Aspectos do tratamento da acidose metabólica

A acidose metabólica crónica é uma complicação comum em doentes com insuficiência renal. A doença está associada à progressão acelerada da doença renal crónica e ao aumento da mortalidade por todas as causas. A correcção da acidose através de dieta, a substituição oral de bicarbonato e, se necessário, o ajustamento da terapia de diálise são algumas das medidas possíveis.

A homeostase do pH, o equilíbrio ácido-base, é um importante objectivo regulador do organismo e é uma das tarefas mais complexas do rim. No entanto, com o aumento do comprometimento da função renal, está sujeito a perturbações funcionais. Para equilibrar a carga diária de ácido, o rim não só reabsorve bicarbonato, mas também excreta amónio. Esta capacidade diminui com a progressão da insuficiência renal, especialmente se a capacidade de filtração for <40 ml/min. Devido à redução da amonio-génese, a capacidade de excreção de ácidos fixos diminui e a reabsorção ou síntese de bicarbonato é também reduzida.

Todos os dias, cerca de 12 000 mmol de equivalentes ácidos são produzidos no metabolismo humano a partir da decomposição de ácidos orgânicos, proteínas e fosfolípidos. Normalmente, o ião bicarbonato (HCO3-) decompõe-se em dióxido de carbono_(CO2) e água _(H2O) depois de ligar um equivalente ácido (próton, H+). O dióxido de carbono é então exalado através dos pulmões, eliminando assim os equivalentes ácidos (Fig. 1) [1]. Se a função renal declinar, não há iões de carbonato de hidrogénio suficientes disponíveis para este processo. A partir da fase III da CKD (“doença renal crónica”), foi portanto observada acidose metabólica em 13% dos doentes com CKD numa grande coorte, e na fase IV já em 37% das pessoas afectadas [1]. Nos doentes em diálise (fase V), a proporção é de até >60% [2].

Definição de acidose metabólica

Diz-se que ocorre acidose metabólica crónica quando o pH é inferior a 7,34 e o nível sérico de carbonato caiu abaixo de 22 mmol/l com valores normais ou apenas ligeiramente inferiores de _pCO2 na análise dos gases sanguíneos [3] (Tab. 1) . A doença é geralmente assintomática, mas pode resultar em dispneia muito desagradável. A longo prazo, ocorrem sintomas como perda muscular, aumento do risco de fractura, aumento da incidência de hipercalemia e progressão mais rápida da insuficiência renal.

Especialmente no caso de deficiência da função renal, as perturbações do metabolismo ósseo e o desenvolvimento de osteopatia renal são causados por alterações do metabolismo da vitamina D e hiperparatiroidismo secundário. No entanto, a acidose metabólica agrava a osteopatia renal, entre outras coisas. O amortecimento do aumento dos iões H+ leva a um aumento da perda de cálcio do tecido ósseo. Além disso, o aumento da fosfatúria leva à hipofosfatemia, o que estimula a reabsorção óssea. A deficiência das glândulas paratiróides também promove a secreção da hormona paratiróide.

A extensão da acidose pode variar consideravelmente entre pacientes individuais. Os diabéticos, por exemplo, têm frequentemente formas menos pronunciadas do que os doentes não diabéticos com insuficiência renal comparável [4].

Diagnósticos

As primeiras pistas para a génese são fornecidas por um exame físico, a história médica e o historial médico. A atenção deve centrar-se em questões como, por exemplo, se intoxicações, infecções ou sintomas gastrointestinais podem estar presentes. Além disso, deve ser verificada a presença de doenças anteriores e a ingestão de medicamentos.

A determinação venosa do pH, pCO2 e concentração de bicarbonato é normalmente utilizada para avaliar a acidose metabólica. Se o valor de pH e bicarbonato forem reduzidos, o _pCO2 é normalmente também reduzido devido ao aumento compensatório da exalação. O diagnóstico diferencial deve excluir acidose respiratória, alcalose respiratória e alcalose metabólica (Tab. 2) [5].

