Os factores de risco de carcinoma anal são o sexo feminino, infecções com vírus do papiloma humano, promiscuidade/sexo anal, tabagismo e imunossupressão (por exemplo, infecção por VIH). Se houver constatações anormais na inspecção, palpação e/ou anoscopia, a região suspeita deve ser biopsiada. Os carcinomas marginais anais da fase T1 podem ser excisados localmente. A partir da fase T2, é dada radiochemoterapia combinada. Os carcinomas do canal anal são tratados principalmente com radiochemoterapia combinada (5-FU e mitomicina C, mínimo 45 Gy, máximo 59,4 Gy). Em recidivas locais sem metástases distantes, a amputação rectal abdominoperatória como cirurgia de salvamento é apropriada.
O carcinoma anal é responsável por aproximadamente 2,5% de todas as malignidades gastrointestinais [1], com a incidência a duplicar de 10 para 20 casos por milhão de habitantes nos últimos 30 anos [2]. Observa-se um aumento da incidência de carcinoma anal nas mulheres, infecções por papilomavírus humano (HPV), promiscuidade e relações sexuais anais, uso de nicotina, imunossupressão (por exemplo, após transplante) e infecção por VIH [2]. Ao olhar para as causas e factores de risco dos carcinomas anais, estes são mais semelhantes aos carcinomas genitais do que aos malignos gastrointestinais.
Histologicamente, mais de 90% dos carcinomas anais são carcinomas espinocelulares. Os adenocarcinomas ocorrem em menos de 5% dos doentes. Estes são classificados no grupo dos carcinomas retais profundos e são tratados como tal. Em casos raros, carcinomas verrucosos, melanomas e carcinomas de células basais ocorrem com carcinomas marginais anais.
Factor de risco HPV
O ADN do HPV é detectável em 85-90% dos doentes com carcinoma anal. A relação causal entre a infecção por HPV e o desenvolvimento de neoplasia intra-epitelial anal (AIN) ou carcinoma anal tem sido provada por numerosos estudos [2]. A associação entre alguns tipos de HPV de alto risco (serótipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 e 58) e o desenvolvimento de displasia de alto grau ou carcinoma anal é considerada como confirmada (Tab. 1) [3]. HPV-16 (em até 75% dos tumores) e HPV-18 (aproximadamente 7% dos tumores) podem ser detectados com mais frequência no carcinoma anal [3,4]. Os carcinomas anais são mais frequentemente HPV DNA positivo em homens homossexuais ou bissexuais (97,7%) do que em homens heterossexuais (78%) [5].
Carcinomas do canal anal e da margem anal
O carcinoma anal é classificado em carcinoma do canal anal ou carcinoma marginal anal com base na sua localização. Os carcinomas do canal anal ocorrem cerca de duas a três vezes mais frequentemente do que os carcinomas da beira anal. Estes ocorrem mais frequentemente nas fêmeas, enquanto o carcinoma marginal anal é cerca de quatro vezes mais comum nos machos do que nas fêmeas [2,5]. A idade de pico de incidência do carcinoma do canal anal é na 6ª-7ª semana de vida. No caso do carcinoma marginal anal, na 5ª-6ª década. Década de vida.
Neoplasia intra-epitelial anal (AIN)
A neoplasia intraepitelial anal (AIN) é classificada em três graus (graus I a III) e é considerada pré-cancerosa. Os três graus podem fundir-se e desenvolver-se em carcinoma anal (Fig. 1). Enquanto os AIN de grau I e II podem regredir espontaneamente, um AIN de grau III é considerado um carcinoma in situ: Existe um risco elevado – especialmente em indivíduos imunocomprometidos – de transição para o carcinoma invasivo.
Sintomas
Os principais sintomas do carcinoma anal correspondem aos sintomas da doença hemorroidária e do carcinoma rectal, razão pela qual existem frequentemente atrasos no diagnóstico. Os doentes costumam apresentar-se à clínica com descarga de sangue fresco ab ano. A dor durante a defecação e o prurido perianal também são ocasionalmente relatados. Podem também ocorrer irregularidades nas fezes. Com gânglios linfáticos inguinais aumentados e os sintomas mencionados, o carcinoma anal deve ser sempre considerado. Em caso de resultados anormais do exame, devem ser feitas biópsias apropriadas.
Diagnósticos
Depois de fazer o historial médico, o paciente é clinicamente examinado por meio de inspecção, palpação e anoscopia. Ao fazê-lo, deve ser efectuada uma inspecção para verificar lesões espaciais, alterações verrucosas e mudanças de cor. À palpação, procurar uma massa e/ou endurecimento. Além disso, os gânglios linfáticos inguinais devem ser sempre palpados. A proctoscopia é utilizada para visualizar o canal anal e examiná-lo para lesões que ocupam espaço, alterações verrucosas e leucoplasias. No caso de anomalias, devem ser feitas biópsias peri- e endoanais (possivelmente até um mapeamento anal).
