A maior conferência especializada da Europa no domínio da saúde mental realizou-se no final do ano passado sob o lema dos processos ecológicos, como as alterações climáticas, a urbanização crescente e a perda de espécies. Os factores ambientais têm um impacto significativo no psiquismo humano, que deve ser considerado à luz da mudança. O programa incluía ainda muitos outros temas actuais e socialmente muito relevantes.
Uma situação não é “boa” nem “má” em si mesma. Apenas a avaliação por parte dos humanos os distingue como inofensivos ou perigosos. O fator decisivo neste caso é o contexto em que o acontecimento tem lugar. Isto inclui a localização, a disposição dos objectos ou a frequência. A avaliação dos estímulos também pode ser influenciada pelos contextos. Isto acontece através de processos de aprendizagem. Desta forma, pode reagir de acordo com a situação. Enquanto “marcador de ocasiões”, um contexto pode representar a segurança ou o perigo de um estímulo dentro de um contexto e modular o processamento dos estímulos em conformidade. As restrições nestes processos de aprendizagem fazem parte do mecanismo patológico da perturbação de stress pós-traumático (PTSD). Após uma situação traumática, os doentes desenvolvem sintomas como intrusões, comportamentos de evitamento, sobre-excitação e hipervigilância, bem como estados de espírito e pensamentos negativos. Os modelos neurobiológicos sugerem que o hipocampo está menos ativo nos doentes com PTSD, enquanto a amígdala apresenta uma atividade aumentada. No entanto, até à data, não existe uma revisão que analise os padrões de ativação e desativação e as redes funcionais em vários estudos. O objetivo era, portanto, fazer uma meta-análise sistemática de todos os estudos sobre o condicionamento do contexto e a PTSD [1]. Os doentes com PTSD devem ser comparados com sujeitos de controlo saudáveis expostos a traumas e não expostos a traumas. A tónica foi colocada nas diferenças dos padrões de ativação neuronal funcional durante o condicionamento do contexto e na operacionalização dos contextos espaciais nos desenhos dos estudos. O estudo incluiu 13 estudos com 326 doentes com PTSD, 176 controlos expostos a traumas e 75 controlos saudáveis, não expostos a traumas. A revisão mostra um aumento da atividade na amígdala, no ACC e na ínsula e resultados mistos para o hipocampo e o vmPFC. Não se registaram resultados estatisticamente relevantes. No entanto, a hiperatividade da amígdala no processamento de estímulos em doentes com PTSD não mostrou diferenças significativas quando se focou nos contextos.
Depressão resistente ao tratamento e ECT
Níveis elevados de cadeias leves de neurofilamentos (NfL) são um biomarcador de danos axonais e estão associados à progressão do declínio cognitivo. Podem estar relacionados com o desempenho cognitivo. No entanto, as NfL não são específicas de uma doença. Ainda não foi observado qualquer aumento do NfL com a terapia electroconvulsiva (ECT). Um estudo investigou agora a hipótese de os NfL estarem elevados na depressão resistente ao tratamento (DRT) em comparação com controlos saudáveis. Além disso, uma análise do NfL e da resposta à ECT em comparação com o tratamento habitual em TRD [2]. O estudo analisou 85 doentes com TRD e 32 controlos saudáveis. 38 pacientes receberam uma série de ECT, os outros receberam medicação. Foram efectuados testes psicológicos e recolhidas amostras de sangue na linha de base antes da primeira ECT ou antes do início do tratamento e após a última ECT ou após quatro semanas. Não foram encontradas diferenças entre TRD e GK na linha de base. Nos doentes com DRT, a linha de base do NfL correlacionou-se com o ΔBDI e o ΔMADRS. Não foi observada uma diferença no ΔNfL entre os que não responderam e os que responderam.
Resposta das estratégias terapêuticas para a PHDA
O treino do potencial cortical lento (SCP) é um método de treino de neurofeedback (NF) para regular a excitação cortical. É utilizado, por exemplo, na perturbação de atenção/hiperatividade (PHDA), uma vez que se pressupõe um défice na regulação da ativação ou inibição cortical. De um modo geral, foram obtidos bons resultados. No entanto, nem todos os participantes no treino mostraram a capacidade de modular a sua atividade cerebral através do NF. Um estudo examinou em que medida as diferenças no sucesso da aprendizagem podem ser atribuídas a características neuroanatómicas [3]. Foram realizadas 25 sessões de formação SCP durante um período de três meses. 38 participantes concluíram a formação. Foi observado um aumento da aprendizagem em nove participantes e nenhuma aprendizagem em 29. Na massa cinzenta, foi observado um agrupamento significativo. As regiões do cluster estão predominantemente entre as áreas-alvo a serem influenciadas pela formação SCP. No entanto, são necessárias mais provas para poder assumir os pré-requisitos neuroanatómicos para o sucesso da NF.
