As dores de cabeça são um dos principais problemas nas cirurgias de GP nos dias de hoje, e é por isso que os pacientes procuram aconselhamento médico. A enxaqueca, em particular, é generalizada. Vários estudos epidemiológicos demonstraram a sua elevada prevalência e imenso impacto sócio-económico e pessoal. Este é um desafio diário para cada GP. Isto porque é importante aliviar rapidamente os sintomas, por um lado, e identificar rapidamente a causa, por outro.
Basicamente, a enxaqueca pode ser dividida em dois tipos principais, a enxaqueca sem e com aura. A enxaqueca sem aura é uma síndrome clínica caracterizada por um padrão típico de dor de cabeça e sintomas associados. Esta chamada enxaqueca simples é caracterizada por uma dor de cabeça recorrente que, se não for tratada, se manifesta através de ataques que duram de quatro a 72 horas. As características típicas são localizações unilaterais de intensidade moderada a grave, que são agravadas por actividades físicas de rotina e envolvem a ocorrência concomitante de náuseas e sensibilidade à luz ou ao ruído.
A enxaqueca com aura é caracterizada por sintomas neurológicos focais transitórios que normalmente precedem ou acompanham a dor de cabeça. Alguns pacientes relatam uma fase precursora que pode preceder a dor de cabeça por horas ou dias e uma fase de recuperação após o desaparecimento da dor de cabeça. Os sintomas da fase precursora incluem hiperactividade e hipoactividade, depressão, desejos por certos alimentos, bocejos repetidos, fadiga e rigidez ou dor no pescoço. Em casos raros, também pode ocorrer uma aura sem dor de cabeça, a chamada “enxaqueca sem enxaqueca”. Numa enxaqueca sem dor de cabeça, o doente percebe uma aura mas muitas vezes não a reconhece como tal. A aura dura geralmente de 15 minutos a um máximo de uma hora e é acompanhada por uma dor de cabeça muito ligeira ou sem dor de cabeça. Para que os problemas visuais sejam percebidos mas não associados a uma enxaqueca.
No início é o diagnóstico
O diagnóstico da enxaqueca é geralmente feito através de um historial médico. Se um paciente preencher os critérios para mais do que um tipo de enxaqueca, todos eles devem ser diagnosticados e codificados. Como pode ser difícil diferenciar um ataque de enxaqueca único ou isolado de ataques de enxaqueca sintomáticos, o diagnóstico requer pelo menos cinco ataques que tenham duas ou mais das seguintes quatro características: localização unilateral, carácter pulsante, intensidade de dor moderada ou grave, agravamento por ou que leve a evitar actividades físicas de rotina (por exemplo, caminhar ou subir escadas). Tipicamente, as queixas ocorrem com o início da puberdade. Além disso, a enxaqueca tem uma forte componente genética e a sua prevalência é maior em doentes com parentes directamente afectados de primeiro grau do que na população em geral. A história familiar é, portanto, uma parte importante da história médica e é muitas vezes positiva nos doentes de enxaqueca. Por exemplo, a enxaqueca sem aura tem um risco triplicado de parentes de primeiro grau também terem enxaqueca sem aura. O risco é duas vezes maior tanto para a enxaqueca com aura como para a enxaqueca sem aura. O exame físico é confirmatório na maioria dos casos e são necessárias mais investigações apenas para confirmar ou refutar suspeitas de causas secundárias de dor de cabeça.
Identificação de “Bandeiras Vermelhas
A fim de controlar a necessidade e o tipo de diagnósticos adicionais, a identificação de bandeiras vermelhas é de importância decisiva (Tab. 1) [2]. É necessário mais trabalho para dores de cabeça agudas/peracutas que possam indicar hemorragia subaracnoídea (SAB) ou auras atípicas que ocorrem subitamente sem uma enxaqueca conhecida. Além disso, a dor de cabeça posicional sugestiva de hipertensão intracraniana ou hipotensão deve ser investigada mais aprofundadamente, assim como a dor de cabeça que ocorre com a idade, que é frequentemente precedida por uma causa secundária. Um traumatismo craniano ou sintomas evidentes no exame clínico, tais como febre, perda de peso, etc., também requerem um esclarecimento neurológico adicional. Dr. med. et phil. David Winkler, Chefe de Neurologia do Hospital Cantonal Baselland, refere-se neste momento a um paciente com uma infecção tipo gripe e tosse grave, seguido de dores de cabeça diárias. Finalmente, uma ressonância magnética mostra um espessamento meníngeo causado por uma pressão negativa no sistema do QCA devido a uma fuga espontânea do QCA [2].
Terapia de ataque e profilaxia
As medidas sintomáticas podem reduzir a frequência e a gravidade dos ataques de enxaqueca. O principal é evitar factores provocadores, tais como cafeína, bebidas alcoólicas, chocolate, leite, frutos secos ou citrinos. Exercícios regulares de resistência aeróbica, bem como gestão da dor, gestão do stress e técnicas de relaxamento também podem ser úteis. Um calendário de dores de cabeça pode também dizer-lhe quando ocorrem os ataques de enxaqueca e quando deve procurar tratamento.
