As directrizes da Associação Europeia para o Estudo do Fígado (EASL) fornecem recomendações para o tratamento da PSC, PBC e AIH. No entanto, estas nem sempre estão actualizadas: enquanto a CBP recebeu a sua última atualização em 2022, as orientações para a hepatite autoimune já têm oito anos. Espera-se, portanto, que os novos resultados da investigação conduzam a uma reformulação em alguns domínios.
As doenças auto-imunes do fígado, como a colangite esclerosante primária (PSC), a colangite biliar primária (PBC) e a hepatite autoimune (AIH), são doenças graves que podem evoluir para cirrose. No final, um transplante de fígado é muitas vezes a única opção. As actualizações e as novas recomendações que as directrizes fornecem para o tratamento foram discutidas na Visceral Medicine 2023.
Colangite esclerosante primária (PSC)
A antiga terminologia de “estenoses dominantes” foi substituída pelas novas definições “estenose de alto grau” (redução de >75% do diâmetro do ducto [DHC oder Ductus hepaticus]) e “estenose relevante” (estenose de alto grau com sinais ou sintomas de colestase obstrutiva e/ou colangite bacteriana). Os doentes com estas estenoses têm uma sobrevivência global inferior à dos doentes sem estas estenoses. “Por detrás destes termos estão os doentes que podem estar a sofrer de colangiocarcinoma”, explica o Dr. Marcial Sebode, I. Medical Clinic and Polyclinic, University Medical Center Hamburg-Eppendorf [1].
Um sintoma central da PSC é o prurido. As novas recomendações baseiam-se principalmente no estudo multicêntrico, aleatorizado e em dupla ocultação FITCH, no qual o bezafibrato (400 mg/d) foi utilizado contra placebo em várias doenças hepáticas colestáticas (CBP, CSP e colangite esclerosante secundária). O objetivo era melhorar o prurido utilizando a escala visual analógica. Os resultados positivos (Fig. 1) levaram a que o bezafibrato fosse classificado pela EASL como um agente terapêutico de primeira linha para a PSC. A rifampicina é recomendada em segunda linha, o que o Dr. Sebode considera ser uma boa alternativa. “A escolha do medicamento depende sempre dos sintomas que o acompanham e dos perfis de risco de cada caso individual.”
No que diz respeito à vigilância do carcinoma colorrectal na colite associada à CSP, mas também do colangiocarcinoma, as recomendações são no sentido de realizar uma RM/PCRM e/ou ecografia uma vez por ano em doentes com CSP com doença das grandes vias biliares, independentemente do estádio da doença. Além disso, os doentes em que são detectados pólipos da vesícula biliar ≥8 mm ou aqueles com pólipos mais pequenos que crescem ao longo do tempo devem ser submetidos a uma colecistectomia. “No entanto, os dados do estudo dão-nos um resultado preocupante: este rastreio do colangiocarcinoma através de RM/MRCP só garante a sobrevivência a longo prazo numa minoria de casos”, afirmou o Dr. Sebode. Há uma grande necessidade de biomarcadores para melhorar ainda mais a deteção precoce.
Colangite biliar primária (PBC)
A terapêutica de primeira linha para a PBC continua a ser o ácido ursodesoxicólico (URSO, 13-15 mg/kgKG/d). “É uma terapia muito simples que é recomendada de forma muito consistente nas directrizes nacionais e internacionais. Mas como é que é implementada na realidade?”, pergunta o especialista, referindo-se a um estudo realizado na Alemanha com a companhia de seguros de saúde Techniker Krankenkasse: Embora bem tolerado e pouco dispendioso, o URSO só foi utilizado em 80% dos segurados (Fig. 2). “E particularmente alarmante: é ainda menos utilizado em doentes mais velhos.”
A CBP tratada com URSO pode continuar a ser uma doença progressiva. Todos os doentes com CBP devem ser rastreados quanto a factores de risco de doença progressiva. Tenha em atenção:
- idade jovem no momento da manifestação
- género masculino
- Estágio no momento da manifestação
- índices/marcadores bioquímicos e serológicos antes e depois do início da terapia URSO.
Existem várias pontuações para avaliação. O Dr. Sebode aconselhou a análise da ALP e da bilirrubina após seis meses e a tomada em consideração de outros factores de risco. “A tendência é para iniciar cada vez mais cedo a terapêutica de segunda linha nestes doentes.” As complicações como o prurido, a fadiga ou a densidade óssea também devem ser sempre tidas em conta na continuação do tratamento.
Hepatite autoimune (AIH)
O Dr. Sebode começou por dizer que muitas das coisas conhecidas sobre a AIH têm de ser questionadas. No diagnóstico de suspeita de hepatite autoimune, os auto-anticorpos devem ser medidos no início. A SLA e a IgG são muito úteis como marcadores, “mas depois é absolutamente necessária uma biopsia ao fígado”. Na histologia, a hepatite de interface é um dos critérios clássicos no contexto das manifestações crónicas, tal como marcadores como a formação de rosetas hepatocelulares ou a emperipolese. “Observe atentamente as recomendações das directrizes para ver quantos patologistas estiveram envolvidos, estes eram casos individuais”, diz o especialista. Num novo estudo com 17 peritos internacionais, foi investigado com mais pormenor se estes marcadores supostamente específicos, emperipolese e rosetação, são de facto específicos da AIH. “Quase nenhum patologista acredita nisso”, concluiu o Dr. Sebode.
No que respeita ao tratamento de primeira linha da HAI, um estudo de intervenção multicêntrico recente dos Países Baixos comparou o MMF + indução da remissão (prednisolona) com o tratamento clássico de primeira linha com azatioprina + prednisolona (n=35 em cada caso). Tanto a taxa de resposta com o MMF foi melhor como a taxa de efeitos secundários foi menor em comparação com a azatioprina, pelo que também se podem esperar alterações nas futuras directrizes no que diz respeito ao tratamento de primeira linha da AIH.
Congresso: Viszeralmedizin 2023
Fontes:
- Sebose M: Vortrag «Autoimmune Lebererkrankungen»; Sitzung «Die wichtigsten neuen internationalen GI-Leitlinien 2023»; Viszeralmedizin 2023, Hamburg, 15.09.2023.
- De Vries E, Bolier R, Goet J, et al.: Fibrates for Itch (FITCH) in Fibrosing Cholangiopathies: A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial. Gastroenterology 2021; 160: 134–743; doi: 10.1053/j.gastro.2020.10.001.
GASTROENTEROLOGIE PRAXIS 2023; 1(2): 33–34
