Alternativas ao cigarro convencional – o que existe e o que podem eles fazer?

O tabaco ainda está na boca de todos, mas já não necessariamente na forma de um cigarro, charuto ou cachimbo. Entretanto, existe uma variedade de produtos alternativos para fumadores, que por vezes são discutidos de forma controversa. De acordo com alguns estudos, podem ser utilizados como uma ajuda eficaz para a cessação do tabagismo. Mas do que estamos realmente a falar quando falamos de e-cigarettes e afins?

O mercado do tabaco mudou nas últimas décadas. Quando os efeitos nocivos do tabagismo na saúde se tornaram conhecidos, foram feitos muitos esforços para aumentar o número de não fumadores – com um sucesso bastante moderado. Foi então colocada uma maior ênfase na cessação do tabagismo. Contudo, mesmo com a ajuda de produtos de substituição de nicotina, medicamentos como auxiliares de cessação ou medidas de apoio, a proporção de fumadores não diminui significativamente. Os produtos alternativos de nicotina sem combustão tomaram um caminho diferente. Os cigarros electrónicos e os aquecedores de tabaco caracterizam-se pelo facto de libertarem nicotina através de um aerossol criado pela vaporização de um líquido ou pelo aquecimento directo de tabaco especialmente preparado. Em contraste com os cigarros convencionais, o número e a concentração de substâncias nocivas produzidas pelo processo de combustão é significativamente reduzida [1–4]. O Gabinete Federal de Saúde Pública (FOPH) concluiu no relatório à Comissão de Segurança Social e Saúde (SGK) que “os riscos associados aos cigarros electrónicos e produtos do tabaco para aquecimento são muito provavelmente mais baixos para os fumadores do que os dos cigarros convencionais” [5].

Os inícios remontam a um longo caminho

A história do e-cigarette é mais longa do que se poderia pensar. Começou já em 1963, quando Herbert A. Gilbert submeteu um desenho do primeiro cigarro eléctrico para uma patente na América. No entanto, esta ideia nunca conseguiu passar da fase de protótipo. No entanto, a invenção já era muito semelhante à actual e-cigarette. Com a ajuda de baterias, um líquido num tanque deve ser aquecido e assim evaporado. Foi apenas no novo milénio que o farmacêutico chinês Hon Lik retomou a ideia e desenvolveu com sucesso os princípios existentes. Em 2004, chegou ao mercado o primeiro e-cigarette pronto para a produção em série proveniente da China. O primeiro modelo não tinha o agora típico sistema de aquecimento por bobina de pavio. Em vez disso, foi utilizado um elemento piezoeléctrico que emite ondas ultra-sónicas. Hoje em dia, a maioria dos cigarros electrónicos baseia-se num elemento de aquecimento alimentado por bateria que vaporiza um líquido. Este vapor ou aerossol resultante é então inalado. O líquido consiste geralmente em glicerina, propilenoglicol, água, nicotina líquida e aromatizantes – dependendo da escolha. Caso contrário, o princípio funcional quase não mudou. No entanto, o desempenho e a qualidade estão constantemente a ser desenvolvidos [6].

O princípio do aquecedor do tabaco também já existe há mais tempo do que muitas vezes se supõe. O desenvolvimento de produtos electrónicos do tabaco começou já nos anos sessenta. No entanto, estes não chegaram ao mercado durante muito tempo. Depois, em 1998, foi lançado o primeiro dispositivo que aquece o tabaco electronicamente – uma falha. Em 2006, a segunda tentativa seguiu-se com “Heatbar” na Suíça e na Austrália. Mas isto também falhou. Falhou com os consumidores por serem demasiado volumosos e terem um mau gosto. Mas os promotores não desistiram, e assim no final de 2014 foi lançado o sistema de aquecimento do tabaco IQOS (THS), inicialmente como um projecto-piloto em Itália e no Japão. Um ano depois, o THS descolou a nível mundial e tem vindo a desenvolver-se continuamente desde [7–9].

E-cigarette e aquecedor de tabaco – um e o mesmo?

