A disfunção metabólica tem efeitos negativos de grande alcance no organismo, que se podem manifestar sob a forma de doenças cardiovasculares e hepáticas. Tradicionalmente, estas condições têm sido tratadas de uma forma centrada nos órgãos, resultando em cuidados isolados. No entanto, devido ao impacto sistémico da disfunção metabólica, é necessária uma abordagem multidisciplinar para obter resultados óptimos para os doentes. Este artigo destaca a forma como os tratamentos cardiológicos podem ter efeitos positivos no fígado e vice-versa, e sublinha a necessidade de abordar os processos da doença em vez das consequências específicas dos órgãos da disfunção metabólica.
As doenças cardiometabólicas constituem uma base ideal para a colaboração interdisciplinar entre a cardiologia e a hepatologia. Os avanços na investigação permitiram uma melhor compreensão dos complexos mecanismos patogénicos subjacentes a estas doenças e a sua associação com a doença cardiovascular. O termo “doença hepática esteatósica associada à disfunção metabólica” (MASLD) foi introduzido para sublinhar a dependência da esteatose hepática de condições dismetabólicas como a síndrome metabólica, a diabetes mellitus e a obesidade.
Nova nomenclatura e fisiopatologia
A introdução da nova terminologia MASLD e MetALD (doença hepática metabólica e associada ao álcool) sublinha a necessidade de tratar as perturbações metabólicas subjacentes e não apenas os sintomas relacionados com o fígado. Esta nova classificação evita a estigmatização de termos como “fígado gordo” e tem implicações importantes para a defesa dos doentes e para a saúde pública. A fisiopatologia da MASLD está intimamente ligada à interação entre o metabolismo dos lípidos e da glicose, que conduz a um estado inflamatório sistémico persistente. Esta meta-inflamação desempenha um papel crucial no desenvolvimento de doenças cardiovasculares e hepáticas. Por conseguinte, um tratamento eficaz exige abordagens que vão para além da consideração isolada de órgãos individuais.
Abordagens cardiológicas para melhorar a saúde do fígado
- Estatinas e ácido bempedóico: As estatinas, como a atorvastatina e a rosuvastatina, são componentes-chave da prevenção cardiovascular. Estudos mostram que as estatinas podem também ter efeitos positivos na esteatose hepática e na fibrose. Um ensaio clínico aleatório realizado com militares mostrou uma melhoria da esteatose hepática e da fibrose quando tratados com estatinas. O ácido bempedóico, que actua através da inibição da ATP citrato liase, pode também ter efeitos benéficos na fibrose hepática, mas são necessários mais estudos.
- Ezetimiba: Este medicamento reduz a absorção intestinal do colesterol e tem efeitos potencialmente positivos na fibrose hepática com uma utilização a longo prazo. Estudos mostram que a ezetimiba, em combinação com estatinas, pode reduzir o risco de eventos cardiovasculares em doentes com fibrose elevada da NAFLD.
- Inibidores da PCSK9: Estes medicamentos, como o evolocumab e o alirocumab, apresentam resultados contraditórios quanto ao seu efeito na esteatose hepática e na fibrose, mas podem ser benéficos devido às suas propriedades hipolipemiantes. Os estudos indicam possíveis efeitos positivos na saúde do fígado, mas necessitam de confirmação adicional.
- Inibidores do SGLT2 e agonistas dos receptores GLP-1: Estes medicamentos não só melhoram o controlo glicémico e promovem a perda de peso, como também têm efeitos positivos na saúde do fígado. Os inibidores do SGLT2, como a dapagliflozina e a empagliflozina, e os agonistas dos receptores GLP-1, como o semaglutide, demonstraram melhorias significativas na esteatose hepática e nos factores de risco cardiovascular em ensaios clínicos (Quadro 1).
Abordagens hepatológicas para melhorar a saúde cardiovascular
Intervenções no estilo de vida: A melhoria da saúde metabólica através de mudanças no estilo de vida, incluindo a dieta e a atividade física, pode prevenir tanto a doença hepática como a doença cardíaca. Estas intervenções são eficazes, mas muitas vezes não são suficientes para travar o aumento da morbilidade e da mortalidade por MASLD.
Abordagens farmacológicas: A vitamina E e a pioglitazona demonstraram ser benéficas no tratamento da MASH, mas com benefícios cardiovasculares limitados. Novos medicamentos, como o Lanifibranor e o Resmetirom, apresentam resultados promissores na melhoria simultânea da saúde do fígado e do coração.
