Alergia ao veneno de insecto

O risco de ter uma reacção alérgica após uma picada de insecto situa-se entre 0,3-8,9%. Nem todas as reacções a ferroadas são o mesmo que uma alergia. A avaliação correcta de uma reacção facilita a decisão para diagnósticos adicionais e possíveis tratamentos específicos.

As picadas de insectos estão entre as causas mais comuns de reacções alérgicas graves, juntamente com medicamentos e alimentos. A incidência de eventos fatais a nível mundial está estimada em 0,03 a 0,48 por milhão de habitantes. Na Suíça, cerca de uma a quatro pessoas morrem todos os anos devido a uma reacção alérgica grave após uma picada de insecto. Na Europa, insectos das duas famílias Apidae (abelha melífera/Apis melifera, abelha-malagueta/Bombus terrestris/B. agrotum) e Vespidae (wasp/Vespula germanica de cabeça curta/V. vulgaris, wasps/Dolichovespula media, D. saxonica, hornets/Vespa crabro, field wasps/Polistetdominulus/P. gallicus) são significativas para os eventos alérgicos [1]. As vespas de cabeça curta mostram uma preferência pela comida humana, razão pela qual as picadas ocorrem frequentemente em ligação com alimentos e/ou eventos sociais tais como piqueniques e churrascos, geralmente em meados/tarde do Verão. As picadas de vespas e vespas de cabeça comprida ocorrem praticamente apenas perto do ninho. Como regra geral, o picador de abelha farpado fica preso na pele. Menos conhecido é que as vespas também podem ocasionalmente perder o seu ferrão.

Se ocorrer uma reacção alérgica geral após uma picada de insecto, deve ser iniciada uma avaliação alergológica em relação à imunoterapia específica do veneno (VIT) ao longo do tempo (de preferência cerca de três a seis semanas após um evento agudo). O VIT foi estabelecido mundialmente como o único método causal e altamente eficaz (eficácia na alergia ao veneno da vespa >95% e na alergia ao veneno da abelha 80-85%).

Manifestações clínicas

Para muitas pessoas, as picadas de insectos provocam um inchaço local doloroso. Estas reacções de picadas locais, embora severas (inchaço da pele de >10 cm, duração >24h), não são normalmente alérgicas. De acordo com estudos, as pessoas com reacções locais graves a picadas de insectos não correm um risco acrescido de uma futura reacção alérgica geral. As reacções tóxicas sistémicas causadas pelo efeito citotóxico de toxinas como a melitina, fosfolipases e cininas após múltiplas picadas de insectos também não são alérgicas por natureza. Se a sensibilização aos componentes do veneno ocorrer após uma picada, pode desenvolver-se uma reacção alérgica como consequência desta sensibilização se a picada voltar a ocorrer. As diferentes manifestações clínicas das reacções do ferrão foram resumidas no quadro 1.

Reacções alérgicas após picadas de insectos

De acordo com os últimos relatórios da literatura, até 50% da população pode ter uma sensibilização assintomática ao veneno das abelhas e vespas [2]. A prevalência de uma reacção sistémica alérgica após uma picada de hímenóptero é estimada entre 0,3-8,9%. O risco de uma reacção alérgica é particularmente elevado se duas picadas ocorrerem num curto espaço de tempo. Após uma reacção geral ligeira, o risco de uma nova reacção sistémica nos adultos é de cerca de 30%, após uma reacção grave, mesmo 50-70% [3]. A elevação da triptase basal do soro demonstrou ser um factor de risco importante para uma reacção geral após uma picada de insecto [4]. Outros factores tais como doenças subjacentes (doença cardiovascular grave, COPD GOLD III-IV, asma grave), idade avançada (>70 anos) e tratamento com bloqueadores beta ou inibidores da ECA também podem aumentar o risco. Não há aumento conhecido do risco de reacção alérgica a picadas de insectos nos atópicos (por exemplo, alérgicos ao pólen ou aos ácaros do pó doméstico).

