Aumento significativo também na Europa

O linfogranuloma venéreo tornou-se novamente mais comum na Europa nos últimos anos. Especialmente entre os homens que fazem sexo com homens, a doença parece endémica.

O linfogranuloma venéreo (LGV) parece ter ressurgido significativamente nos últimos anos na Europa entre os homens que fazem sexo com homens (HSH) e tornou-se provavelmente endémico nesta população, onde é uma causa relativamente comum de proctites e ocasionalmente a causa de ulcerações genitais. O LGV é causado por Chlamydia trachomatis Biovar L2b na maioria dos casos entre os HSH na Europa [1].

Entre os heterossexuais, o linfogranuloma venéreo ocorre com muito menos frequência na Europa e é então importado na sua maioria de países endémicos. Até 2003, era conhecida como uma “doença tropical” e é endémica em partes de África, América Latina e Ásia [1]. Em África e na Índia, é responsável por 7-19% das úlceras genitais, é comum em ambos os sexos e é frequentemente assintomática [2,3]. Em 2003, foi documentado um surto de proctite LGV em 13 HSH em Roterdão [4], após o qual voltaram a registar-se novos surtos em HSH nos países industrializados [5,6]. Assume-se uma co-prevalência muito elevada de LGV e VIH (57-100%) [7].

Clínica

A lesão primária não específica, geralmente indolor (Fig. 1) do linfogranuloma venéreo pode manifestar-se como uma pápula inflamatória, vesícula, papulopústula ou finalmente como uma ulceração plana e cicatriza espontaneamente dentro de 10-14 dias [1].

Nas infestações genitais, o pénis da glande, sulco coronário, prepúcio ou uretra anterior nos homens, vulva, vagina ou colo do útero nas mulheres podem ser afectados. O recto é frequentemente afectado (Fig. 2) .

Os gânglios linfáticos tipicamente dolorosos na fase II aparecem duas a seis semanas após a lesão primária, no caso do efeito primário genital, na sua maioria inguinal acima e/ou abaixo do ligamento Puopart (Fig. 3). Os chamados bubones inicialmente parecem grãos de café e podem fundir-se em embalagens, abcessos, perfurar e formar fístulas no decurso da doença. Se o recto, vagina superior ou colo do útero estiverem infectados, os gânglios linfáticos perirectos ou para-aórticos (glândulas Gerota) reagem [1,8].

Possíveis sinais sistémicos na fase II são leucocitose, linfocitose, febre, queixas reumáticas, artrite, exantema, conjuntivite, meningoencefalite asséptica, hepatoesplenomegalia, perihepatite, pneumonite [1,9]. Na fase III (Fig. 4), desenvolve-se o complexo de sintomas anorretais ou síndrome anogenitorectal com elephantiasis genitoanorectalis ulcerosa [1].

Diagnósticos

O diagnóstico do linfogranuloma venéreo é feito através de anamnese incluindo uma anamnese sexual detalhada, um quadro clínico e com detecção patogénica directa por PCR a partir da úlcera genital, do esfregaço anorrectal ou do aspirado bubónico. Se tal esfregaço não for possível, a serologia pode ajudar no diagnóstico; em particular, um elevado título de anticorpos IgA no doente sintomático é sugestivo de LGV. No entanto, um título baixo não exclui o LGV, nem um título alto prova LGV em pacientes clinicamente assintomáticos [1]. Muito frequentemente, a fase I decorre de forma pouco específica e despercebida [2,10], a maioria das vezes o diagnóstico é feito na fase II. Devido às frequentes co-infecções, deve ser sempre realizado um rastreio completo das DST como medida suplementar [10].

Os diagnósticos diferenciais incluem herpes genital, linfadenopatia sifilítica, que geralmente se manifesta de forma indolor e bilateral, úlcera de moles causada por haemophilus ducreyi no contexto de diagnósticos diferenciais venereológicos e, num sentido mais amplo, outros agentes patogénicos bacterianos e virais como estreptococos, micobactérias ou herpes zoster [10].

