Clarificação da dor torácica

Os doentes com dores no peito requerem uma avaliação de emergência para a síndrome coronária aguda (SCA). As bases de diagnóstico de ACS são a apresentação clínica, ECG de 12 derivações e troponinas cardíacas. Os algoritmos 0/1 h recomendados como classe IA são baseados em ensaios de troponina altamente sensíveis e permitem a exclusão segura e a regra exacta-in do enfarte agudo do miocárdio em >70% dos doentes afectados.

As doenças do sistema cardiovascular, tais como a síndrome coronária aguda (SCA), continuam a ser a causa de morte mais comum em todo o mundo. Cerca de dez por cento de todas as consultas nos departamentos de emergência são feitas por doentes com dores no peito [1]. A identificação rápida e adequada dos doentes que sofrem de enfarte agudo do miocárdio (IAM) é essencial para o início imediato de uma terapia adequada e baseada em provas. A exclusão rápida e fiável de um AMI (a chamada “regra de exclusão”), bem como a inclusão rápida e precisa (a chamada “regra de entrada”) continuam a ser um desafio crucial para o clínico. Apresentação clínica, electrocardiograma (ECG) e troponinas cardíacas formam os três pilares básicos do diagnóstico (Fig. 1) [2,3]. Enquanto o ECG é o instrumento de diagnóstico de eleição para a detecção do enfarte do miocárdio por elevação do ST (STEMI), a troponina cardíaca desempenha o papel crucial no diagnóstico do enfarte do miocárdio por elevação do ST (NSTEMI). Neste artigo gostaríamos de lhe dar uma visão geral do trabalho ideal para as dores no peito relacionadas com o coração. O foco está na detecção precoce do IAM, que tem a morbilidade e mortalidade mais elevadas entre os diagnósticos diferenciais associados à dor torácica e requer tratamento imediato.

A apresentação clínica

A sintomatologia de pacientes com dores no peito pode ser dividida em queixas típicas e atípicas de angina pectoris (AP). Em geral, é importante salientar que o conceito de dor torácica típica, atípica e não cardíaca não é baseado em provas, e que um terço de todos os pacientes com IAM não tem sintomas torácicos típicos, e em pacientes mais velhos até metade [4]. Para uma sintomatologia típica de PA, devem ser cumpridos os três critérios seguintes:

Sensação retroesternal de pressão ou aperto
Desencadeado por stress físico ou mental
Redução de queixas devido ao descanso físico

Sintomas vegetativos acompanhantes, tais como dispneia, náuseas e vómitos são muito frequentemente encontrados em queixas típicas de AP. Nas queixas atípicas da AP, apenas dois dos critérios acima são preenchidos. Se apenas um ou nenhum critério for preenchido, chama-se dor não cardíaca no peito.
AP estável é quando os episódios de dor são sempre os mesmos e a dor diminui em repouso ou melhora depois de tomar medicamentos pré-carga e pós-carga para baixar.

Um PA instável é quando os sintomas são novos, há um aumento na intensidade ou duração dos sintomas, os sintomas repetem-se mesmo em repouso ou no prazo de duas semanas após um IAM. Os níveis de troponina estão geralmente dentro do intervalo normal (ou ligeiramente elevados) em PA instável, em comparação com o NSTEMI, e não mostram nenhuma dinâmica significativa. Em caso de suspeita de um PA instável, deve ser realizada sem demora uma avaliação num hospital a fim de excluir ou excluir um IAM o mais rapidamente possível.

O electrocardiograma

O electrocardiograma (ECG) desempenha um papel crucial no diagnóstico de um AMI e diferencia entre um STEMI e um NSTEMI. Permite também tirar conclusões sobre a localização da zona do enfarte e do vaso coronário afectado. As alterações clássicas ECG sugestivas de STEMI são elevações ST em duas pistas adjacentes (I+AVL, II+III+aVF, V1-V6) medidas no ponto J, com uma amplitude >0,1 mV. Para os cabos V2 e V3, a amplitude deve ser >0,15 mV para mulheres, >0,25 mV para homens com menos de 40, e >0,20 mV para homens com mais de 40. Cabos posteriores adicionais, tais como V7, V8, V9, ou cabos do lado direito (V3R, V4R) podem ser úteis para fazer o diagnóstico em certos casos (depressões ST acima da parede anterior). As alterações do ECG em NSTEMI ou AP instável são variadas, embora o ECG possa ser completamente banal. Tipicamente, ocorrem depressões de ST ou negativos de onda T. Os Q-spikes são antes uma indicação de um enfarte mais antigo e expirado.