Para o dizer de imediato: Não, embora ambos trabalhem sem queimar tabaco, os cigarros electrónicos e os aquecedores de tabaco não são a mesma coisa. Uma vez que ainda não existe uma nomenclatura uniforme, são frequentemente agrupados porque ambos são alimentados por bateria, ambos geram um aerossol e nenhum produz cinzas. No entanto, os dois sistemas são de outra forma fundamentalmente diferentes um do outro. A diferença mais importante é que os cigarros electrónicos vaporizam os chamados líquidos, que são aromatizados e contêm apenas a nicotina extraída da planta do tabaco. Os aquecedores de tabaco, também conhecidos como produtos “sem queimadura”, por outro lado, utilizam tabaco especialmente preparado que é aquecido directamente e não queimado para gerar um aerossol (tab. 1) .

É feita uma distinção entre os chamados sistemas fechados e abertos para os cigarros electrónicos. Com sistemas fechados, compra-se os cartuchos de recarga adequados ao respectivo produto e que contêm o líquido desejado. Normalmente, apenas os cartuchos de recarga, também chamados “cápsulas”, são trocados e o dispositivo fica então imediatamente pronto para ser utilizado novamente. Na Suíça, de acordo com o princípio Cassis de Dijon que se refere às normas da UE, é permitida uma concentração máxima de nicotina de 20 mg/ml nas cápsulas. Isto corresponde ao teor de nicotina de cerca de um maço de cigarros convencionais de média resistência. Em contraste, as cápsulas com até 60 mg/ml de nicotina estão disponíveis nos EUA. Os sistemas abertos, por outro lado, não estão ligados a um fornecedor específico e podem ser enchidos com líquidos diferentes. O sabor e a força da nicotina podem ser misturados individualmente. Os dispositivos que depois têm de ser sintonizados de acordo com as respectivas especificações, os chamados “dispositivos”, são mais adequados para os conhecedores. Actualmente, os sistemas abertos ainda dominam na Suíça, embora os sistemas fechados estejam a tornar-se cada vez mais populares [10]. Entretanto, a chamada quarta geração de cigarros electrónicos já está no mercado, que são significativamente mais potentes, especialmente em termos de libertação de nicotina, devido a baterias mais fortes, tanques maiores, atomizadores mais altos e cartuchos melhores. O comprimento e a intensidade do consumo podem ser personalizados em comparação com os cigarros convencionais, onde o “comprimento do cigarro” é pré-determinado. Actualmente, centenas de dispositivos diferentes e milhares de tipos de líquidos estão disponíveis no mercado.

Os aquecedores de tabaco estão disponíveis em três grandes empresas de tabaco no mercado suíço desde 2015, mas apenas uma tem prevalecido aqui até à data: O THS IQOS da Philip Morris. Os aquecedores de tabaco Glo e PloomTech já não estão disponíveis na Suíça. O THS aquece um pau de tabaco especialmente concebido com tabaco real, chamado “HEETS”, a uma gama de temperatura precisamente controlada até um máximo de 350°C, utilizando um sistema de aquecimento patenteado. Esta temperatura está muito abaixo do intervalo de combustão. Um aerossol de tabaco contendo nicotina com o sabor do tabaco real é produzido quando o bastão de tabaco, contendo 0,5 mg de nicotina, é inserido no aquecedor e aquecido com o toque de um botão. O tempo de consumo é aproximadamente o mesmo que um “comprimento de cigarro” convencional de seis minutos [11].

Lei dos Produtos do Tabaco esperada em 2023

Na Suíça, os produtos não estão actualmente regulamentados de forma uniforme. Os cigarros electrónicos ainda são actualmente abrangidos pelo âmbito de aplicação da Lei da Alimentação, enquanto que os aquecedores de tabaco como produto do tabaco são abrangidos pela actual Portaria sobre o Tabaco. Para comercializar um aquecedor de tabaco na Suíça, é necessária uma licença oficial da FOPH, na qual as substâncias utilizadas para fabricar um produto do tabaco são claramente regulamentadas [12]. Espera-se que isto se torne mais concreto com a Lei dos Produtos do Tabaco, que é esperada em 2023. O objectivo é criar condições de enquadramento que reduzam as mortes e doenças relacionadas com o tabaco [13]. Por exemplo, deve ser estabelecida uma idade de venda uniforme de 18 anos e as oportunidades de publicidade devem ser ainda mais restringidas.

