Alcançar activamente as pessoas em risco

A suicidalidade está geralmente associada a doenças mentais, especialmente a depressão. A suicidalidade “esconde-se” frequentemente por detrás de queixas somáticas e outras queixas médicas. Os médicos nos cuidados de saúde primários ocupam frequentemente uma posição chave na identificação do risco suicida numa fase precoce e na tomada de medidas apropriadas.

A suicidalidade está geralmente associada a doenças mentais, especialmente a depressão. Os médicos nos cuidados de saúde primários ocupam frequentemente uma posição chave na identificação do risco suicida numa fase precoce e na tomada de medidas apropriadas. Por um lado, graças à relação de confiança, frequentemente de longa data, e, por outro lado, devido ao facto de o suicídio estar frequentemente “escondido” por detrás de queixas somáticas e outras queixas médicas.

Alguns números relevantes

Em média, o médico praticante é confrontado com um suicídio completo a cada 2-3 anos, seja no serviço de urgência ou através da sua própria base de pacientes. Os doentes após tentativas de suicídio encontram mesmo o prestador de cuidados primários até 6 vezes por ano [1]. Sabe-se por estudos de autópsia psicológica que cerca de 70% das vítimas de suicídio posteriores tinham visitado o seu médico de família no mês anterior ao acto suicida, mas muitas vezes não tinham aí falado por sua própria iniciativa sobre o seu suicídio [2]. Um estudo finlandês [3] mostrou que, de 571 suicidas, 18% ainda tinham contacto com um profissional de saúde no dia do suicídio e o tema do suicídio foi levantado durante a última consulta em 22% dos casos. O médico de família é, portanto, geralmente o confidente mais importante, muitas vezes mais importante do que o terapeuta. Tanto mais significativa é a constatação de que mudanças significativas no conhecimento e nas atitudes podem ser alcançadas através de uma formação contínua dos médicos em exercício e outras medidas de sensibilização do público, por exemplo, no âmbito da “Aliança contra a Depressão” europeia, o que, segundo estudos, leva a uma redução da taxa de tentativas de suicídio regional [4].

A frequência de suicídios (excluindo suicídios assistidos) tem diminuído ligeiramente na Suíça nos últimos 20 anos, embora o número total de suicídios tenha aumentado ligeiramente desde 2005, devido ao forte aumento de suicídios assistidos. (Fig.1). Com cerca de 1000 suicídios por ano, ainda há três a quatro vezes mais mortes por suicídio na Suíça do que por acidentes rodoviários.

Os homens solteiros de idade superior (70 anos ou mais) estão particularmente em risco. Entre os 1043 suicídios concluídos em 2017, os enforcamentos (17%), as quedas de altura (13,4%) e as armas de fogo (9,6%) destacaram-se como os métodos suicidas mais frequentes, enquanto que o envenenamento desempenhou um papel em apenas 6% dos suicídios, o que corresponde a cerca de metade do número de 1999. O afogamento também tem diminuído em importância e frequência.

Essencialmente, podem ser identificados três grupos de pessoas com um risco claramente aumentado de suicídio: Pessoas com doenças mentais, pessoas em situações de crise aguda resultantes de mudanças situacionais, histórico-biográficas ou traumáticas, e pessoas que já reagiram ao suicídio uma vez na vida ou que sofreram tentativas de suicídio e crises suicidas [5].

1. pessoas com doenças mentais: Sabemos através de autópsias psicológicas após suicídios [6] que 90% das pessoas afectadas apresentavam sintomas de doença mental antes da sua morte. Os transtornos mais comuns foram os transtornos afectivos (43%), especialmente a depressão, seguidos pelos transtornos viciantes, especialmente o álcool (26%), os transtornos de personalidade (16%), os transtornos psicóticos (9%) e os transtornos de ajustamento, incluindo o alcoolismo. Ansiedade e perturbações somatoformes (6%). 30-40% sofriam de uma doença somática na altura do suicídio, especialmente carcinomas e síndromes de dor crónica.

