Os números de incidência de cancro da pele branca estão a aumentar e um diagnóstico atempado aumenta as hipóteses de uma terapia bem sucedida. As actuais directrizes s2k definem critérios para a classificação de tumores com alto vs. baixo risco de recorrência e um algoritmo terapêutico baseado nestes critérios.
Cerca de 90% de todos os carcinomas de pele são não melanocíticos, o que faz dele o tipo mais comum de tumor de pele. Como parte da actualização virtual de dermatologia e alergologia, a Dra. med. Martina Ulrich, dermatologista em clínica privada, Berlim (D) deu uma visão actualizada do diagnóstico e tratamento do carcinoma basocelular (BCC) [1].
Distinguir os tumores agressivos dos não agressivos
Cerca de 65% de todos os tumores de pele branca são basaliomas [2]. Com muito raras excepções, os BCC são não-metastáticos mas infiltrantes e destrutivos localmente, razão pela qual estes tumores são por vezes chamados semi-malignos. 90% dos carcinomas de células basais ocorrem em áreas expostas ao sol da cabeça e pescoço. Na actual directriz S2k, o carcinoma basocelular da pele [3], é feita uma distinção entre o carcinoma basocelular agressivo e não agressivo, o que é muito importante para a terapia, sublinha o orador. Os tumores agressivos têm um risco significativamente maior de recorrência (Tab. 1) . “Os carcinomas basocelulares não agressivos são definidos como tumores com um diâmetro inferior a 6 mm em áreas de alto risco, inferior a 10 mm noutras áreas da cabeça e pescoço e inferior a 20 mm em todas as outras partes do corpo”, explica o Dr. Ulrich [1]. Outro critério diz respeito às descobertas histológicas: a espessura deve ser, no máximo, de 2 mm. “Os tumores agressivos são aqueles com diâmetro superior a 6 mm em áreas de alto risco e superior a 10 mm noutras áreas da cabeça e pescoço e superior a 20 mm noutras partes do corpo, bem como qualquer tumor que seja esclerosante ou morfífero ou misto e também tumores granulares micronodulares e basais e invasão perinormal”. O algoritmo de tratamento é baseado na diferenciação entre baixo e alto risco de recorrência e é mostrado na figura 1. Só em casos de baixo risco de recorrência (tumores não agressivos) é que a espessura do tumor é um critério diferenciador para o tipo de terapia. “Se for inferior a 2 mm, a terapia não invasiva pode ser usada para além da excisão”, disse ela. Estes incluem a terapia fotodinâmica (PDT), imiquimod, 5-FU, procedimentos destrutivos locais. Se a espessura exceder 2 mm, a intervenção cirúrgica deve ser executada (excisão controlada pela margem de incisão ou excisão com 3-5 mm de margem de segurança). Se a cirurgia não for possível, a radioterapia pode ser realizada. Todos os tumores que têm um elevado risco de recorrência devem ser operados de acordo com a directriz. Só se isto não for possível ou se não for desejada uma cirurgia, ou se houver metástase, deverá ser encontrada uma decisão interdisciplinar no quadro do tumor. As alternativas de tratamento incluem a radioterapia, bem como os inibidores do “ouriço-cacheiro” ou, mais recentemente, os inibidores do ponto de controlo imunitário. “Para nós, na prática, isto significa que temos de educar os nossos pacientes de que a remoção cirúrgica é a terapia de primeira escolha para os pacientes e comporta o menor risco de recorrência, e que só dependendo de outros factores pode ser tomada a decisão de prosseguir com a terapia não cirúrgica”. Tal operação pode ser realizada de forma micrograficamente controlada com controlo de margem ou com uma distância de segurança, e no caso de variantes superficiais, a chamada excisão “barbear” é também mencionada como alternativa.
Que tumores podem ser tratados com PDT?
Muitos pacientes têm necessidade de tratamentos não cirúrgicos, disse o orador. É importante classificar correctamente os tumores e informar os pacientes de que são possíveis alternativas à cirurgia se o risco de recorrência for baixo e o tumor tiver ≤2 mm de espessura. Por um lado, existe a terapia fotodinâmica (PDT), que na Alemanha e na Suíça pode ser realizada como ALA-PDT com ácido aminolevulínico (Ameluz®) ou como MAL-PDT metilaminolevulinato (Metvix®). Por isso só é aprovada a forma convencional de PDT, ou seja, com irradiação da lâmpada na faixa de comprimento de onda de cerca de 635 nm (= luz vermelha) [3]. Existe uma base de provas relativamente grande para esta forma de terapia. Os ensaios randomizados múltiplos sobre a utilização de PDT para o carcinoma basocelular referiram uma taxa de cura de 92% a 97% com MAL-PDT, com uma taxa de recidiva de 9% após um ano [4,5]. Usando ALA-PDT, foram alcançadas taxas de cura de até 89% [6]. Uma localização do carcinoma basocelular na região da cabeça e pescoço, bem como um tamanho do tumor de >10 mm foram identificados como preditores negativos para a taxa de recorrência numa série de casos retrospectiva e estudo de coorte de 323 doentes [7]. Para BCC nodular, o MAL-PDT pode atingir taxas de cura de 91%, com 76% dos doentes ainda livres de tumores após 5 anos [3]. Contudo, numa comparação directa, o PDT foi inferior à excisão cirúrgica em termos de taxas de recidiva (14% vs. 4% taxa de recidiva após 5 anos) [8,9]. Num outro estudo, verificou-se que a localização até às extremidades era um preditor de resposta negativa do MAL-PDT [10]. De acordo com uma meta-análise de 2016, que incluiu 596 BCC nodulares de 5 ensaios controlados aleatoriamente, a taxa sem tumores após o MAL-PDT foi de 79% a 5 anos [11]. De acordo com a directriz s2k, a remoção preparatória das crostas é de particular importância para a terapia do carcinoma basocelular nodular, pelo que se recomenda [12]. De um ponto de vista metodológico, salienta-se que a espessura do tumor (profundidade de penetração) não é tida em conta na maioria dos estudos, mas isto tem relevância para o risco de recorrência, especialmente em basaliomas nodulares.