Se um carcinoma for confirmado histologicamente, seguir-se-ão exames de encenação por imagem. Estes incluem a TC do tórax, TC ou RM do abdómen e da pélvis, e no máximo a tomografia por emissão de pósitrões (PET CT). Em pacientes do sexo feminino, um exame ginecológico é essencial para excluir o carcinoma cervical. Nos carcinomas avançados (T4), o controlo ginecológico e urológico é obrigatório. Para homens férteis que desejam ter filhos, é importante pensar na criopreservação antes de iniciar a terapia para o carcinoma anal.
Com base na classificação TNM (Tab. 2), o carcinoma anal está dividido em quatro fases (fases I-IV), que se correlacionam directamente com a sobrevivência a longo prazo. Os doentes com carcinoma de estádio IV têm a pior sobrevivência em 5 anos (45%) em comparação com os doentes com estádio I ou II (86%) [6]. No momento do diagnóstico, o tumor ainda se encontra localizado em 90% dos doentes. Na maioria das vezes, o carcinoma anal metástase no fígado (50%), no peritoneu (25%) ou nos pulmões (15%) [6]. Um tumor avançado (de T3) é linfogenicamente metastasisado em 30-60%, enquanto que os doentes com carcinomas T1 ou T2 só têm metástases nos gânglios linfáticos em 10-15%.
Terapia do carcinoma da vergôntea anal
A terapia do carcinoma de células escamosas da pele consiste numa excisão local com uma margem de segurança de 1 cm. Ocasionalmente, a cobertura de retalho cirúrgico plástico também é indicada para tumores T1 (≤2 cm).
Os carcinomas marginais anais localmente avançados (≥T2) são tratados principalmente com radiochemoterapia combinada de acordo com o esquema Nigro para os carcinomas anais anais [7]. Se a excisão radical envolver os músculos do esfíncter, também se recomenda a radiochemoterapia primária combinada [8].
Terapia do carcinoma do canal anal
A radiochemoterapia neoadjuvante combinada com 5-fluorouracil (FU) e mitomicina C é considerada o padrão internacional de tratamento do carcinoma espinocelular do canal anal e do carcinoma espinocelular da borda anal ≥T2 [7]. A radiochemoterapia combinada é superior à radioterapia isolada em termos de maior sobrevivência sem doenças, menor taxa de recorrência local e maior sobrevivência sem colostomia. Só se não houver indicação de quimioterapia (por exemplo, em pacientes mais velhos e/ou muitas comorbidades relevantes) é que a radioterapia deve ser considerada e discutida apenas num conselho interdisciplinar.
A radioterapia é geralmente administrada cinco vezes por semana como radiação fraccionada convencional com uma dose única de 2 Gy/d. Para além do tratamento da região do tumor primário, a irradiação das vias de drenagem linfática locoregional é efectuada tanto electiva como terapêutica. O volume alvo e a dose de volume alvo (CVD) são determinados pelo oncologista de radiação. As regiões de gânglios linfáticos não afectados são tratadas com uma CVD de 45-50 Gy. Os gânglios linfáticos afectados e a região do tumor primário são doseados selectivamente até um ZVD de 59,4 Gy com uma margem de segurança apropriada [9].
Combinado com radioterapia, a quimioterapia é administrada com 5-FU nos dias 1-4 e 29-32 e mitomicina C no dia 1 e quando a dose de radiação de 30 Gy é atingida [7,9]. A aplicação da quimioterapia é realizada em condições de internamento através de um acesso central e é gerida por oncologistas devidamente formados. A criação de uma colostomia temporária (por exemplo, sigmoidostomia de duplo cano) é frequentemente aconselhável no caso de carcinomas anais estenosantes ou incontinência fecal restritiva antes de se efectuar uma radiochemoterapia neoadjuvante combinada.
A amputação rectal abdominoperatória é considerada a última opção terapêutica curativa (operação de salvamento) para o carcinoma do canal anal e é realizada em caso de biopsia comprovada, tumor persistente (pelo menos 26 semanas após radiochemoterapia combinada bem sucedida) ou recidiva local. Só se for possível obter uma ressecção R0 é que se justifica uma amputação rectal abdominoperatória. Uma linfadenectomia inguinal adicional é realizada em caso de sintomas clínicos (por exemplo, compressão), doença persistente ou recorrente.
Terapia do adenocarcinoma do canal anal
O raro adenocarcinoma do canal anal (<5%) deve ser tratado de acordo com as directrizes para o cancro rectal profundo. Neste caso, é indicada a radiochemoterapia neoadjuvante seguida de ressecção. Referimo-nos à literatura relevante sobre o cancro rectal.