2. pessoas em situações de crise: Isto inclui frequentemente crises de relacionamento ou a perda de um parceiro. Infracções frequentemente num contexto profissional, bem como a perda de espaço social, cultural, político, crises de identidade, desemprego crónico e o tempo depois de deixar um hospital, especialmente uma ala psiquiátrica.

3. pessoas que já reagiram suicidariamente uma vez na vida: As pessoas suicidas experimentam frequentemente o seu insuportável sofrimento emocional, que também é descrito como “dor mental”, como traumatização, que é armazenada na sua experiência e acções e pode ser reactivada como “modo suicida” em cada próxima crise suicida [7]. Não surpreendentemente, a “dor mental” é um tema recorrente nas cartas de despedida.

Atitudes e modelos para o suicídio

Como médico de cuidados primários, o confronto com o fenómeno do suicídio dificilmente pode ser evitado. Por conseguinte, é importante reflectir sobre a própria atitude, experiências da prática anterior, a própria biografia e ambiente pessoal. Na sequência das perguntas de Dorrmann para psicoterapeutas, os GPs podem fazer certas perguntas, que estão listadas na Visão Geral 1 .

Lidar com o fenómeno do suicídio pode ser caracterizado por dois pólos de acção opostos: Omnipotência (“S. não é um problema na minha prática”, “S. não me acontece”) e impotência (“não posso impedir S. de qualquer forma”, “S. assusta-me…”); ambas as atitudes não fazem justiça às pessoas suicidas e provam ser inúteis ou mesmo fatais na prática. Como regra, as pessoas em crises suicidas não querem morrer e certamente não “gostam” de se matar. É muito mais provável que sejam incapazes de lidar com as suas vidas na crise aguda, já não querendo viver “assim” e, por conseguinte, muitas vezes procurando desesperadamente formas de acabar com a sua angústia mental. Se houver a mais pequena suspeita de que um paciente possa ser suicida, esta questão deve ser abordada imediatamente. Uma ideia antiquada de que as pessoas que são abordadas sobre pensamentos suicidas estão motivadas a fazê-lo “ainda mais” há muito tempo que está provado que é um mito! Do mesmo modo, a presença de pensamentos suicidas por si só não diz nada sobre possíveis actos suicidas posteriores.

Pode ser útil utilizar alguns modelos para compreender as pessoas em crises suicidas. Estes experimentam frequentemente subjectivamente os seus problemas mentais como três vezes “u”, tais como: insuportáveis (dor mental), infinitos (duradouros) e inescapáveis (incontroláveis). Segundo o modelo de cubo de Shneidman [8], a probabilidade de suicídio aumenta linearmente-summativamente: quanto maior a dor mental, maior a pressão psicológica (stress externo) e maior o tumulto interno (perturbação) na pessoa afectada. De acordo com uma teoria interpessoal [9], o suicídio agudo ocorre frequentemente em casos de perda de pertença (solidão) combinada com a percepção subjectiva de ser um fardo para si próprio e para os outros e o sentimento de desesperança em relação a este estado.

O risco de suicídio resulta não só da situação actual (evento da vida ou doença mental) como variável de “estado”, mas também de características muitas vezes congénitas ou adquiridas no início da vida que aumentam a vulnerabilidade ou impulsividade (variáveis “traço”), tais como consequências de abuso ou negligência, doenças neurológicas subjacentes ou trauma craniocerebral, abuso de substâncias familiares ou historial familiar de suicídios violentos. Estes últimos estão frequentemente associados a uma reduzida actividade serotonérgica [10]. Inversamente, as pessoas com actividade serotonérgica aumentada ou outras características protectoras, muitas vezes determinadas geneticamente, não têm a capacidade de levar a cabo um suicídio.