Com o PDT, devem ser realizadas duas sessões de cada vez, de preferência com 1 semana de intervalo, seguidas de uma verificação de seguimento 3 meses mais tarde, explica o Dr. Ulrich. Se parecer que nem tudo sarou, pode ser dado outro tratamento, novamente duas sessões com 1 semana de intervalo. Só então se pode finalmente avaliar se a lesão sarou ou não.
Imiquimod e 5-FU como alternativas comprovadas de tratamento tópico
Além disso, o Imiquimod 5% (Aldara®) é aprovado para terapia não cirúrgica e pode ser utilizado para basaliomas superficiais. Mais uma vez, esta alternativa de tratamento pode ser utilizada especialmente em contra-indicações à cirurgia, com uma frequência de tratamento de cinco vezes por semana durante um período de 6 semanas, com dois dias de folga. As taxas de cura são muito boas, explica o orador, mais de 80% após três anos e persistentemente elevadas até cinco anos depois. No entanto, os efeitos secundários podem tornar-se perceptíveis durante um período de tempo relativamente longo.
O 5-Fluorouracil (5-FU) como agente externo tópico (Efudix®) é também um medicamento bem testado para o tratamento não cirúrgico de basaliomas. Ao contrário do imiquimod, não causa sintomas semelhantes aos da gripe. Contudo, a taxa de liberdade de tumores após 12 meses, cerca de 70% após 3 anos, é significativamente mais baixa do que com o imiquimod e o PDT, disse o orador. A frequência de tratamento recomendada: duas vezes por dia durante 4 semanas.
Em pacientes mais idosos, por exemplo, em lares de idosos, que têm estado muito avançados, raramente também metástaseando carcinomas basocelulares, deve-se considerar se existe uma possibilidade alternativa de tratar com inibidores de “ouriços” ou também de irradiar.
Acompanhamento e nicotinamida para profilaxia de recaída
A recomendação anterior de um acompanhamento anual para excluir a recorrência local foi alterada para cada seis meses, diz o Dr. Ulrich. Se houver um risco elevado de recorrência, recomenda-se que se realize uma verificação de seguimento de três em três meses durante um período de dois anos, e depois também uma vez por ano. Muitos pacientes gostariam de receber conselhos sobre a prevenção de recaídas. Neste contexto, a prescrição de nicotinamida poderia ser útil. A directriz recomenda nicotinamida 500 mg duas vezes por dia como prevenção secundária em doentes com antecedentes de carcinoma basocelular. Esta substância mostrou um efeito preventivo em relação aos basaliomas (BCC), espinaliomas (SCC) e queratose actínica. O uso de retinóides, por outro lado, não é recomendado.
Fonte: FomF (D) Dermatologia e Alergia 2020
Literatura:
- Ulrich M: Cancro da pele branca: O que utilizar, em quem? Martina Ulrich, MD. Dermatologia e Alergologia Refresher, Hofheim (D), 11.09.2020.
- Teske S, Beise U: Hauttumoren, Medix, última revisão: 12/2019, última modificação: 12/2019, www.medix.ch
- AWMF: S2k-Leitlinie Basal cell carcinoma of the skin – Parte 1: Epidemiologia, genética e diagnóstico, www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-021l_S2k_Basalzellkarzinom-der-Haut_2018-09_01.pdf
- Basset-Seguin N, et al: Terapia tópica com metil aminolaevulinato fotodinâmico versus crioterapia para carcinoma basocelular superficial: um ensaio aleatório de 5 anos. Eur J Dermatol 2008; 18: 547-553.
- Szeimies RM, Ibbotson S, Murrell DF: Um estudo clínico comparando a terapia fotodinâmica do aminolevulinato de metilo e a cirurgia em pequenos carcinomas basocelulares superficiais (8-20 mm), com um seguimento de 12 meses. JEADV 2008; 22: 1302-1311.
- Peng Q, et al.: Terapia fotodinâmica à base de ácido 5-aminolevulínico. Investigação clínica e desafios futuros. Cancro 1997; 79: 2282-2308 S2k guideline 032-021 “Basal cell carcinoma” (actualização 2017/18) 67
- Kessels J, et al: Iluminação dupla em ácido 5-aminolevulínico tópico (ALA) – terapia fotodinâmica mediada (PDT) para carcinoma basocelular superficial (sBZK): Uma série de casos retrospectivos e um estudo de coorte. J Am Acad Dermatol 2016; 74(5): 899-906.
- Rhodes LE, et al: terapia fotodinâmica usando metil aminolevulinato tópico versus cirurgia para carcinoma basocelular nodular: resultados de um ensaio prospectivo multicêntrico randomizado. Arch Dermatol 2004; 140: 17-23
- Rhodes LE, et al: Cinco anos de seguimento de um ensaio prospectivo aleatório de terapia metilaminolevulino-fotodinâmica tópica versus cirurgia para carcinoma basocelular nodular. Arch Dermatol 2007; 143: 1131-1136.
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- Kuijpers D, et al: Eficácia semelhante do aminolevulinato de metilo e do 5-aminolevulinato na terapia fotodinâmica tópica para o carcinoma basocelular nodular. J Dermatol Drogas 2006; 5: 642-645.
- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Basal Cell Skin Cancer, J Natl Compr Canc Netw 2016; 14: 574-597.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2020; 30(6): 48-50 (publicado 6.12.20, antes da impressão).