Contudo, é também importante distinguir entre acidose hiperclorémica e acidose com um grande intervalo de ânions, porque no plasma a quantidade absoluta de cátions e ânions é sempre equilibrada. O cálculo da diferença aniónica (= sódio – [Chlorid + aktuelles Bikarbonat]) permite um procedimento diferenciado (Fig. 2) . O valor padrão do intervalo aniónico é bi 12 ± 2 mmol/l. Com um intervalo de aniões >25 mmol/l, existe praticamente sempre uma acidose orgânica, como o lactato ou a cetoacidose. Um grande intervalo de aniões indica também envenenamento com aspirina, etilenoglicol ou, raramente, metanol. Clinicamente conspícua neste caso é uma pronunciada respiração de Kussmaul (tab. 3).

Especialmente na insuficiência renal crónica, a acumulação de sulfatos e outros ácidos no contexto da uraemia pode levar à acidose metabólica com um ligeiro aumento da lacuna aniónica. Na insuficiência renal aguda, por outro lado, raramente ocorre acidose grave – excepto, por exemplo, nos cuidados intensivos, quando há um surto de produtos metabólicos em estados altamente catabólicos [7].

Progressão acelerada da insuficiência renal

Presume-se agora que a acidose metabólica, que é uma expressão da disfunção renal, tem um efeito sobre a progressão da insuficiência renal. Já a partir da fase II de CKD, a retenção de ácidos leva ao aumento dos níveis de endotelina e aldosterona. Estes induzem então uma deterioração da função renal através do aumento dos efeitos vasoconstritores e da promoção de processos de remodelação fibrótica [8,9]. Num estudo observacional retrospectivo de coorte de cerca de 5400 doentes adultos com insuficiência renal crónica, foi demonstrado que a progressão da doença renal é acelerada pela acidose [10]. Os doentes que tinham um nível de bicarbonato de até 22 mmol/l na linha de base tinham mais probabilidades de atingir um ponto final renal com duplicação da creatinina sérica ou insuficiência renal que exigisse diálise. O nível reduzido de bicarbonato sérico foi associado a uma progressão acelerada da doença renal.

Terapia

O tratamento da acidose metabólica é baseado em dois princípios: A primeira é reduzir a carga de ácido dietético alterando a dieta. Contudo, isto requer uma redução no consumo de proteínas, o que aumenta o risco de ruptura muscular. No entanto, em última análise, uma mudança na dieta deve ser recomendada mesmo em pacientes com deficiência moderada da função renal – se houver evidência de acidose metabólica. A dieta nos países industrializados ocidentais tem um teor demasiado elevado de proteínas e, portanto, leva a um aumento da geração de valências ácidas e a uma proporção demasiado baixa de componentes alcalinos. Para alcançar uma ingestão moderada de proteínas, a proporção de fruta e vegetais frescos deve ser aumentada.

O segundo princípio é o de aumentar a ingestão de substâncias alcalinas, quer através de dieta quer através de terapia alcalinizante. O bicarbonato de sódio ^{(Nephrotrans®}) é o mais comummente utilizado. Neste caso, recomenda-se a administração de 2 a um máximo de 3 vezes por dia 4-9 cápsulas à 500 mg. Mas também se pode administrar carbonato de cálcio ou citrato de cálcio ou de potássio, especialmente se estiver presente hiperfosfataemia. No entanto, os efeitos secundários devem ser tidos em conta. Em casos raros, pode haver um aumento da pressão sanguínea, edema e indigestão.

Substituição de bicarbonato de sódio

Se as medidas alimentares não forem suficientes para atingir o valor limiar de 22 mmol/l, o bicarbonato de sódio deve, portanto, ser substituído em particular. Um ensaio aberto e controlado investigou o efeito da terapia com bicarbonato de sódio na duplicação da creatinina em doentes com insuficiência renal crónica (CNI) de fase 3-5 e acidose metabólica em comparação com os cuidados padrão durante 36 meses [11]. Numa proporção de 1:1, 795 pacientes foram aleatorizados. SB foi administrado duas vezes por dia para atingir uma concentração sérica alvo de bicarbonato de soro de 24-28 mmol/l. A dose diária inicial foi calculada para substituir metade do défice de bicarbonato. Posteriormente, este valor foi aumentado em 25% semanalmente até ser atingido o objectivo de bicarbonato de soro. A dose de bicarbonato de sódio foi ajustada para manter os níveis de bicarbonato de soro conforme necessário <28 mmol/l. No grupo de cuidados padrão, o tratamento de resgate com bicarbonato de sódio não foi protocolizado e permitido ao critério do médico tratador por razões de segurança.