Medicamentos específicos e seus efeitos
- Vitamina E: A vitamina E, um antioxidante lipossolúvel, mostra efeitos positivos no tratamento da MASH, mas sem melhoria significativa da fibrose hepática. Os efeitos cardiovasculares da vitamina E são mistos, com alguns estudos a mostrarem efeitos protectores e outros a não mostrarem benefícios significativos.
- Pioglitazona: Uma tiazolidinediona que ativa o PPARγ, melhora a resistência à insulina, a inflamação e o metabolismo lipídico. Estudos mostram efeitos positivos na histologia do fígado em doentes com MASH, mas com efeitos secundários como o aumento de peso e a insuficiência cardíaca.
- Lanifibranor: Um agonista pan-PPAR que demonstrou resultados promissores em ensaios clínicos, melhorando simultaneamente a adipogénese, a inflamação e a fibrose. O Lanifibranor também demonstrou efeitos positivos no perfil lipídico e na sensibilidade à insulina.
- Resmetirome: Um agonista seletivo do THR-β que demonstrou uma redução da gordura no fígado e uma melhoria dos parâmetros MASH em estudos clínicos. O resmetirome mostra também efeitos positivos nas partículas lipídicas aterogénicas, pelo que poderia oferecer benefícios cardiovasculares.
1. estatinas e ácido bempedóico
As estatinas são uma pedra angular da prevenção e do tratamento cardiovascular. Estudos demonstraram que também podem ter efeitos positivos na saúde do fígado. Num ensaio clínico com pessoal militar, as estatinas mostraram melhorias na esteatose e fibrose hepáticas. Os estudos em animais também apoiam estes efeitos positivos. No entanto, são necessários mais estudos para clarificar os mecanismos exactos e os efeitos a longo prazo.
O ácido bempedóico, um inibidor da ATP citrato liase, também apresenta resultados prometedores em modelos animais. Poderia reduzir a fibrose hepática e melhorar a saúde metabólica. Estudos clínicos iniciais indicam um efeito positivo na saúde cardiovascular, mas também aqui são necessários mais estudos para confirmar os efeitos a longo prazo e a segurança.
2. ezetimiba
A ezetimiba reduz a absorção intestinal de colesterol e, em combinação com estatinas, demonstrou reduzir o risco de eventos cardiovasculares em doentes com fibrose elevada da NAFLD. No entanto, o efeito da ezetimiba na fibrose hepática e na esteatose necessita de mais investigação antes de se poderem fazer recomendações claras.
3. inibidores da PCSK9
Os inibidores da PCSK9, como o evolocumab e o alirocumab, são medicamentos novos e promissores para reduzir o colesterol LDL. No entanto, o seu efeito na saúde do fígado ainda não está totalmente esclarecido. Alguns estudos mostram efeitos positivos na esteatose hepática e na fibrose, enquanto outros não registam melhorias significativas. É necessária mais investigação para compreender o papel destes medicamentos no tratamento da MASLD.
4. inibidores do SGLT2 e agonistas dos receptores GLP-1
Os inibidores do SGLT2 e os agonistas dos receptores GLP-1 demonstraram ser eficazes na melhoria do controlo glicémico e na perda de peso. Estes medicamentos também apresentam efeitos positivos na saúde do fígado, incluindo a redução da esteatose hepática e a melhoria da função hepática. Este duplo efeito torna-os candidatos promissores para o tratamento da DAML e das doenças cardiovasculares.
5. outros medicamentos
Outros medicamentos que estão a ser investigados incluem
- Metformina: Melhora a sensibilidade à insulina e tem mostrado efeitos positivos na saúde do fígado, embora não seja especificamente recomendada para o tratamento da MASH.
- Ácidos gordos ómega 3: demonstraram efeitos positivos em estudos experimentais, mas os estudos clínicos ainda não demonstraram benefícios claros para a saúde do fígado.
- Fibratos: Reduzem os triglicéridos e podem ter efeitos positivos na saúde do fígado, mas são necessários mais estudos.
Colaboração e investigação futura
A colaboração estreita entre cardiologistas e hepatologistas é essencial para alcançar os melhores resultados no tratamento de doentes com MASLD. A investigação futura deve centrar-se no desenvolvimento de novas terapêuticas que abordem as vias inflamatórias e as múltiplas comorbilidades. Isto poderia melhorar significativamente a saúde geral e a qualidade de vida dos doentes. A implementação de mudanças no estilo de vida e de abordagens multidisciplinares na prática clínica também será crucial para impulsionar o progresso no tratamento da DAMSL.
Fonte:
- Raggi P, Milic J, Manicardi M, et al.: Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease: An opportunity for collaboration between cardiology and hepatology; Open AccessPublished: March 15, 2024. doi: https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2024.117523.
CARDIOVASC 2024; 23(2): 34–36