Os pacientes com dores no peito e bloqueio de ramo esquerdo (LSB) apresentam um desafio particular [5]: As actuais directrizes do Colégio Americano de Cardiologia recomendam que os pacientes com uma nova ou provável nova LSB sejam tratados de forma análoga a uma STEMI (equivalente STEMI). No entanto, estudos recentes mostraram que a maioria dos doentes com dores no peito e LSB não têm IAM. Além disso, não foi possível encontrar qualquer diferença entre a LSB pré-existente e a LSB nova ou provavelmente nova no que diz respeito à prevalência de IAM, pelo que a avaliação dos ECGs pré-existentes não é muitas vezes possível, especialmente em situações de emergência. Uma LSB é, portanto, uma expressão de cronicidade em diferentes doenças cardíacas (cardiopatias isquémicas, valvulares ou hipertensivas). Só recentemente foi demonstrado que os critérios específicos do ECG (Sgarbossa ou Sgarbossa modificada ou também chamada critérios Smith) na LSB têm uma especificidade muito elevada (94-100%) para um AMI (Fig. 2) [6]. Por conseguinte, estes critérios específicos de ECG devem ser incluídos na avaliação dos ECG da LSB e só se um destes critérios estiver presente é que o tratamento e avaliação posterior por angiografia coronária imediata deve ser realizado.

A troponina cardíaca

A troponina cardíaca é um complexo proteico constituído por três subunidades: troponina C (ligação de cálcio), troponina T (ligação de tropomiosina) e troponina I (subunidade inibitória). A troponina T cardíaca e a troponina I cardíaca são específicas do coração e têm sido utilizadas durante décadas como biomarcadores cardíacos da necrose miocárdica, que ocorre particularmente no contexto do IAM.

Nos últimos anos assistiu-se ao desenvolvimento de ensaios de troponina de alta sensibilidade (hs-cTn) [8,9]. Devido à maior sensibilidade, os níveis de troponina, mesmo na gama normal muito baixa, podem agora ser detectados em mais de 50% de uma população saudável. O intervalo “troponin-blind” dos ensaios é assim reduzido e a precisão diagnóstica dos ensaios hs-cTn é significativamente mais elevada do que a dos ensaios de gerações mais antigas. O desenvolvimento e utilização clínica dos ensaios hs-cTn alterou significativamente a interpretação clínica da troponina. Os termos “troponina positiva” ou “troponina negativa” já não correspondem ao estado actual dos conhecimentos médicos. É bem conhecido e suficientemente comprovado que a troponina deve ser utilizada como marcador quantitativo. Ou seja, quanto maior for a troponina mensurável, maior será o dano miocárdico e a correspondente libertação de troponinas cardíacas na circulação periférica e maior será o risco de futuros eventos cardiovasculares e mortalidade no curso. O “work-up” diagnóstico de pacientes com dores no peito é mostrado na figura 3.

Algoritmos para inclusão ou exclusão de enfarte agudo do miocárdio

Através da utilização de ensaios hs-cTn, foram desenvolvidos nos últimos anos uma variedade de algoritmos para “excluir” ou “regra-em” o AMI [10–14]. Algumas destas estratégias baseiam-se unicamente em valores de troponina, outras integram informação de ECG e/ou escores de risco clínico. Dois destes novos algoritmos, o algoritmo 0/1 h e o algoritmo 0/3 h, foram incluídos como recomendações de Classe IA nas directrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia. Dois algoritmos 0/1 h foram desenvolvidos para os dois ensaios hs-cTn estabelecidos e clinicamente disponíveis (hs-cTnT Elecsys e hs-cTnI Architect) e foram até agora validados exclusivamente para uso do departamento de emergência (Fig. 4A e 4B). A sua utilização em ambulatório, por exemplo no consultório do médico de clínica geral, ainda não é possível actualmente, uma vez que não estão disponíveis ensaios de hs-cTn em ambulatório, apenas os ensaios de ponto de tratamento significativamente menos sensíveis.

