Aspectos importantes para a prática da medicina interna

Os passos médicos no contexto da realocação física do género (transição) tornaram-se bem estabelecidos na Suíça nos últimos anos. Como pré-requisito para uma medida médica, é necessária uma chamada carta de indicação do lado endocrinológico e cirúrgico. Neste relatório, o especialista encarregado (psiquiatra ou psicoterapeuta com experiência em medicina transgénero) escreve uma avaliação detalhada de acordo com a idade e a situação de vida da pessoa em questão, descrevendo o diagnóstico, o estado mental, a capacidade de julgamento e o curso esperado.

Os conceitos anteriores com testes diários, períodos de espera e número prescrito de horas de psicoterapia são agora considerados desactualizados na Suíça e já não são um pré-requisito, nem para a redistribuição hormonal nem para a mudança de sexo cirúrgico. O foco é antes nas necessidades pessoais do transponder individual e o plano de tratamento individual do paciente está em primeiro plano. Até à data, não existem directrizes médicas na Suíça e, ao contrário da Alemanha, não existe a chamada “lei transsexual”. Por esta razão, foram publicadas pela primeira vez em 2014 [1] recomendações de aconselhamento e tratamento suíço por profissionais transexperientes. Como todas as recomendações, estas não são vinculativas, mas são geralmente aceites em toda a Suíça. Com base nestas recomendações e nas Normas de Cuidados WPATH Vs. 7 (SOC 7) da World Professional Association for Transgender Health (WPATH) [2] e nas Directrizes da American Endocrine Society [3], todos os médicos na Suíça estão autorizados a prescrever hormonas sexuais para a mudança de sexo.

Os custos dos tratamentos de modificação corporal, tais como terapia hormonal, cirurgia plástica, bem como depilação e formação da voz, são cobertos pelas companhias de seguros de saúde, de acordo com a KVG no seguro básico. Devido ao aumento significativo do número de pessoas submetidas a uma mudança de sexo médico nos últimos anos, as pessoas trans serão vistas mais frequentemente como pacientes em cirurgias no futuro. Isto conduz inevitavelmente a novos aspectos e questões com os quais o médico de família é confrontado.

A seguir, gostaria agora de discutir os vários aspectos da medicina transgénero na prática diária.

A prática familiar como principal ponto de contacto

Como pessoa de confiança, o médico de família ou um especialista de confiança (ginecologista) é frequentemente a primeira pessoa a ser consultada por quem procura aconselhamento. Para o paciente, esta revelação dos seus sentimentos mais íntimos é uma situação emocionalmente difícil e é preciso muito esforço para alguém relatar o seu desconforto com o seu próprio sexo de nascimento. Por conseguinte, é importante adoptar uma atitude de apreciação e de abertura de espírito. Não há necessidade de soluções imediatas, basta que a pessoa que transporta se sinta recolhida e compreendida nos seus pensamentos, talvez ainda desordenados ou pouco claros.

Nem todas as pessoas que se sentem desconfortáveis no seu género são consideradas transgénero e necessitam de uma realocação física do género. No entanto, significa que esta pessoa pode necessitar de apoio psicoterapêutico na auto-descoberta e autodefinição. O passo seguinte pode ser o de encaminhar o paciente para um terapeuta adequado. Os endereços correspondentes na vizinhança imediata podem ser solicitados através de portais em linha transespecíficos [4].

Co-supervisão durante a terapia de reatribuição hormonal de género (GHT)

Infelizmente, os recursos dos profissionais de endocrinologia com conhecimentos sobre a mudança de género são limitados na Suíça. Como resultado, muitos pacientes têm de percorrer longas distâncias para encontrar um especialista adequado com capacidade livre. Embora estejamos muito interessados em expandir ainda mais a capacidade em hospitais maiores, acontece frequentemente que as restrições de tempo ditam que os cuidados devem ser prestados localmente pelo consultório do médico de clínica geral. Um modelo comum provou ser que após uma avaliação detalhada e um exame clínico, o endocrinologista inicia o GHT, podendo então ter mais cuidados no consultório do médico de clínica geral. Isto aplica-se em particular à dispensação e administração de preparações hormonais, bem como aos controlos laboratoriais regulares. Em estreita cooperação com os especialistas em hormonas, estes pacientes podem normalmente ser tratados sem qualquer problema.