Terapia do carcinoma anal metastásico
Globalmente, o tumor primário raramente é já metastasisado no momento do diagnóstico (10%) [6], pelo que os dados sobre quimioterapia paliativa são limitados. O único regime de quimioterapia paliativa de primeira linha envolve terapia de combinação com cisplatina e 5-FU (cisplatina 100 mg/m2 dia 1, 5-FU 1000 mg/m2 dias 1-5; repetir dia 29) [10]. O efeito de outras terapias combinadas com, por exemplo, mitomicina C, doxorubicina e cisplatina ou paclitaxel, carboplatina e 5-FU tem sido descrito em estudos individuais, mas ainda há falta de dados baseados em provas para se poder fazer recomendações.
A ressecção local de metástases do carcinoma anal não foi estabelecida e, portanto, não é explicitamente recomendada. No entanto, a ressecção local bem como a radioterapia de metástases podem ser discutidas num quadro interdisciplinar de tumores no âmbito do conceito oncológico global e fazem sentido para o paciente individual.
Conceitos terapêuticos em caso de recaída
No caso de uma recorrência local ou regional, deve ser prosseguida uma abordagem terapêutica curativa, na ausência de metástases distantes. Dependendo da terapia primária, as opções cirúrgicas (amputação rectal abdominoperatória) e as reservas de terapia radio-oncológica devem ser avaliadas e determinadas no quadro interdisciplinar de tumores como procedimento terapêutico. No caso de uma recorrência não curável localmente, deve ser definida e coordenada uma abordagem individual, especialmente orientada para os sintomas e interdisciplinar (cirurgia, radioterapia vs. quimioterapia sistémica).
Pós-tratamento
De acordo com as directrizes europeias, o primeiro seguimento clínico é indicado três meses após o fim da radiochemoterapia [9]. O acompanhamento inclui exame clínico (inspecção, palpação e anoscopia) e palpação dos gânglios linfáticos inguinais. Este exame deve ser efectuado a intervalos de três a seis meses durante os dois primeiros anos após a terapia inicial (independentemente de ser radiochemoterapia primária combinada ou excisão local). Após dois anos, recomenda-se continuar o acompanhamento clínico do tumor de seis a doze em seis meses até um total de cinco anos após a terapia primária (tab. 3).
Nas directrizes europeias, os exames regulares de seguimento do TAC são discutidos de forma controversa porque as recorrências de carcinomas anais são mais frequentemente locorregionais do que metástases distantes [9]. Em contraste, a National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomenda uma TAC anual do tórax, abdómen e pelve durante os primeiros três anos após a terapia primária. Caso contrário, as directrizes da NCCN são as mesmas que as directrizes europeias (Quadro 3). No nosso centro tumoral, aderimos às directrizes da NCCN. Uma ressonância magnética da pélvis e/ou uma sonografia endoanal só são realizadas durante o acompanhamento se os resultados clínicos não forem claros [9].
Uma nova biopsia após a conclusão da radiochemoterapia combinada para o carcinoma do canal anal é indicada após três meses, no mínimo, mas, no máximo, após seis meses. No caso de tumores residuais na nova biopsia e de tumores macroscopicamente pequenos, justifica-se uma nova biopsia seis meses após a conclusão da terapia primária. Se o tumor ainda for positivo, a cirurgia de salvamento é indicada; o procedimento seguinte deve ser determinado no quadro interdisciplinar de tumores.
O Quadro 4 fornece uma visão geral do diagnóstico e tratamento do carcinoma anal.
Literatura:
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- Abramowitz L, et al: lesões intra-epiteliais escamosas anais e condiloma em homens heterossexuais infectados com VIH, homens e mulheres homossexuais: prevalência e factores associados. AIDS 2007; 21(11): 1457-1465.
- Klas JV, et al: tumores malignos do canal anal: o espectro da doença, o tratamento e os resultados. Cancro 1999; 85(8): 1686-1693.
- Nigro ND, Vaitkevicius VK, Considine B: Combined therapy for cancer of the anal canal: a preliminary report. Dis Colon Rectum 1974; 17(3): 354-356.
- Khanfir K, et al: Padrões de fracasso e resultado em doentes com carcinoma da margem anal. Ann Surg Oncol 2008; 15(4): 1092-1098.
- 9. Glynne-Jones R, et al: Anal cancer: ESMO-ESSO-ESTRO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2014; 25 Suppl 3: iii10-20.
- Jaiyesimi IA, Pazdur R: Cisplatina e 5-fluorouracil como terapia de salvamento para o carcinoma espinocelular metastático recorrente do canal anal. Am J Clin Oncol 1993; 16(6): 536-540.
InFo ONCOLOGy & HaEMATOLOGy 2015; 3(8): 11-15