Os participantes receberam aconselhamento nutricional e uma dieta pobre em proteínas (0,8 ou 0,6 ou 0,3 g/kg/dia, dependendo da gravidade do CNI), pobre em fósforo (<800 mg/dia) e controlada em sódio (<7 g/dia) ao critério do médico assistente. Os objectivos eram:

BP <135/90 mmHg
Hemoglobina sérica 11-12 g/dl
Baixa Densidade Lipoproteína (LDL) Colesterol <100 mg/dl
Fósforo sérico 2,7-4,6 mg/dl
Soro de cálcio 8,4-10,2 mg/dl
Hormona paratiróide sérica (PTH) 70-150 pg/ml e
Soro 25 (OH) vitamina D 30-100 nmol/l.

O ponto final primário foi o tempo de duplicação da creatinina do soro. A mortalidade por todas as causas e o tempo para o início da terapia de substituição renal foram pontos finais secundários. O efeito do bicarbonato de sódio na pressão sanguínea, parâmetros nutricionais, retenção de fluidos e hospitalização foi também avaliado como um parâmetro de segurança.

Preservar a função renal

Um total de 87 participantes atingiu o ponto final primário [62 (17,0%) nos cuidados padrão contra 25 (6,6%) com bicarbonato de sódio, p<0,001]. A análise de risco proporcional Cox mostrou que os participantes tratados com bicarbonato de sódio tinham uma taxa de risco 64% inferior para a duplicação da creatinina sérica durante o acompanhamento (HR 0,36; 95% CI 0,22-0,58; p<0,001) (Fig. 3). Do mesmo modo, 71 participantes (45 [12,3%] nos cuidados padrão e 26 [6,9%] com bicarbonato de sódio, p=0,016) iniciaram a diálise, enquanto 37 participantes (25 [6,8%] nos cuidados padrão e 12 [3,1%] com bicarbonato de sódio, p=0,004) morreram. A análise de sobrevivência mostrou que os participantes tratados com bicarbonato de sódio tiveram uma FC 57% mais baixa de mortalidade por todas as causas durante o acompanhamento. Não houve efeitos significativos da SB na pressão arterial, peso corporal total, embora houvesse em termos de hospitalização. Em conclusão, em indivíduos com CNI 3-5 sem fases avançadas de insuficiência cardíaca crónica, o tratamento da acidose metabólica com bicarbonato de sódio é seguro e melhora a sobrevivência renal e do paciente. Os participantes não tratados tinham um risco três vezes maior de duplicação da creatinina ou um risco duas vezes maior de iniciar a diálise. É também significativo que o efeito do bicarbonato de sódio na depuração da creatinina tenha sido mantido independentemente dos níveis de bicarbonato sérico de base, função renal de base, idade, sexo, tensão arterial sistólica e proteinúria.

Mensagens Take-Home

A acidose metabólica crónica é uma complicação comum em doentes com insuficiência renal.
Na presença de acidose metabólica, a lacuna do anião deve ser sempre calculada.
A doença está associada à progressão acelerada da insuficiência renal crónica e ao aumento da mortalidade por todas as causas.
A acidose metabólica requer a correcção da acidose através de dieta, substituição oral de bicarbonato e, se necessário, ajustamento da terapia de diálise.
A substituição do bicarbonato de sódio demonstrou ser segura e eficaz em termos de sobrevivência dos rins e dos doentes.

Literatura:

Fisiopatologia, diagnóstico e terapia da acidose metabólica crónica na insuficiência renal. Diabetes aktuell 2014; 12(3): 110-112.
Raphael KL, et al: Prevalência e factores de risco para a redução do bicarbonato sérico na doença renal crónica. Nefrologia 2014; 19: 648-654.
Hoyer J: Acidose metabólica crónica na insuficiência renal. Nefrologista 2012; 7: 472-480.
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