Os algoritmos utilizam concentrações absolutas de hs-cTn na apresentação e após 1 h e 3 h após a apresentação. As mudanças absolutas (o chamado delta) entre a primeira e a segunda medição da troponina são também utilizadas. Os algoritmos de 0/1 h classificam os pacientes como “regra” se tiverem baixas concentrações hs-cTn na apresentação e se a alteração absoluta na primeira hora for inferior a um determinado valor. Uma “exclusão” directa baseada num valor muito baixo de troponina é possível se o início da dor no momento da amostra de sangue foi há pelo menos 3 h atrás. Os algoritmos 0/1 h mostram uma elevada certeza para a exclusão, com uma sensibilidade resultante e um valor preditivo negativo de >99% [10,11]. Para a regra-in, os pacientes precisam ou de níveis muito elevados de hs-cTn na apresentação ao departamento de emergência, ou de uma mudança significativa nas concentrações de hs-cTn. Quatro aspectos precisam de ser considerados no que diz respeito à aplicação clínica destes algoritmos baseados na troponina. Em primeiro lugar, todos os algoritmos devem ser sempre utilizados em combinação com a informação clínica global e a probabilidade de pré-teste individual de um IAM. Em segundo lugar, os algoritmos abordados devem ser entendidos como estratégias de triagem e não estratégias de diagnóstico, uma vez que não diagnosticam o IAM mas dividem os doentes em três grupos. Outros testes de diagnóstico, tais como angiografia coronária, testes de stress ou ecocardiografia, podem então ser necessários até que seja feito um diagnóstico (Fig. 3). Em terceiro lugar, todos os algoritmos só devem ser utilizados depois de uma STEMI ter sido descartada pelo ECG, uma vez que os pacientes com uma STEMI requerem uma terapia de reperfusão de emergência. Em quarto lugar, os algoritmos devem ser integrados nos procedimentos padrão do departamento de emergência local para assegurar a aplicação mais suave possível.

Resumo

O diagnóstico rápido e fiável da SCA em doentes que apresentam dores no peito continua a ser um grande desafio. Uma avaliação de emergência num hospital, idealmente com um laboratório de cateteres disponível, é obrigatória. O desenvolvimento dos ensaios hs-cTn e dos correspondentes algoritmos 0/1 h é certamente a maior realização no diagnóstico precoce da ACS nos últimos anos. A diferenciação entre IAM e PA instável através da utilização de ensaios hs-cTn é de grande relevância, porque a PA instável é uma doença muito mais inofensiva em comparação com a IAM, que normalmente não requer monitorização do ritmo e angiografia coronária de emergência. Utilizando os algoritmos recentemente desenvolvidos, é possível classificar cerca de 70% de todos os pacientes como “regra fora” ou “regra dentro” dentro de um prazo muito curto [10,11]. Como resultado, os pacientes com uma SCA podem ser levados a uma terapia baseada em provas ainda mais rapidamente. Por outro lado, a maioria dos pacientes pode receber alta em casa com um grau de segurança muito elevado e, se necessário, receber cuidados ambulatórios de acompanhamento. Como resultado, a duração da estadia na ala de emergência é significativamente reduzida e o stress para os doentes, familiares e também para o pessoal médico é reduzido. Do mesmo modo, um diagnóstico mais rápido da ACS evita a superlotação nos departamentos de emergência e, em última análise, leva a uma redução sustentável dos custos dos cuidados de saúde.

Mensagens Take-Home

As doenças do sistema cardiovascular, tais como a síndrome coronária aguda, continuam a ser a causa de morte mais comum em todo o mundo.
Os doentes com dores no peito requerem uma avaliação de emergência para a síndrome coronária aguda.
Os pilares básicos do diagnóstico da síndrome coronária aguda são
a apresentação clínica, o electrocardiograma de 12 derivações e as troponinas cardíacas. Toda a informação deve ser sempre incluída no diagnóstico.
A introdução clínica de ensaios de troponina altamente sensíveis foi um marco no diagnóstico precoce do enfarte agudo do miocárdio e permitiu o desenvolvimento de algoritmos baseados na troponina.
Os algoritmos 0/1 h recomendados como classe IA pelas directrizes actuais permitem a exclusão segura e a regra exacta-in do enfarte agudo do miocárdio em mais de 70% dos doentes afectados.

Literatura:

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