Tratamento de uma reacção alérgica

O princípio de tratamento para qualquer reacção alérgica é uniforme, independentemente dos estímulos. De acordo com a recomendação da Organização Mundial de Alergias (WAO) e as directrizes nacionais, a administração intramuscular de adrenalina é o tratamento de eleição para a anafilaxia [5]. Não há contra-indicação absoluta para o uso de adrenalina numa reacção alérgica grave. Em adultos, a dose inicial é de 0,3-0,5 mg (regra de polegar 0,1 mg por 10 kg de peso corporal). Outras medidas de tratamento para anafilaxia são apresentadas no quadro 2. Reacções suaves como urticária isolada e/ou angioedema leve podem ser tratadas com um anti-histamínico, sendo de esperar um efeito terapêutico após a administração oral, no mínimo meia hora após a administração.

Cada paciente deve transportar medicamentos de emergência após uma reacção sistémica na sequência de uma picada de insecto. O kit de emergência consiste em anti-histamínicos (por exemplo, dois comprimidos de levocetericina, cetericina ou fexofenadina) combinados com uma preparação de corticosteróides (por exemplo, dois comprimidos de prednisona a 50 mg), bem como auto-injector de adrenalina (Epipen, Jext). Em crianças pequenas, devem ser prescritos anti-histamínicos (por exemplo, gotas de levocetericina 0,25-0,5 mg/kg/dia), comprimidos de cortisona solúveis em água (por exemplo Betnesol 0,2-0,5 mg/kg) e Epipen Junior (em crianças >7,5 kg e <25 kg) [6].

Diagnóstico da alergia ao veneno de insectos

Recomenda-se uma avaliação alergológica para cada paciente após uma reacção sistémica após uma picada de abelha/ferrão, especialmente para avaliar se a imunoterapia específica do veneno (VIT) está indicada [7]. A avaliação de sítios especializados baseia-se numa história detalhada, testes intradérmicos com concentrações crescentes de veneno de abelha e vespa, e diagnósticos de alergia molecular baseados em componentes de veneno (Fig. 1).

Para o diagnóstico serológico da alergia ao veneno da vespa, estão disponíveis os alergénios principais recombinantes Ves v5 e Ves v1 (a sensibilidade do teste com uma combinação de ambos os alergénios é de 97%). Api m1, m10, m2, m5 e m3 estão disponíveis para a alergia ao veneno das abelhas, resultando numa taxa de detecção de 93% quando todos os cinco componentes do veneno das abelhas são determinados [8].

Se os testes forem negativos apesar de uma história sugestiva, recomenda-se a repetição do teste algumas semanas mais tarde. Além disso, pode ser realizada uma análise in vitro, o “teste de activação do basófilo” (BAT). Se a sensibilização não for novamente detectada no segundo teste, o VIT não é normalmente indicado. Não recomendamos testes de provocação diagnóstica com insectos vivos.

Imunoterapia específica de veneno (VIT)

O VIT com veneno de abelha e vespa é considerado o único tratamento causal e muito eficaz para a alergia ao veneno de insectos [9]. Em todos os pacientes que têm uma reacção geral grave com envolvimento do sistema respiratório e/ou circulatório após uma picada de abelha ou vespa (gravidade III e IV de acordo com H.L. Mueller, Separador. 3) sofreram e mostram sensibilização ao veneno de abelha ou vespa no trabalho alergológico, o VIT com o veneno de insecto correspondente é indicado. Outras indicações para VIT (também em reacções leves de grau I e II) são: elevada exposição a picadas e ocupações de risco especial (apicultores, agricultores, jardineiros, motoristas, telhadores), bem como mastocitose comprovada. No contexto de uma avaliação alergológica, outros factores tais como doenças cardíacas e/ou pulmonares concomitantes, medicação e uma redução da qualidade de vida devido a ansiedade ou ataques de pânico devem também ser tidos em conta ao determinar a indicação.

O VIT consiste em duas fases: Terapia de iniciação e manutenção. A iniciação do VIT deve ser feita por allergists. Isto é normalmente feito por ultra-rush (várias horas de hospitalização com injecções subcutâneas repetidas até que a dose de manutenção seja atingida). A dose de manutenção é normalmente 100 mcg do veneno correspondente tanto para crianças como para adultos e equivale a uma a duas picadas de abelha e várias picadas de vespa. Para os apicultores, uma dose de manutenção de 200 mcg é alvo a priori.

