A alergia aos amendoins tem sido uma questão de grande actualidade em alergologia durante anos: nos últimos dez anos, a prevalência em crianças nos países ocidentais duplicou, e a alergia aos amendoins está também a ocorrer cada vez mais em África e na Ásia. No Congresso da AAAAI 2015 em Houston, foram discutidas novas estratégias preventivas e terapêuticas: A utilização precoce ajuda a reduzir os riscos (estudo LEAP)? Irá um adesivo cutâneo iniciar em breve uma nova fase de tratamento específico para a alergia aos amendoins (estudo VIPES)? Como parece actualmente, a resposta a ambas as perguntas é sim.
O estudo LEAP (Learning Early About Peanut), que foi publicado no New England Journal of Medicine em paralelo com a apresentação no congresso [1], investigou o efeito do consumo precoce de amendoins em crianças com alto risco de alergia.
640 crianças com eczema grave e/ou alergia aos ovos (factores de risco para alergia aos amendoins) foram incluídas [2]. Um grupo consumiu amendoins, o outro não. A idade média na linha de base era de 7,8 meses. A ingestão foi continuada regularmente até aos 60 meses de idade. A ingestão de amendoim era predominantemente com um lanche de manteiga de amendoim e milho amanteigado, chamado “Bamba” (pelo menos 6 g de proteína de amendoim por semana).
A fim de se poder fazer afirmações mais precisas, a população foi ainda mais especificada: As crianças que tinham pelo menos quatro meses mas menos de onze meses de idade na linha de base foram divididas numa coorte com um teste de picada positiva para o extracto de amendoim (wheal mensurável de 1-4 mm de diâmetro, n=98) e para uma coorte com um resultado negativo no teste da picada (n=530). As crianças com rodas maiores que 4 mm foram excluídas do estudo como precaução.
Uma provocação oral no início do estudo foi para mostrar se certas crianças do grupo de consumo já tinham tido reacções alérgicas graves. Se fosse este o caso, estas crianças teriam de se mudar para o grupo de renúncia. Após 60 meses, foram utilizados testes orais para verificar novamente quantas crianças tinham desenvolvido uma alergia a amendoins. A aderência tanto para o consumo como para a abstinência foi muito boa, 92%.
Menos alergias graças ao consumo?
A prevalência da alergia no final do estudo era de 17,2% no grupo da abstenção, mas apenas 3,2% no grupo do consumo.
Os 98 participantes com um resultado positivo no início do estudo tiveram uma prevalência de alergia de 35,3% (abstenção) e 10,6% (consumo) no final. Esta diferença foi significativa (p=0,004) e correspondeu a uma redução relativa da prevalência de 70% pelo consumo de amendoins.
Os 530 participantes com um resultado negativo no teste mostraram uma prevalência de 13,7% (abstinência) e 1,9% (consumo). Esta diferença também atingiu um nível de significância (p<0,001) e correspondeu a uma redução de prevalência de 86,1%.
Quanto maior for a wheal no teste da picada e menor a proporção entre os anticorpos IgG4 e IgE específicos do amendoim, mais provável é que a alergia ao amendoim fosse. Os anticorpos IgG4 específicos aumentaram principalmente no grupo de consumo, o que, de acordo com os autores, poderia reflectir o papel protector dos anticorpos. O grupo de renúncia, por outro lado, tendeu a mostrar títulos aumentados de anticorpos IgE específicos.
A incidência de acontecimentos adversos graves ou hospitalizações não diferiu significativamente entre os dois grupos. Não ocorreram mortes.
Os resultados devem ser incorporados nas directrizes
Os autores concluem que o consumo precoce de amendoins reduz significativamente a incidência de alergia a amendoins posteriores em crianças de alto risco. Esta medida é eficaz não só em crianças que já mostram sensibilização (prevenção secundária), mas também em crianças sem esta evidência (prevenção primária). Além disso, o consumo altera a resposta imunitária.
No entanto, a janela de oportunidade para tal prevenção de alergias é estreita: as crianças que desenvolvem eczema ou alergia aos ovos nos primeiros meses de vida devem, portanto, ser submetidas a um teste cutâneo e – se este for negativo – consumir amendoins em casa numa idade precoce. As crianças com um resultado positivo no teste (wheal 1-4 mm) devem ser monitorizadas no início ao tomarem produtos de amendoim.