O que é importante no cuidado das pessoas trans na prática do GP é que as queixas mais comuns dos pacientes trans nada têm a ver com a transição e a cirurgia de GHT ou de mudança de sexo raramente desempenhará um papel neste contexto.

Consequências do GHT a longo prazo

A descoberta e sintetização de hormonas sexuais tornou possível a realização de tratamentos com hormonas de mudança de sexo no final dos anos 40. Os primeiros estudos sistemáticos sobre a mudança de sexo médico datam do início dos anos 90. Isto significa que hoje temos pelo menos 80 anos de experiência clínica e 30 anos de experiência científica neste campo. As provas até à data apontam para uma terapia segura e robusta.

Infelizmente, os resultados do estudo são apenas de importância limitada. Os estudos realizados incluem um pequeno número de sujeitos e os dados foram, na sua maioria, recolhidos retrospectivamente. Um outro factor complicador é que quase não há fundos de investigação disponíveis e as universidades, provavelmente por razões de prestígio, raramente querem lidar com este campo de investigação. Todas as preparações hormonais são utilizadas na chamada “utilização sem rótulo”, uma vez que não existem produtos no mercado que sejam especificamente aprovados para o tratamento de pessoas trans.

Por outro lado, a terapia hormonal sexual é uma preparação bem estudada e barata que tem sido utilizada com sucesso e com baixo risco noutros contextos médicos durante muitos anos. Pensa-se aqui, por exemplo, nos preparados hormonais sexuais no tratamento de queixas pós-menopausa nas mulheres [5].

Consequências da terapia de estrogénio a longo prazo em trans-mulheres

Grandes estudos com ciswomen demonstraram que a substituição do estradiol no período pós-menopausa tem um efeito favorável sobre o perfil lipídico, metabolismo da glucose e função endotelial [6]. Foi também demonstrado um efeito protector cardiovascular das hormonas femininas [7]. Não foi encontrado tal efeito em estudos com mulheres trans [8]. No entanto, deve ser salientado que a qualidade e o significado destes estudos são bastante fracos. Isto pode ser porque, como mencionado acima, a maioria destes estudos foram retrospectivos e não fornecem uma visão de como as hormonas sexuais alteram a fisiologia vascular em mulheres trans. Além disso, as dosagens e o tipo de terapia hormonal são heterogéneas e não é possível encontrar declarações claras sobre os níveis hormonais alvo. Do mesmo modo, é difícil determinar até que ponto o abuso de nicotina, o consumo de drogas, o stress das minorias e outros efeitos do estilo de vida contribuíram para o risco cardiovascular na população transgénero. Também não houve consenso sobre se as pessoas transgénero nos estudos precisam de ser comparadas com as populações do seu sexo de nascimento ou do seu sexo presumido.

As provas actuais sugerem que o uso de estrogénio no tratamento hormonal de mulheres trans acarreta um risco acrescido de ataque cardíaco e AVC isquémico. Se isto é uma consequência do GHT ou uma consequência do sexo original do nascimento, permanece pouco claro, pois nem todos os estudos mostram um risco acrescido em comparação com os homens cis [9].

Por outro lado, estudos demonstraram que o risco de eventos tromboembólicos devido à terapia hormonal feminizante diminuiu significativamente ao longo dos últimos 20 anos. A razão para tal é provavelmente a prevenção de preparações contendo etinilestradiol, que implicam um risco muito maior de tromboembolismo [10]. A aplicação transdérmica ou parenteral favorecida de hormonas sexuais também reduz este risco [11–13].

De acordo com estas descobertas, deve ser dado valor à aplicação parenteral de hormonas sexuais, se possível: Manchas de hormonas, injecções de gel ou depósitos. Isto alivia a circulação enterohepática e minimiza as influências trombogénicas. O uso de etinilestradiol (frequentemente um componente de anticoncepção hormonal) no contexto da mudança de género é obsoleto porque o risco tromboembólico é demasiado elevado.