Risco potencialmente reduzido

Embora a FOPH argumente que os cigarros electrónicos e os aquecedores de tabaco representam muito provavelmente um risco menor para os fumadores do que os cigarros convencionais, existe um debate vivo e muito controverso no sector da saúde sobre este tópico [5]. Um valor acrescentado significativo para a saúde pública de acordo com o princípio da redução de danos só pode ser alcançado se um grande número de fumadores adultos escolherem alternativas potencialmente menos nocivas porque proporcionam uma entrega adequada de nicotina e satisfação para evitar recaídas no consumo de cigarros. Além disso, deve ser feita uma mudança completa dos cigarros para um produto alternativo de nicotina, em vez da “dupla utilização” frequentemente praticada. Se um fumador reduz o seu consumo de cigarros de 20 cigarros por dia para apenas um, o risco de doenças cardiovasculares é reduzido em apenas 50% [14].

Um estudo clínico de Itália examinou mais de perto os efeitos agudos dos cigarros electrónicos, aquecedores de tabaco e cigarros convencionais sobre os fumadores. Os pontos finais foram stress oxidativo, reserva antioxidante, activação de plaquetas, dilatação mediada pelo fluxo, tensão arterial e índices de satisfação. Os efeitos agudos diferem acentuadamente, com os cigarros convencionais a apresentarem as maiores alterações adversas nas características clinicamente relevantes [15].

No caso dos cigarros electrónicos, é difícil elaborar estudos conclusivos devido ao grande número de dispositivos e líquidos, bem como à rápida mudança de gerações. Isto porque todos os produtos são extremamente diferentes uns dos outros e não permitem que se tire qualquer conclusão de um resultado de estudo para a gama de cigarros electrónicos. No entanto, a Saúde Pública Inglaterra conclui que os fumadores devem ser encorajados a experimentar produtos alternativos de nicotina juntamente com medicamentos para deixar de fumar. Isto porque eles teriam apenas uma pequena proporção do risco dos cigarros convencionais – mesmo que isto não signifique que eles são seguros [16].

Entre os aquecedores de tabaco, o THS é o mais estudado cientificamente até à data. Um estudo alemão do Instituto Federal de Avaliação de Riscos conclui que “os aerossóis de dois sistemas de aquecimento do tabaco contêm 80-95% menos aldeídos e 97-99% menos toxinas orgânicas voláteis em comparação com os cigarros”. A concentração de nicotina, no entanto, era comparável em todos os aerossóis. Isto é significativo na medida em que não se pode presumir que o consumo excessivo dos aquecedores de tabaco possa compensar a falta de consumo de nicotina [16]. A FDA também declara na sua justificação para a autorização de comercialização (PMTA) do THS nos EUA que o aerossol contém significativamente menos substâncias tóxicas do que o fumo de um cigarro convencional. Assim, o produto era adequado para promover a saúde pública e poderia beneficiar a saúde da população como um todo. E vai mesmo um passo mais além: depois de analisar o dossier apresentado pelo fabricante juntamente com estudos independentes e após uma análise exaustiva, a FDA aprovou a comercialização do aquecedor do tabaco como um MRTP (Produto de Tabaco de Risco Modificado) e assim permitiu oficialmente, entre outras coisas, a comunicação da seguinte declaração aos fumadores adultos: “Estudos científicos demonstraram que uma mudança completa dos cigarros convencionais para o sistema de aquecimento do tabaco IQOS reduz significativamente a exposição do seu organismo a substâncias químicas nocivas ou potencialmente nocivas”. [17].

Como a passagem de um cigarro convencional para um produto alternativo de nicotina sem combustão irá afectar a saúde a longo prazo ainda não pode ser demonstrado com precisão. Devido à curta disponibilidade dos novos produtos, falta experiência e estudos a longo prazo. Os produtos alternativos de nicotina requerem investigação independente, para além de estudos do fabricante, para avaliar a sua segurança. Organizações como a OMS e a Sociedade Respiratória Europeia continuam a distanciar-se estritamente da recomendação de produtos alternativos ao fumo. A primeira prova mais concreta relativa à redução do risco a longo prazo dos utilizadores de tabaco é demonstrada por uma meta-análise recente da Austrália. Este estudo reviu a literatura actual relativa a estudos que comparam biomarcadores de exposição (BoE) entre cigarros convencionais e diferentes aquecedores de tabaco. Os marcadores BoE seleccionados estão directamente relacionados com as consequências do consumo de tabaco para a saúde. Esta análise independente concluiu que o potencial de danos para os seres humanos é menor com o uso de aquecedores de tabaco em comparação com os cigarros convencionais, como evidenciado por uma redução significativa nos valores de BoE (Tab. 2) . 75% dos marcadores examinados eram mesmo comparáveis aos valores medidos numa população abstinente [18].