Até à data, não foram encontradas provas de um modelo totalmente explícito. Também não existe um modelo abrangente e clinicamente “adequado”. Os modelos de crise para descrever crises suicidas, por exemplo a “crise traumática” [11] após eventos repentinos ou a “crise de desenvolvimento” [12], que se manifesta apenas dias a semanas após o evento desencadeante, provaram ser mais eficazes na prática clínica diária:

Numa crise traumática, o evento pode ser nomeado, o stress manifesta-se de forma abrupta. A fase aguda do que a experiência mostra ser um curso de 4-6 semanas é “precoce”, ou seja, na altura em que as estratégias de sobrevivência ainda não foram aplicadas. Exemplos das causas de crises traumáticas são catástrofes naturais, experiência física de violência, morte, doença, deficiência ou estão no contexto de separações de relações ou infidelidade.

As crises traumáticas levam geralmente a tentativas de suicídio ou actos suicidas um pouco menos frequentes do que as crises de desenvolvimento. O gatilho nem sempre é consciente nas crises de desenvolvimento, o desenvolvimento ocorre ao longo de dias a semanas, a duração é variável; a fase aguda ocorre “tarde” quando as estratégias de sobrevivência disponíveis estão “esgotadas”. Exemplos: Desemprego, mudança de emprego ou promoção (mesmo que não se consiga: queixas), reforma, família, conflitos de casal, saída de casa, gravidez, etc.

Na maioria dos casos, uma crise de desenvolvimento suicida é precedida por problemas psicológicos drásticos (factores de stress), que a pessoa afectada tenta contrariar mobilizando e utilizando as medidas de sobrevivência disponíveis. A situação é agravada se o nível de stress geral já for elevado para a pessoa em questão e ainda mais se houver um aumento da vulnerabilidade de acordo com o modelo de vulnerabilidade ao stress [13] análogo ao modelo de traço acima descrito (Fig. 2) . Muitas vezes não é possível desactivar o stressor e a tensão permanece. Outras estratégias também falham em lidar com o problema até os recursos e reservas energéticas da pessoa em questão secarem gradualmente. Se o “limiar individual do que é suportável” for ultrapassado sob este stress crónico, ocorre um estado de emergência que pode subsequentemente levar a tendências suicidas agudas e, em certas circunstâncias, a actos suicidas.

O suicídio agudo ocorre quando o limiar de tolerância é ultrapassado durante um período de tempo mais longo, gerando assim um estado de stress crónico que é percebido pela pessoa em causa como um estado de emergência insuportável e inaceitável para o próprio. Nesta ameaça existencial, a cascata de stress é desencadeada e tanto os impulsos de voo como os de ataque são libertados. Antes de um acto suicida no sentido mais restrito ocorrer no chamado “modo suicida”, são necessárias várias outras condições para além das delineadas no modelo do cubo (por exemplo, a presença de “desespero” e de “isolamento social” subjectivo), que desempenham um papel em vários graus de significado. Normalmente, a intenção suicida é acompanhada por uma forte ambivalência e apenas um estado “dissociativo”, frequentemente induzido pela falta de sono, sintomas de stress ou substâncias que alteram a mente (por exemplo, álcool, medicamentos) “permitem” à pessoa afectada passar da intenção inicial (impulso suicida) para a acção (Fig. 3).

Prevenção de suicídios

De acordo com um modelo de fase, 4 tipos de processos suicidas podem ser distinguidos. Tentativas de suicídio impulsivo e angústia acumulada (a e b) em conjunto compreendem 20-40% dos casos, dos quais mais de 50% poderiam ser evitados com um pacote de medidas de prevenção de suicídios. Tentativas de suicídio e suicídios em formas recidivantes (c) em conjunto compreendem 50-70% dos casos, dos quais cerca de 50% seriam evitáveis. Os restantes 10% correspondem a suicídios na sequência de um suicídio persistentemente elevado, o que também inclui suicídios equilibrados (Fig. 4).

De acordo com esta visão, que não é irrealista, um total de 400-500 dos actuais 1000 suicídios por ano poderia ser evitado na Suíça.