Terapia

Terapeuticamente, a doxiciclina 100 mg duas vezes por dia durante três semanas é utilizada como antibiótico de primeira linha [1,3,11]. As alternativas de tratamento são eritromicina 500 mg quatro vezes por dia durante três semanas ou azitromicina 1 g uma vez por semana durante mais três semanas [1]. Os sintomas devem regredir dentro de uma a duas semanas após o início da terapia. Naturalmente, o tratamento de parceiro também deve ser sempre arranjado.

Conclusão

Além de ser considerado como um importante diagnóstico diferencial em áreas endémicas como a África, o linfogranuloma venéreo também deve ser considerado como um diagnóstico diferencial no caso de úlceras genitanais e/ou linfadenopatias neste país, dada a aparente ascensão desta infecção sexualmente transmissível na Europa, especialmente em HSH com ou sem infecção pelo VIH.

Mensagens Take-Home

• O linfogranuloma venéreo (LGV) é causado por Chlamydia trachomatis Biovar L2b na maioria dos casos em homens que fazem sexo com homens (HSH) na Europa.
• Assume-se uma co-prevalência muito elevada de LGV e VIH (57-100%).
• Os gânglios linfáticos tipicamente dolorosos na fase II aparecem duas a seis semanas após a lesão primária, na genitália primária maioritariamente inguinal acima e/ou abaixo do ligamento Puopart.
• Devido a co-infecções frequentes, deve ser sempre realizado um rastreio completo das DST como medida suplementar.
• Terapêuticamente, a doxiciclina 100 mg duas vezes por dia durante três semanas é utilizada como antibiótico de primeira linha.

Literatura:

1. De Vries HJ, et al: 2013 European guideline on the management of lymphogranuloma venereum. JEADV 2015; 29: 1-6.
2. Rim SI, Samer HG: LGV. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 8ª ed. McGraw-Hill 2012.
3. Caumes E, et al: Lymphogranulome vénérien (maladie de Nicolas Favre). Annales de dermatologie et de vénéréologie 2016; 143: 736-738.
4. Nieuwenhuis RF, et al: Ressurgimento do linfogranuloma venéreo na Europa Ocidental: um surto de Chlamydia trachomatis serovar l2 proctitis nos Países Baixos entre homens que fazem sexo com homens. Clin Infect Dis 2004; 39: 996-1003.
5. Blank S, et al: Lymphogranuloma venereum no mundo industrializado. Lancet 2005; 365: 1607-1608.
6. Kamarashev J, et al: Lymphogranuloma venereum em Zurique, Suíça: Chlamydia trachomatis serovar L2 proctitis entre os homens que têm relações sexuais com homens. Swiss Med Wkly 2010; 140: 209-212.
7. Rönn MM, Ward H: A associação entre linfogranuloma venéreo e HIV entre homens que fazem sexo com homens: revisão sistemática e meta-análise. BMC Infect Dis 2011; 11: 70.
8. Stoner BP, Cohen SE: Lymphogranuloma venereum 2015: Apresentação clínica, diagnóstico, e tratamento. Clin Infect Dis 2015; 61(Suppl 8): 865-873.
9. Perry ME, White SA: Três casos de artrite reactiva secundária ao linfogranuloma venéreo. J Clin Rheumatol 2015; 21: 33-34.
10. Pobitzer K, et al: Unilateral inguinal lymphadenopathy – Quando o herpes genital não era apenas herpes. Dermatologica Helvetica 2017; 29(1): 34-35.
11. Leeyaphan C, et al: Systematic Review and Meta-Analysis of Doxycycline Efficacy for Rectal Lymphogranuloma Venereum in Men Who Have Sex with Men. Emergente Infect Dis 2016; 22: 1778-1784.

PRÁTICA DA DERMATOLOGIA EM 2018; 28(6): 12-14