Consequências da terapia de testosterona a longo prazo em homens trans

Os dados para homens trans submetidos a uma terapia hormonal de mudança de sexo mostram um quadro contraditório. Há provas de que os níveis de pressão sanguínea aumentam frequentemente durante a terapia de testosterona e que o perfil lipídico do soro se deteriora. O nível de colesterol total aumenta, os triglicéridos também aumentam e a relação HDL/LDL é menos favorável [9,14,15]. Uma vez que não existem estudos prospectivos com complicações cardiovasculares como pontos terminais, nada pode ser dito sobre a influência destes factores de risco. Num estudo holandês de 2011, não foi encontrada qualquer influência negativa da substituição da testosterona na morbilidade e mortalidade dos homens trans em comparação com a população média ao longo de várias décadas [10]. Um estudo de revisão espanhol de 2018 mostrou uma imagem semelhante [16]. Contudo, um estudo recente dos EUA, baseado em inquéritos regulares sobre o estado de saúde da população, conseguiu demonstrar, com um grande número de casos, que o risco de enfarte do miocárdio parece aumentar até 4 vezes nos homens trans em comparação com a população masculina cis [17]. Este estudo baseia-se no “Behavioural Risk Factor Surveillance System”, sob a forma de entrevistas telefónicas regulares com a população americana, que regista o estado de saúde e o comportamento de risco. Na minha opinião, esta forma de recolha de dados relativiza significativamente o significado do estudo.

Aqui, mais e, se possível, estudos prospectivos com dados recolhidos clinicamente sobre riscos cardiovasculares e doenças em pessoas trans seriam urgentemente necessários para permitir melhores cuidados médicos e para criar directrizes baseadas em provas.

Um efeito secundário grave da terapia com testosterona é a poliglobulia ou a eritrocitose. Este efeito adverso pode afectar até 11% dos homens trans no decurso do tratamento [18]. No entanto, neste estudo, não houve eventos tromboembólicos nos homens trans com altos níveis de hematócrito >54%. Curiosamente, o maior aumento de hematócrito em todos os homens trans tratados ocorreu nos primeiros 12 meses de tratamento, mas o risco de poliglobulia, embora rara, ainda pode existir após 20 anos.

Foi também demonstrado que o uso de nicotina e obesidade aumentava a probabilidade de níveis mais elevados de hematócrito. Pela minha experiência pessoal, a hipertensão arterial e níveis elevados de testosterona no plasma também parecem favorecer a poliglobulia.

A frequência deste efeito secundário no estudo foi semelhante à dos pacientes de cismale tratados por hipogonadismo com testosterona exógena. No entanto, outras pesquisas bibliográficas sobre o tema da poliglobulia e distúrbios circulatórios arteriais não revelaram qualquer evidência de complicações agudas com risco de vida, mesmo com valores de hematócrito de 55% e valores de hemoglobina de até 200 g/l. São encontradas excepções em casos de overdose abusiva com esteróides anabólicos, por exemplo, no contexto de culturismo ou doping [19–21].

Recomenda-se que sejam efectuadas determinações regulares de hematócrito durante o GHT com testosterona (cf. ver as directrizes da Endocrine Society [3]). No caso de um forte aumento, a dosagem hormonal deve ser reduzida (prolongar o intervalo ou reduzir a dose de injecção) ou mudar para outra preparação com uma meia-vida mais curta. Paragem de nicotina, regulação de peso e regulação correcta da pressão arterial são desnecessários. Ocasionalmente, a sangria pode ser útil. Se houver risco adicional, deve ser considerado o tratamento profiláctico com ASA ou anticoagulantes.

E o que sabemos nós sobre o fígado?

No folheto informativo de todas as preparações contendo hormonas sexuais encontramos referências a danos no fígado: alterações patológicas nos valores da função hepática, icterícia, colelitíase, tumores hepáticos, etc. As directrizes referem-se frequentemente a estes riscos graves de danos hepáticos, que podem ser potencialmente fatais.