Na prevenção do suicídio, é feita uma distinção entre medidas de prevenção primária, secundária e terciária: A prevenção primária refere-se a medidas que tornam mais difícil às pessoas suicidas o acesso a dispositivos de assistência ou restringem a sua disponibilidade. Como parte de um programa prioritário de prevenção do suicídio no cantão de Zurique, que está a decorrer desde 2015 com base num relatório de peritos [14] poderiam ser implementadas, por exemplo, as seguintes medidas potencialmente salva-vidas: Recordações de medicamentos domésticos em cooperação com farmácias e drogarias, medidas de segurança em pontes, torres e vias férreas, bem como formação à medida de multiplicadores, brochuras informativas e outras medidas de comunicação e criação de redes de sensibilização (cf. www.suizidprävention-zh.ch).

A prevenção secundária inclui, em particular, o tratamento da doença subjacente que conduziu à crise suicida. Como parte da campanha nacional “Como está? (www.wie-gehts-dir.ch), incluindo o slogan “Falar pode salvar”, cerca de 25000 folhetos circularam no cantão de Zurique em 2017. Foi também criada uma linha de apoio à prevenção de suicídios.

No âmbito da prevenção terciária, deve ser dada especial atenção ao acompanhamento após as tentativas de suicídio. Uma vez que se sabe que imediatamente após uma internação num hospital psiquiátrico há um risco 200 vezes maior de suicídio em comparação com a média da população. Entre outras coisas, foram estabelecidas conferências de transição para as quais são convidados terapeutas ou prestadores de cuidados primários, a fim de assegurar cuidados pós-internação. É também importante centrar-se nos familiares (cf. www.trauernetz.ch).

Acesso a pessoas em crises suicidas

Em entrevistas após tentativas de suicídio, poder-se-ia demonstrar que, para além das doenças mentais, os conflitos de relacionamento estão entre os problemas mais frequentes que levam a tentativas de suicídio (71%). Com 45%, estes últimos são também os “gatilhos” mais frequentes para uma acção suicida completa [16]. Contudo, muitas pessoas suicidas têm dificuldade em comunicar o seu sofrimento emocional, em parte porque não conseguem imaginar qualquer benefício, têm medo das consequências ou têm tido más experiências na comunicação com os ajudantes. No entanto, não ser capaz de comunicar dores emocionais insuportáveis correlaciona-se com o risco de suicídio e a letalidade do acto suicida [17].

Infelizmente, as pessoas em crises suicidas experimentam frequentemente rejeição ou tabu. O ambiente reage frequentemente com impotência, exigências excessivas ou mesmo com raiva. No seu ambiente privado, mas também por parte dos profissionais, eles sentem frequentemente que as pessoas desviam o olhar ou escutam, que as suas queixas são banalizadas ou que recebem conselhos bem intencionados (dormir sobre isso, esperar e ver). Em contraste, as pessoas em crises suicidas querem ser abordadas directamente, ter tempo para elas, ser escutadas, ter a sua angústia/problemas levados a sério, ter compreensão e ser questionadas. Uma “abordagem colaborativa” [18] provou ser particularmente útil na prática, ou seja, uma abordagem colaborativa e cooperativa em que médico e paciente formam uma relação ombro a ombro e consideram conjuntamente o estado de suicídio. Isto torna mais fácil para o prestador de cuidados primários abordar os seus próprios sentimentos e medos (por exemplo, em relação à segurança) com a pessoa em questão (visão geral 2).

De acordo com as directrizes para o tratamento de perturbações afectivas, são recomendadas as seguintes medidas para a gestão do risco de suicídio: a) Abordar directamente a questão do suicídio e b) Intensificação do compromisso de tempo e do vínculo terapêutico. As seguintes indicações podem ser entendidas como possíveis sinais de alarme e tratadas com tacto (visão geral 3).

Avaliação do suicídio – o que se tem revelado clinicamente eficaz?

Ao avaliar um risco concreto de suicídio, é útil verificar o que tem sido dito para obter conclusões e compreensibilidade. Utilizar um questionário ou fazer uma pergunta única e geral não é normalmente suficiente para isso. As tentativas de suicídio e o suicídio podem ser reduzidos mais eficazmente dirigindo-se directamente às pessoas suicidas sobre o seu possível suicídio – e não apenas indirectamente através dos seus sintomas, tais como desespero, ansiedade ou depressão. Para ter isto em conta, foi desenvolvido o instrumento de visualização clínica PRISM-S (Pictorial Representation of Illness and Self Measure – Suicidality). [19] (Fig. 5). PRISM-S ajuda a avaliar de forma fiável o suicídio de uma forma orientada para o paciente e num tempo útil.

