Embora os mecanismos fisiopatológicos da rosácea ainda não estejam totalmente esclarecidos, existem modelos explicativos consensuais. Consequentemente, a etiopatogénese é multifatorial, com componentes genéticos e ambientais. O tratamento deve ser adaptado individualmente aos sintomas e ao respetivo fenótipo da rosácea. A redução da densidade dos ácaros Demodex e os efeitos anti-inflamatórios estão entre os mecanismos de ação mais importantes das terapias medicamentosas actuais.
“Os mecanismos mais relevantes da patogénese da rosácea são a desregulação imunitária, a inflamação neurovascular e uma barreira cutânea deficiente”, afirma o Prof. Dr. Vincenzo Bettoli, médico da Università di Ferrara (I) [1]. As manifestações clínicas da rosácea variam entre eritema e telangiectasia, pápulas, pústulas e rubor nas zonas centrofaciais da pele. Para além disso, é frequente haver inflamação periocular e, por vezes, inchaço e hiperplasia cutânea, conhecida como phyma.
Etiopatogénese multifatorial
Num estudo observacional retrospetivo, 64 dos 130 doentes com rosácea referiram ter pelo menos um familiar com rosácea. Isto corresponde a uma taxa de 49,2% e apoia a hipótese de uma predisposição genética [3]. Um grande estudo com gémeos (n=550) mostrou que os factores genéticos explicam 46% da variação da doença e as influências ambientais 54% [4]. Foi observada uma associação mais forte entre as pontuações da NRS (National Rosacea Society) em gémeos monozigóticos do que em gémeos não monozigóticos, o que indica uma base genética.
Num artigo de revisão sobre a etiopatogénese da rosácea, publicado em 2023, o papel da disbiose microbiana, das interacções neuro-imunes, da disfunção metabólica e da desregulação das glândulas sebáceas é sublinhado com referência a resultados de estudos recentes [2]. Existem também inúmeros factores desencadeantes que desempenham um papel importante na rosácea. Estes incluem o calor, o frio, os alimentos picantes, os raios UV, o álcool, os ácaros demodex e o crescimento excessivo de bactérias no intestino delgado (SIBO) e o stress oxidativo [1,5]. O Prof. Bettoli sublinhou que existem muitas descobertas que apontam para o envolvimento dos ácaros Demodex. No que diz respeito à alimentação, uma análise secundária publicada em 2021 concluiu que, embora existam provas de que determinados alimentos estão associados à exacerbação da rosácea, não é possível retirar daí recomendações gerais [6].
Alvos terapêuticos da ivermectina e da doxiciclina
Os doentes com rosácea têm frequentemente uma qualidade de vida prejudicada e uma baixa autoestima [2]. O objetivo da terapia é obter uma pele o mais livre possível de aparências. A ivermectina (Soolantra® creme 10 mg/g) ou, se necessário, a brimonidina (Mirvaso® gel 3,3 mg/g) é frequentemente utilizada para o tratamento tópico da rosácea [7]. A doxiciclina (Oracea® 40 mg, cápsulas) é considerada a “primeira escolha” para o tratamento sistémico [7]. Os alvos moleculares e celulares da ivermectina (Soolantra®) e da doxiciclina (Oracea®) são apresentados na Figura 1 [1,9]. O efeito da ivermectina na rosácea deve-se, presumivelmente, a dois componentes diferentes [5]: Em primeiro lugar, devido à estrutura macrólida da molécula de ivermectina, pode presumir-se um efeito anti-inflamatório e, em segundo lugar, a ivermectina tem um efeito neurotóxico e elimina os parasitas correspondentes num curto espaço de tempo. O ácaro saprófita do folículo piloso Demodex folliculorum , que ocorre nos folículos sebáceos do rosto em todos os adultos, mas é até seis vezes mais prevalente na rosácea, é um alvo do efeito antiparasitário. A redução dos ácaros demodex permite obter uma melhoria significativa do estado da pele.
A doxiciclina em dose baixa é recomendada nas directrizes como tratamento sistémico de primeira escolha. De acordo com descobertas recentes, um dos mecanismos moleculares de ação desta tetraciclina é o facto de poder inibir a ativação proteolítica das peptidases relacionadas com a calicreína, que são importantes para o desenvolvimento da rosácea, e a ativação da catelicidina, mediando assim os efeitos anti-inflamatórios [8].
De um modo geral, a escolha do ingrediente ativo deve ser individualizada de acordo com as características fenotípicas da rosácea, a agudeza da doença e o tipo de pele do doente [5]. As actuais directrizes do s2k recomendam a combinação da terapia tópica com o tratamento sistémico para as formas graves e altamente inflamatórias [5]. Estudos confirmam os efeitos favoráveis da terapia combinada [5].
Congresso: Reunião Anual da EADV
Literatura:
- “Dr. Vincenzo Bettoli, MD, Sessão ID D1T11.1, Acne e rosácea, Reunião Anual da EADV 11-13 de outubro de 2023
- Chen C, et al: Exploring the Pathogenesis and Mechanism-Targeted Treatments of Rosacea: Previous Understanding and Updates [Explorando a Patogénese e os Tratamentos da Rosácea Orientados para o Mecanismo: Compreensão Anterior e Actualizações]. Biomedicines 2023; 11(8): 2153.
- Dall’Oglio F, Fusto C, Micali G: Intrafamilial Transmission of Rosacea Spanning Six Generations: A Retrospective Observational Study (Transmissão Intrafamiliar da Rosácea ao Longo de Seis Gerações: Um Estudo Observacional Retrospetivo). J Clin Aesthet Dermatol 2022; 15(2): 35-39.
- Aldrich N, et al: Factores genéticos e ambientais que se correlacionam com a rosácea: um estudo de gémeos baseado numa coorte. JAMA Dermatol 2015; 151(11): 1213-1219.
- Diretriz S2k “Rosacea”, 2022, registo AWMF n.º 013-065.
- Searle T, et al: Rosácea e dieta: o que há de novo em 2021? J Clin Aesthet Dermatol 2021; 14(12): 49-54.
- Swissmedic: Informações sobre o medicamento, www.swissmedicinfo.ch,(último acesso em 29.11.2023)
- Kanada KN, Nakatsuji T, Gallo RL: A doxiciclina inibe indiretamente a ativação proteolítica das peptidases tripticas relacionadas com a calicreína e a ativação da catelicidina. J Invest Dermatol 2012; 132(5): 1435-1442.
- Steinhoff M, et al: Ivermectina tópica 10 mg/g e Doxiciclina oral 40 mg de libertação modificada: Evidências actuais sobre a utilização complementar de tratamentos anti-inflamatórios para a rosácea. Adv Ther 2016; 33(9): 1481-1501.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(6): 34-35 (publicado em 13.12.23, antes da impressão)