Analgésicos de venda livre, tais como anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), estão entre os medicamentos de primeira escolha para a terapia de ataque. No entanto, estes só devem ser utilizados <10 dias por mês, caso contrário podem ocorrer dores de cabeça por uso excessivo de medicamentos. A metoclopramida ou domperidona também pode ser prescrita para náuseas. Para ataques mais graves de dor de cabeça, triptanos como o almotriptan, eletriptan, frovatriptan, naratriptan, rizatriptan, sumatriptan ou zolmitriptan podem ser utilizados. Estes devem também ser utilizados <10 dias por mês e o tratamento deve ser iniciado no início do ataque de enxaqueca, mas após a aura ter diminuído. Dependendo do ataque/progressão da enxaqueca, é possível aplicar os triptanos por via nasal ou subcutânea, o que leva a um rápido início de acção que, no entanto, não é duradouro. Se, por outro lado, os triptanos são administrados oralmente, isto leva a um início de acção retardado com um efeito duradouro.
Os medicamentos mais recentes já aprovados nos EUA incluem Gepante e Ditane. Gepante são bloqueadores de receptores CGRP com o mesmo mecanismo de acção. Os ditanos são receptores de serotonina que têm o mesmo mecanismo de acção que os triptanos mas têm menos efeitos secundários vasoactivos e podem, portanto, ser utilizados em doentes de risco cardíaco. Vale a pena mencionar, no entanto, que a capacidade de conduzir é restringida durante oito horas.
Terapia de anticorpos CGRP – nova forma de profilaxia da enxaqueca
O pré-requisito para a indicação da profilaxia da enxaqueca é três ou mais ataques de enxaqueca por mês, que restringem a qualidade de vida. Estes chamados ataques de enxaqueca complicados, com auras debilitantes e/ou de longa duração, duram regularmente mais de 72 horas. Neste caso, as terapias básicas podem ser administradas. Várias classes de substâncias estão disponíveis aqui, tais como beta-bloqueadores, drogas anti-epilépticas, antagonistas de calássio e drogas psicotrópicas, que reduzem a frequência de ataque em 50%. A substância a administrar depende do perfil de efeito secundário do paciente.
Uma nova forma de profilaxia da enxaqueca são os anticorpos CGRP, que devem ser prescritos por um neurologista especializado. Também aqui existem diferentes substâncias. Por um lado, anticorpos contra o receptor CGRP, por outro, contra o próprio Peptídeo Relacionado com o Género Calcitonina (CGRP). Este peptídeo é libertado do nervo trigémeo na direcção da dura-máter e leva à dilatação da água na dura-máter. Além disso, existem células do nervo trigémeo que influenciam a dor aferente da dura-máter em direcção ao tálamo com este peptídeo. Pode assumir-se que o efeito dos anticorpos tem lugar principalmente no nervo trigémeo. O principal efeito é portanto uma regulação da dilatação da água dos vasos sanguíneos, o que leva a uma redução significativa da frequência da enxaqueca. A terapia com erenumabe leva a uma redução de até quatro dias de enxaqueca por mês [3]. Para a terapia de anticorpos CGRP, pelo menos duas outras terapias básicas devem ter sido utilizadas anteriormente, as quais documentadas com um diário de dores de cabeça ou não responderam ou não foram toleradas, ou para as quais existe uma contra-indicação.
Nem todas as dores de cabeça são as mesmas
Existem outros tipos de dores de cabeça para além da enxaqueca. Por exemplo, a dor de cabeça de tensão é uma dor de cabeça holocefálica ligeira a moderada com um carácter enfadonho e deprimente. Os sinais vegetativos estão normalmente completamente ausentes. Se houver uma dor de cabeça do tipo de tensão crónica e uso excessivo de medicamentos, a relação temporal é muitas vezes difícil de estabelecer. Portanto, em tais casos, tanto a dor de cabeça do tipo tensão crónica como a dor de cabeça de uso excessivo de medicamentos são diagnosticadas. A terapia aguda consiste em tomar NSAIDs. Para a terapia básica, amitriptilina, mirtazapina ou venlafaxina podem ser administradas e a fisioterapia pode também ser prescrita.
Uma forma bastante rara é a dor de cabeça de cacho. Com este tipo de dor de cabeça, a dor pode ser invalidante, com longas pausas e ataques predominantemente nocturnos. O diagnóstico é uma dor de cabeça unilateral com punção retroorbital máxima e síndrome de Horner no lado da dor; a rinorreia também não é um factor. Os ataques podem ocorrer até oito vezes por dia e durar entre 15 e 180 minutos. A terapia de corte consiste em 100% de oxigénio através de máscara facial, sumatriptan/zolmitriptan spray nasal ou aplicação intranasal de lidocaína 4-10%. O verapamil/topiramato (off-label) pode ser administrado como profilaxia.
Literatura:
- PD Dr. med. et phil. David Winkler: “Kopfschmerz und Mirgräne”, Forum für medizinische Fortbildung, 08.09.2021.
- Eigenbrodt, et al: Diagnóstico e gestão da enxaqueca em dez etapas. Nature Reviews Neurology 2021, doi: 10.1038/s41582-021-00509-5.
- Goadsby, et al: A Controlled Trial of Erenumab for Episodic Enxaqueca. N Engl J Med 2017, doi: 10.1056/NEJMoa1705848.
PRÁTICA DO GP 2021; 16(11): 45-46
