doenças comórbidas do paciente e no perfil de efeito secundário do antidepressivo.
Se não houver resposta a um antidepressivo após três a quatro semanas, deve ser procurada uma mudança na estratégia terapêutica.
Quanto mais grave for a depressão, maior será a evidência de tratamento antidepressivo.
Em depressão delirante, é indicada uma combinação com um antipsicótico atípico.

Leitura adicional:

Associação Psiquiátrica Americana (APA): Directrizes práticas para o tratamento de pacientes com transtorno depressivo grave. 3ª edição, 2010. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/mdd.pdf, último acesso 28.02.19.
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