O papel do transportador de noradrenalina (NET) tem vindo a ser cada vez mais focado em estudos recentes sobre a PHDA. Num estudo anterior, foi demonstrado que os adultos não medicados com TDAH tinham uma disponibilidade reduzida de NET nas regiões do cérebro que são relevantes para a atenção. No entanto, o valor preditivo da NET para o efeito terapêutico do tratamento farmacológico foi pouco estudado até à data. O objetivo do presente estudo foi, por conseguinte, investigar se a resposta ao tratamento está associada à disponibilidade individual de NET antes do tratamento da PHDA e se as deficiências sociais e de saúde estão associadas à disponibilidade de NET [4]. Foram incluídos dez pacientes com TDAH com idades entre 26 e 53 anos. Todos eles receberam tratamento farmacológico, 70% dos quais em monoterapia com metilfenidato. 40% referiram uma perturbação depressiva secundária, 20% outras comorbilidades. Metade dos doentes apresentava um comprometimento baixo, enquanto 40% e 10% apresentavam um comprometimento moderado e significativo, respetivamente. No entanto, não foi encontrada uma correlação significativa entre a disponibilidade de NET antes do tratamento e a deterioração da saúde/social.
Segurança dos medicamentos para doentes idosos
Nos serviços de urgência psiquiátrica, cerca de 50% das consultas dizem respeito a doentes geriátricos. Este grupo está predisposto à ocorrência de reacções adversas a medicamentos (RAM) devido à presença frequente de comorbilidades somáticas concomitantes graves e de propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas alteradas. Em situações de urgência psiquiátrica, não é raro serem administrados aos doentes medicamentos com perfil sedativo e/ou antipsicótico para desanuviar a situação. O objetivo de um estudo foi, portanto, avaliar a segurança da medicação em doentes psiquiátricos geriátricos num serviço de urgência [5].
Para o efeito, foram analisados os relatórios de admissão e as listas de medicação dos doentes com idade superior a 65 anos. A lista PRISCUS e a classificação Fit fOR The Aged (FORTA) foram utilizadas para avaliar a utilização de medicação potencialmente inadequada para pessoas idosas (PIM). Durante o período de observação, 81 pessoas idosas receberam medicação no âmbito do internamento de urgência. A maior parte dos casos ocorreu no decurso de agitação e de psicopatologia associada a substâncias. Os principais problemas de saúde subjacentes foram a toxicodependência, a demência e o delírio.
De acordo com a lista PRISCUS 2.0, 69,4% das prescrições foram classificadas como PIM. 65,9% das prescrições foram avaliadas como críticas de acordo com o rótulo FORTA C, 18,9% mesmo de acordo com o FORTA D como demasiado evitáveis. O lorazepam, o oxazepam, a pipamperona e o haloperidol foram responsáveis pela maior parte da confusão de MIP, bem como pela maior parte das potenciais interacções medicamentosas no grupo. As potenciais interacções medicamentosas após a prescrição de medicamentos psiquiátricos de emergência estão frequentemente relacionadas com as supercategorias de efeitos antagonistas, aumento do risco de hemorragia e alterações do ECG. As prescrições de MPI são, por conseguinte, frequentes e a sua utilização em situações de urgência psiquiátrica geriátrica não pode ser evitada. No que diz respeito a possíveis interacções medicamentosas, devem ser efectuados controlos rigorosos do ECG e monitorização clínica de sinais de hemorragia.
Flutuações de medicação relacionadas com o ciclo
O aumento da prescrição de medicamentos psicofarmacológicos a mulheres em idade fértil torna mais significativas as diferenças específicas de género no tratamento medicamentoso. Os primeiros dados apontam para diferenças específicas de género na neurobiologia das perturbações afectivas e na farmacodinâmica e cinética da medicação. Por conseguinte, é importante investigar mais pormenorizadamente os efeitos das flutuações hormonais do ciclo menstrual sobre o efeito e o metabolismo dos medicamentos psicotrópicos [6].
Para analisar os níveis do fármaco, foram calculadas as concentrações (CD) e as alterações do número de vezes (FC) em três pontos no tempo. Foi possível assumir um estado estacionário para os seguintes medicamentos em todos os momentos: Bupropiona (n=8), venlafaxina (n=4), sertalina (n=5), quietiapina (n=12) e lítio (n=7). Apenas a bupropiona apresentou diferenças significativas nos níveis do medicamento entre os pontos de tempo. Isto indica uma flutuação dependente do ciclo nos níveis do medicamento. A eficácia clínica da bupropiona pode ser influenciada por estas alterações. Ao analisar os níveis hormonais entre os doentes com perturbações afectivas e os controlos saudáveis, foram observadas diferenças significativas para a LH e o estradiol. São necessários futuros estudos de intervenção para determinar a relevância clínica desta alteração e desenvolver métodos para otimizar o tratamento farmacológico das mulheres em idade fértil.