Subsistem questões importantes de uma perspectiva de saúde pública em torno da cessação do tabagismo e produtos alternativos de nicotina de não-combustão. Estes incluem, por exemplo, a absorção pelos jovens e os riscos residuais para os novos utilizadores. Além disso, todos concordam que os dados epidemiológicos são essenciais para avaliar todo o potencial e riscos residuais para os produtos alternativos ao fumo. Para um fumador, deixar de fumar completamente é e será sempre a melhor solução. Contudo, os novos produtos poderiam ser uma alternativa importante para os fumadores que não podem deixar de fumar da forma “tradicional”.

Literatura:

1. www.pharmazeutische-zeitung.de/ausgabe-302015/die-seele-raucht-mit (última vez que se acedeu 04.08.2020)
2. www.health.govt.nz/publication/chemicalconstituentscigarettes-and-cigarette-smoke-prioritiesharmreduction (último acesso 05.08.2020)
3. Schmeltz I, Schlotzhauer WS: Benzo[a]pireno, Fenóis e outros produtos da pirólise do aditivo do cigarro, (d,l)-Menthol. Natureza 1968; 219: 370-371.
4. Margham J, McAdam K, Forster M, et al.: Chemical Composition of Aerosol from an E-Cigarette: A Quantitative Comparison with Cigarette Smoke (Composição Química do Aerossol a partir de um E-Cigarro: Uma Comparação Quantitativa com Fumo de Cigarro). Chem Res Toxicol. 2016; 29(10): 1662-1678.
5. www.parlament.ch/centers/documents/de/bericht-bag-15.075-frage-sgk-s-2019-02-19-3-d.pdf (last accessed 03.12.2020)
6. www.innocigs.com/blog/geschichte-e-zigarette-seit-1963 (último acesso em 27.11.2020)
7. https://heatnotburn.co.uk/a-history-of-heat-not-burn/ (acessado pela última vez em 03.12.2020)
8. www.180smoke.ca/vaping-wiki/a-brief-history-on-heat-not-burn-technology/ (acessado pela última vez em 03.12.2020)
9. https://sponsored.blick.ch/think-again/innovation (última vez que foi acedido em 03.12.2020)
10. Malinovskyte M. Snapshot: Suíça, Janeiro de 2020. Disponível em: www.ecigintelligence.com
11. https://de.iqos.com/de/news/zigaretten-ersatz-alternative# (último acesso em 27.11.2020)
12. www.bag.admin.ch/bag/de/home/gesetze-und-bewilligungen/gesuche-bewilligungen/gesuche-bewilligungen-im-bereich-sucht/gesetzliche-vorgaben-tabakprodukte.html (última vez que foi acedido em 02.12.2020)
13. www.bag.admin.ch/bag/de/home/strategie-und-politik/politische-auftraege-und-aktionsplaene/politische-auftraege-zur-tabakpraevention/tabakpolitik-schweiz/entwurf-tabakproduktegesetz.html (último acesso em 02.12.2020)
14. Hackshaw A, Morris JK, Boniface S, et al: Baixo consumo de cigarros e risco de doença coronária e AVC: meta-análise de 141 estudos de coorte em 55 relatórios de estudo. BMJ 2018; 360:5855. doi: 10.1136/bmj.j5855
15. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6475061/ (último acesso 07.12.2020)
16. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/869401/Vaping_in_England_evidence_update_March_2020.pdf (último acesso 07.12.2020)
17. Mallock N, Böss L, Burk R, et al: Níveis de analitos seleccionados nas emissões de produtos do tabaco “calor não queimado” que são relevantes para avaliar os riscos para a saúde humana. Arquivos de Toxicologia 2018; 92:2145-2149.
18. Drovandi A, Salem S, Barker D, et al.: Human Biomarker Exposure From Cigarettes Versus Novel Heat-Not-Burn Devices: Uma Revisão Sistemática e Meta-Análise. Nicotina & Investigação do Tabaco, 2020; 1077-1085.
19. www.snus.de/what-is-snus (último acesso em 27.11.2020)
20. https://zahlen-fakten.suchtschweiz.ch/de/tabak/fakten-andere-produkte/snus.html (último acesso 07.12.2020)
21. Despacho sobre a Lei Federal sobre Produtos do Tabaco e Cigarros Electrónicos (TabPG) de 30.11.2018

PRÁTICA DO GP 2020; 15(12): 32-35