Os sintomas de refluxo estão entre as queixas mais comuns no consultório do médico de clínica geral. A fim de iniciar um tratamento rápido e prevenir o pior, é indispensável um diagnóstico cuidadoso.
O refluxo sintomático é altamente prevalecente: entre 10-30% da população dos países industrializados são afectados. Complicações da doença de refluxo podem incluir esofagite de refluxo, estenose ou mesmo cancro do esófago. Isto torna ainda mais importante um diagnóstico preciso, a fim de tratar rapidamente o refluxo. O PD Dr. Daniel Pohl, chefe de diagnóstico funcional no Hospital Universitário de Zurique, explicou na Academia do Cancro quais as ferramentas de diagnóstico que podem ser utilizadas para avaliar correctamente os sintomas.
Altamente específico, mas não muito sensível: GerdQ
O refluxo manifesta-se tipicamente como azia, regurgitação ácida e regurgitação. Além disso, existem outros sintomas não específicos que devem ser registados no contexto de uma história médica detalhada (tab. 1). A frequência e distribuição temporal dos sintomas é também importante para o diagnóstico. Se os sintomas ocorrerem pelo menos uma ou duas vezes por semana, a doença de refluxo é provável. Uma vez que muitos medicamentos podem desencadear refluxo, um histórico de medicamentos também é importante.
Em teoria, o GerdQ (“Questionário sobre a Doença do Refluxo Gastroesofágico”) – um questionário com seis perguntas sobre sintomas de refluxo, a sua gravidade e frequência – permite um diagnóstico económico e rápido. Um estudo chinês submeteu o GerdQ a um teste do mundo real. Para este fim, 8000 pacientes de 122 centros foram inquiridos utilizando o GerdQ e os resultados foram comparados com os resultados das gastroscopias posteriormente realizadas. Conclusão: O GerdQ foi capaz de diagnosticar a doença de refluxo com um elevado grau de certeza de pontuação >8. Mas quanto menor for a pontuação, menos sensível será o GerdQ. Embora o estudo tenha mostrado uma correlação entre a pontuação e o número de doentes com esofagite de refluxo, o questionário não pôde excluir a presença da doença: 22% dos que foram considerados negativos pelo questionário (com baixa gravidade dos sintomas) tinham esofagite de refluxo na gastroscopia. Em alguns, o carcinoma já estava presente apesar da ausência de sintomas e de uma baixa pontuação de GerdQ [1]. Isto torna o GerdQ adequado para estudos clínicos, mas não é uma ferramenta de diagnóstico fiável.
Qual é a precisão do teste PPI?
Se estiverem presentes sintomas típicos de refluxo, mas sem sintomas de alarme, os inibidores da bomba de protões (PPI) podem ser dados numa base experimental [2]. A supressão de ácido empírico é comum nas práticas de GP. No entanto, os resultados de um estudo multicêntrico que investigou a exactidão diagnóstica dos testes PPI em 308 pacientes de GP com sintomas de refluxo durante duas semanas apontam para um significado limitado: embora os testes PPI tenham sido de facto positivos na maioria dos pacientes com sintomas típicos de refluxo. No entanto, uma proporção significativa daqueles que não responderam ao teste ainda tinham GERD. Em doentes não afectados pela DRGE, a proporção de testes positivos e negativos foi equilibrada. O teste PPI não é, portanto, um indicador fiável de GERD [3].
Meios de escolha: Endoscopia e 24h-MIIpH
Nem todos os doentes com sintomas de refluxo devem ser endoscópicos. A indicação é dada quando os sintomas de alarme estão presentes. Estes incluem disfagia, perda de peso e anemia. “Mas os sintomas de alarme não são tudo”, adverte o Dr Pohl: “Um estudo asiático encontrou alterações patológicas em 40% de uma endoscopia de 469 pacientes com sintomas de refluxo sem sintomas de alarme. A maior parte das vezes era esofagite de refluxo. Em casos raros, já existiam úlceras gástricas, remodelação crónica ou carcinoma [4].
A endoscopia inicial também pode ser útil no planeamento do tratamento se houver suspeita de seqüelas de refluxo morfológico ou se o paciente o desejar. A rápida clarificação melhora a satisfação e o cumprimento por parte dos pacientes. Se a DRE for diagnosticada durante a endoscopia, a terapia pode ser iniciada imediatamente; a gravidade dos danos é definida usando a classificação Los-Angeles. O diagnóstico diferencial à esofagite eosinofílica ou ao esófago de Barrett é feito por biopsia.
Se não for encontrado um correlato perigoso e os sintomas persistirem apesar do PPI, são indicadas medidas de diagnóstico funcional (Fig. 1).
A maior sensibilidade e especificidade aqui são 24 horas de pH-metria e f-metria-MII (MII=medida de impedância intraluminal multi-mulicana). Ambos registam também pacientes com DRGE e correlacionam sintomas com episódios de refluxo, permitindo que o paciente seja testado para a DRGE mesmo no caso de sintomas atípicos ou não-resposta de PPI. A directriz recomenda em particular a f-metria-MII [2]. Isto regista tanto os movimentos do bolus como a exposição ácida no esófago. Em combinação com pH-metria, os eventos de refluxo podem ser diferenciados em eventos ácidos, fracamente ácidos (>pH 4 e <pH 7) e não-ácidos (>pH 7) [5]. A correlação dos sintomas é crucial para diferenciar o NERD do esófago hipersensível e a azia funcional [6].
Nem sempre é refluxo
Se nem a clínica nem a endoscopia confirmarem a terapia de GERD e PPI empírica não conduzir a qualquer melhoria dos sintomas, é razoável suspeitar que os sintomas não são causados por refluxo. Este é o caso, por exemplo, em doentes com azia funcional. A dismotilidade ou regurgitação também se pode manifestar como azia. Para além de uma anamnese detalhada, vários instrumentos podem ser utilizados para encontrar a causa. Em refluxo ácido persistente ou não ácido, é realizada uma medição de pressão e um 24-pH-Metrie-MII com/sem terapia. Os procedimentos radiológicos são utilizados no diagnóstico pré e pós-operatório no contexto da terapia de refluxo cirúrgico, embora tendam a ser de importância secundária [6].
Fonte: Cancer Adacemy Zurich
Literatura:
- Bai Y, et al: Questionário sobre a doença do refluxo gastroesofágico (GerdQ) na prática real: um inquérito multicêntrico nacional sobre 8065 doentes. J Gastroenterol Hepatol 2013; 28(4): 626-631.
- Koop H, et al: Doença do refluxo gastroesofágico. S2k guideline, versão 14 de Junho de 2014. www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/021-013.html, acedido pela última vez em 14 de Maio de 2019.
- Bytzer P, et al: Capacidade limitada do teste inibidor da bomba de protões para identificar pacientes com doença de refluxo gastroesofágico. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10(12): 1360-1366.
- Peng S, et al: A endoscopia superior imediata é uma gestão inicial apropriada em pacientes chineses não investigados com sintomas típicos de refluxo. Am J Gastroenterol 2010; 105(9): 1947-1952.
- Savarino E, et al: Características de episódios de refluxo e associação de sintomas em doentes com esofagite erosiva e doença de refluxo nãoerosiva: estudo utilizando a terapia combinada impedância-pH off. Am J Gastroenterol 2010; 105(5): 1053-1061.
- Bittinger M, et al.: S2k-Leitlinie Gastroösophageale Refluxkrankheit. Bayrisches Ärzteblatt 2015; 10: 488-495.
HAUSARZT PRAXIS 2019; 14(6): 30-31 (publicado 24.5.19, antes da impressão).