Saúde mental dos familiares de pessoas com cancro
Todos os anos, cerca de 10 milhões de pessoas em todo o mundo morrem devido ao cancro. Em comparação com as perdas devidas a outras doenças, muitos familiares declaram ter esperado a morte por cancro. O tempo que decorre entre o diagnóstico e a perda da pessoa doente pode dar aos familiares a oportunidade de se prepararem para os cuidados ou a morte da pessoa e para o tempo que se segue. Este aspeto é operacionalizado como preparação para a prestação de cuidados, preparação para a morte ou luto pré-perda.
Estudos demonstraram que estes constructos podem ter influência na saúde mental dos familiares. No entanto, os construtos têm sido, na sua maioria, considerados separadamente e ainda não foram investigadas variáveis de saúde importantes, como a somatização. O objetivo de um estudo era investigar as relações entre o luto antes da perda, a preparação para a morte e a preparação para a prestação de cuidados e diversas variáveis de saúde psicológica em familiares de pessoas com cancro [7].
Foi recrutado um total de 299 participantes. As variáveis de saúde inquiridas foram a ansiedade, a depressão, a somatização e a satisfação com a vida. Os resultados mostram que um maior luto antes da perda estava associado a uma maior depressão, sintomas de ansiedade, somatização e menor satisfação com a vida. Por outro lado, o facto de estar mais preparado para a morte estava associado a uma menor somatização. Os resultados sugerem que as pessoas com elevados níveis de luto antes da perda e baixos níveis de preparação para a morte precisam de apoio precoce. As intervenções devem ter em conta a saúde mental dos familiares de pessoas com cancro e abordar o luto pré-perda e os vários aspectos da preparação para a morte.
Psicoterapia para a depressão
As perturbações depressivas estão associadas, entre outras coisas, a um enviesamento de congruência com o humor, que resulta numa alteração do processamento e da regulação da informação e das emoções e que é também visível ao nível das funções cerebrais. A influência da terapia cognitivo-comportamental (TCC) nos padrões neuronais ainda não foi claramente esclarecida. Uma revisão teve como objetivo resumir os efeitos da TCC na atividade cerebral avaliada por fMRI baseada em tarefas [8].
As amostras de doentes dos estudos incluídos consistiram em 10-28 doentes com um diagnóstico atual de depressão ou distimia entre 1 e 69 anos de idade. A intervenção consistiu em 5 a 36 sessões de TCC ao longo de um período de 5 a 49 semanas e as tarefas de MRT foram principalmente tarefas de processamento ou regulação das emoções e tarefas de recompensa monetária.
Os resultados indicam que a TCC pode alterar a função cerebral. Em particular, há provas de uma redução da reatividade límbica em doentes deprimidos após a TCC, o que indica uma normalização do processamento e da regulação das emoções, bem como um aumento da atividade em resposta a estímulos de recompensa em estruturas do sistema de recompensa. Em muitos casos, foram também detectadas alterações no ACC e no PFC, mas a sua direção é menos clara. A redução da atividade límbica não parece ser necessariamente acompanhada por um aumento do controlo cognitivo. Resta saber se os resultados contraditórios são um problema metodológico ou o resultado da diversidade clinicamente visível da depressão, ou ambos.
Congresso: dgppn 2023
Literatura:
- Weische O, et al: Meta-análise do medo condicionado contextual e da extinção em pacientes com perturbação de stress pós-traumático. Poster. Congresso dgppn 2023. 29 Nov – 2 Dez Berlim.
- Huster F et al. Cadeias leves de neurofilamentos (NfL) e resposta na depressão resistente ao tratamento e na terapia electroconvulsiva (ECT). Poster. Congresso dgppn 2023. 29.11.-02.12. Berlim.
- Weber L, et al: Neurofeedback SCP no TDAH: Pode o sucesso do treino ser previsto com base na estrutura cerebral? Poster. Congresso dgppn 2023. 29 Nov – 2 Dez Berlim.
- Huang J, et al: Relação entre a disponibilidade do transportador central de noradrenalina e a resposta à terapia farmacológica em adultos com TDAH. Poster. Congresso dgppn 2023. 29 Nov-02 Dez Berlim.
- Schulze Westhoff M, et al: Segurança da medicação em pessoas idosas no serviço de urgência psiquiátrica. Poster. Congresso dgppn 2023. 29 Nov – 2 Dez Berlim.
- Spadi J, et al: Flutuações de medicação dependentes do ciclo menstrual em distúrbios afectivos – MAMBA. Poster. Congresso dgppn 2023. 29.11-02.12. Berlim.
- Schmidt V, et al: The relationship between pre-loss grief, death preparedness and caregiving, and mental health in relatives of people undergoing cancer treatment. Poster. Congresso dgppn 2023. 29 Nov – 2 Dez Berlim.
- König P, et al: Neural mechanisms of psychotherapy for depression – a systematic review of longitudinal fMRI studies. Poster. Congresso dgppn 2023. 29 Nov – 02 Dez Berlim.
InFo NEUROLOGY & PSYCHIATRY 2024; 22(1): 34-35 (publicado em 2.2.24, antes da impressão)