O clínico geral em particular é regularmente confrontado com a tarefa de ter de fazer uma declaração fiável sobre o grau de risco actual e mesmo futuro do paciente dentro de um curto período de tempo.

Como demonstrado num estudo com adultos até aos 65 anos de idade, PRISM-S pode medir de forma fiável o risco de suicídio actual em menos de cinco minutos. O instrumento normalizado consiste numa placa metálica A4 branca com um ponto amarelo de sete centímetros de diâmetro no canto inferior direito e um disco de plástico preto. De acordo com a “atitude comunitária de um ombro a ombro” [18], o ideal é sentar-se ao lado do paciente ou, como é frequentemente o caso nos consultórios de médicos de clínica geral, numa mesa em ângulo recto uns com os outros. Diz-se ao doente que a placa representa a sua “vida” e o círculo amarelo representa “ele próprio” (frase: o ponto amarelo representa “você”). Depois é mostrado o disco preto, magnético de cinco centímetros de diâmetro, introduzido como uma representação do “desejo de tirar a própria vida”. Finalmente, pede-se ao paciente que coloque o “disco suicida” com a pergunta: “Que lugar na sua vida ocupa actualmente o desejo de tirar a sua própria vida? A distância entre o ponto amarelo (paciente) e a “fatia de suicídio” é a medida quantitativa que pode ser descrita como “nível de risco de suicídio”. O paciente é então perguntado: “O que é que isto significa para si quando coloca o desejo de tirar a sua própria vida neste lugar”? As expressões espontâneas seguintes, concretas e detalhadas, são avaliadas qualitativamente e oferecem acesso imediato e directo aos antecedentes do suicídio. O instrumento visual PRISM-S mede com fiabilidade comparável a outras escalas normalizadas, como demonstrado num estudo de validação e num estudo RCT [19], mas não utiliza o habitual (e muitas vezes impopular) “manuseamento de papel e lápis”.

Na maioria dos casos, PRISM-S dá uma impressão muito boa do actual nível de risco do paciente em dois a três minutos. Especificamente, o paciente visualiza no quadro a sua própria relação com o seu desejo de suicídio. O disco preto é posicionado pelos pacientes – de acordo com a suposição dos autores – no ponto em que o nível insuportável de sofrimento, por um lado, e a sua resiliência disponível, por outro, se encontram. Exprime, por assim dizer, o equilíbrio actual das duas tendências a favor ou contra o acto suicida, que pode ser concretamente abordado em diálogo com o doente. PRISM-S dá uma simples impressão visual da medida em que as pessoas em risco de suicídio se sentem “ameaçadas”, ou por outras palavras, de quanta “resiliência” ou recursos ainda são apoiados por elas. Evidentemente, a utilização do instrumento PRISM-S não substitui a entrevista médico-psicológica, que inclui as experiências dos profissionais e o seu “sentimento instintivo”. Na prática clínica, a utilização do PRISM-S em adultos (18-65 anos) já provou ser bem sucedida em muitas instituições psiquiátricas na Suíça.

Mensagens Take-Home

As pessoas em situações de crise com doenças mentais e as que já reagiram suicidariamente uma vez na vida têm um risco acrescido de suicídio.
Os estados suicidas são frequentemente temporários e acompanhados por uma forte ambivalência. Os actos suicidas normalmente só ocorrem num estado de emergência “dissociativo”.
Com um pacote de medidas de prevenção de suicídios aplicadas de forma consistente, até 50% dos 1000 suicídios por ano poderiam teoricamente ser prevenidos na Suíça no futuro.
Ao avaliar um risco de suicídio concreto, é útil abordar directamente as tendências suicidas e verificar o que é dito, por exemplo, com a ajuda da ferramenta de visualização PRISM S, para obter conclusões e compreensibilidade.

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