Durante o tratamento continuado, que o médico de clínica geral pode assumir, a dose de manutenção é administrada subcutaneamente de quatro em quatro semanas. A partir do segundo ano de tratamento, o intervalo de injecção pode ser prolongado até seis semanas se o curso não for notável. A duração total do VIT é geralmente de cinco anos, embora em doentes com reacções potencialmente fatais, mastocitose sistémica ou triptase basal acentuadamente elevada, e em doentes com com comorbilidades cardiovasculares e/ou pulmonares significativas, recomenda-se um tratamento mais prolongado, ou mesmo vitalício [10].

Mensagens Take-Home

O risco de ter uma reacção alérgica após uma picada de insecto situa-se entre 0,3-8,9%. Os apicultores têm um risco mais elevado de alergia do que a população em geral, com 14-43%. Na Suíça, até quatro pessoas morrem todos os anos após uma picada de insecto.
Nem todas as reacções a ferroadas são o mesmo que uma alergia. A avaliação correcta de uma reacção facilita a decisão para diagnósticos adicionais e possíveis tratamentos específicos.
Todos os doentes com uma reacção geral após uma picada de insecto devem ser esclarecidos alergologicamente no que respeita à imunoterapia específica (a única terapia causal eficaz).
Numa emergência, a adrenalina intramuscular é o tratamento de escolha (incial 0,3-0,5 mg). As reacções suaves podem ser tratadas com um anti-histamínico. Os corticosteróides não são medicamentos primários de emergência para anafilaxia.
Todos os doentes com uma reacção alérgica geral após uma picada de insecto devem levar um kit de emergência (auto-injector de adrenalina 0,3 mg e comprimidos de emergência por exemplo 2× 10 mg cetericina e 2× 50 mg prednisona). O manuseamento do auto-injector deve ser verificado regularmente.

Literatura:

Bilò MB, Bonifazi F: A história natural e a epidemiologia da alergia ao veneno de insectos: implicações clínicas. Clin Exp Allergy 2009; 39: 1467-1076.
Stoevesandt J, et al.: Sensibilização para os alergénios marcadores de veneno de himenópteros: prevalência, factores predisponentes, e implicações clínicas. Clin Exp Allegy 2018; doi: 10.1111/cea.13237 [Epub ahead of print].
Helbling A, Müller UR: Actualização sobre a alergia ao veneno de insectos com aspectos especiais no diagnóstico e terapia. Artigo de revisão. Allergo J 2013; 22: 265-273.
Vázquez-Revuelta P, González-de-Olano D: A prevalência de doenças dos mastócitos clonais em doentes que apresentam anafilaxia com veneno de himenópteros pode ser mais elevada do que o esperado. J Investigar Allergol Clin Immunol 2018; 28: 193-194.
Simons FE, et al: 2015 actualização da base de provas: directrizes de anafilaxia da Organização Mundial das Alergias. Órgão Mundial de Alergias J 2015; 8: 32.
Bilò MB, et al: Auto-medicação de reacções anafiláticas devido a picadas de Hymenoptera – uma Declaração de Consenso da Força Tarefa EAACI. Alergia 2016; 71: 931-943.
Alfaya AT, et al: Questões-chave na alergia ao veneno do hímenóptero: uma actualização. J Investigar Allergol Clin 2017; 27: 19-31.
Jakob T, et al: Componente de diagnóstico resolvido para alergia ao veneno do himenóptero. Curr Opinion Allergy Clin Immunol 2017; 17: 363-372.
Oppenheimer J, Golden DBK: imunoterapia com veneno de himenópteros: passado, presente, e futuro. Ann Allergy Asthma Immunol 2018; 121: 276-277.
Ruëff F, et al: Clinical effectiveness of hymenoptera venom immunotherapy: a prospective observational multicenter study of the European academy of allergology and clinical immunology interest group on insect venom hypersensitivity. PLoS One 2013; 8: e63233.