Um estudo de Amesterdão de 2021 investigou esta mesma questão e mostrou o seguinte: 1933 pessoas trans (889 mulheres trans e 1044 homens trans) foram observadas prospectivamente durante mais de 10 anos e regularmente verificadas por químicos de laboratório. O risco de dano hepático, definido como um aumento de 2-3 vezes nas enzimas hepáticas no sangue, foi de 0,1% nas mulheres trans e de um máximo de 0,6% nos homens trans. As doenças hepáticas sintomáticas não ocorreram [22]. Isto também está de acordo com a minha experiência pessoal de trabalhar com doentes trans durante mais de 10 anos. A incidência de danos hepáticos graves com GHT correctamente executado é muito baixa.

Osteoporose

Na prática clínica, há frequentemente preocupações sobre a segurança da terapia hormonal de mudança de sexo (GHT) para a saúde óssea. Isto está provavelmente relacionado com o facto de estudos anteriores terem encontrado uma densidade óssea mais baixa em mulheres trans sob GHT a longo prazo em comparação com os homens cis. Ao mesmo tempo, temia-se que a terapia de testosterona em homens trans baixasse os níveis de estradiol sérico, o que poderia ter efeitos negativos na densidade óssea.

No entanto, os resultados de um estudo de 2018 sugerem que a terapia de mudança de sexo com hormonas sexuais não mostra quaisquer efeitos negativos na densidade óssea. No entanto, poderia ser demonstrado que uma alta percentagem de baixa densidade óssea poderia ser medida, especialmente em mulheres trans, mesmo antes do início da transição física, ou seja, antes da administração de preparações de estrogénio e bloqueadores de testosterona [23]. As causas para isto não são claras. Na minha prática, no entanto, encontro muitas transexuais com níveis de vitamina D claramente demasiado baixos, o que provavelmente pode ser explicado pela fobia social e actividade intensa no computador. Esta circunstância, combinada com uma dieta pobre e falta de exercício, poderia ser pelo menos parcialmente responsável pela baixa massa óssea.

De acordo com as conclusões deste estudo, só faz sentido realizar uma medição da densidade óssea se existirem factores de risco para a osteoporose, especialmente se os pacientes tiverem parado o seu GHT durante muito tempo após a gonadectomia. O controlo da densidade óssea sob terapia hormonal correctamente administrada não é necessário. No entanto, o efeito do GHT no risco de fractura não é conhecido e deve ser objecto de mais investigação.

Resumo

A terapia hormonal de mudança de género (GHT) sob supervisão médica é considerada de baixo risco e é comparável a outra terapia hormonal utilizada em medicina (substituição hormonal na pós-menopausa, anticoncepção hormonal, hormonas sexuais no hipogonadismo masculino). Nos últimos anos, o número de pacientes que procuram uma realocação hormonal e física do género aumentou significativamente. Assim, a possibilidade de encontrar pessoas trans na prática geral também está a aumentar. Nas situações mais comuns, estes são problemas gerais de saúde que nada têm a ver com a transição médica. No entanto, se ocorrerem problemas relacionados com o alinhamento físico, trata-se principalmente de eventos cardiovasculares. Contudo, a medida em que estas ocorrem com mais frequência do que na população média não é clara a partir dos estudos realizados até à data. Faz certamente sentido verificar regularmente as pessoas trans sob GHT, pelo menos a cada um ou dois anos, pelo que o foco aqui deve ser nos clássicos factores de risco de doenças cardiovasculares.

Mensagens Take-Home

Um GHT no contexto da transição física é seguro e fácil de executar.
Raramente são de esperar consequências a longo prazo e afectam principalmente o sistema cardiovascular.
A patologização das identidades de género não coerentes é obsoleta e será também formalmente abolida quando o CID-11 entrar em vigor em 2022.
Antes de iniciar o tratamento hormonal, deve haver uma indicação de psiquiatria e/ou psicoterapia – de acordo com as recomendações de tratamento.
O médico de família desempenha um papel cada vez mais importante no cuidado das pessoas trans. Um clima de discussão afirmativa e aberta pode ser muito útil.

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