Em princípio, os autores recomendam dar amendoins a crianças sem eczema ou alergias a partir dos quatro meses de idade. Contudo, isto só se aplica a países onde a alergia aos amendoins é um problema social e, claro, os amendoins têm de ser reduzidos em tamanho devido ao risco de asfixia.
Os resultados do estudo também convenceram peritos como o ex-presidente da AAAAI Hugh A. Sampson, MD, Nova Iorque. Ele vê o estudo como um grande avanço no conhecimento que, devido à sua clareza, terá um impacto nas directrizes de alergia alimentar e, por conseguinte, em última análise, na prática clínica num futuro muito próximo. Esta estratégia eficaz deve ser utilizada o mais rapidamente possível, especialmente tendo em conta o aumento alarmante da alergia aos amendoins nos últimos anos. Mas mesmo que o entusiasmo tenha prevalecido no congresso – as questões em aberto permanecem: Em que quantidade e frequência devem ser consumidos os amendoins? E a protecção mantém-se se deixar de a tomar?
Outro problema são as alergias pré-existentes: Em algumas escolas e jardins de infância americanos, todas as crianças são proibidas de trazer amendoins ou manteiga de amendoim sem excepção, uma vez que alguns estudantes já têm alergias graves. Se se recomendar o fornecimento de amendoins às crianças, o risco de exposição a alergias também aumenta.
Conclusão: Embora a prevenção seja uma das abordagens terapêuticas mais importantes, não é suficiente por si só – são também necessários instrumentos eficazes para combater uma alergia existente. Este foi o tema de outro estudo que atraiu a atenção no congresso da AAAAI.
Mancha de pele como novo método terapêutico em desenvolvimento
Os resultados da fase IIb no remendo chamado Viaskin® Peanut eram aguardados com expectativa. A abordagem inovadora de dessensibilização das pessoas que já sofrem de alergia aos amendoins é também chamada EPIT, “imunoterapia epicutânea”. Um adesivo que fica preso na pele liberta doses muito pequenas de proteínas de amendoim e assim induz a tolerância. O estudo associado duplo-cego e controlado por placebo denominado VIPES (Viaskin Peanut’s Efficacy and Safety) é o maior estudo jamais realizado sobre dessensibilização dos amendoins [3].
O adesivo foi testado em 221 alérgicos ao amendoim, 51% dos quais eram crianças, 33% adolescentes e 16% adultos, em doses de proteína de 50, 100 ou 250 µg, durante um total de um ano. No início e no fim do estudo, a reactividade ou o nível de tolerância objectiva dos participantes foi determinada através de uma exposição oral, aleatória e controlada a amendoins (“food challenge” ou teste alimentar). Os participantes aplicaram o adesivo Viaskin® e, analogamente, o adesivo placebo diariamente durante 24 horas, quer nas costas (crianças com menos de 12 anos), quer na parte superior interna do braço.
Em particular, a dose de 250 µg (n=56) era promissora: após um ano, significativamente mais verum do que os pacientes com placebo atingiram o ponto final primário (50 vs. 25%; p= 0,0108). Isto foi definido como tolerância a pelo menos 1000 mg de proteína de amendoim ingerida oralmente (equivalente a cerca de quatro amendoins) ou um aumento na ingestão tolerada de pelo menos dez vezes (desde a linha de base). As manchas com as dosagens mais baixas não funcionaram melhor do que as manchas de placebo.
O subgrupo de crianças mostrou uma resposta particularmente robusta à imunoterapia (a 250 µg 53,6 vs. 19,4%; p=0,008). Considerando que cerca de metade de todas as crianças reagiu inicialmente a ≤50 mg de proteínas de amendoim, o resultado é ainda mais impressionante. Os níveis de IgG4 específicos de amendoim foram significativamente elevados, 19 vezes no grupo de crianças com menos de 12 anos de idade com doses elevadas. Os níveis específicos de IgE também aumentaram inicialmente, como é o caso de muitas imunoterapias, mas depois diminuíram para níveis de base ao longo do ano. No subgrupo dos adolescentes, houve uma tendência para uma melhor tolerância (38,9 vs. 22,2%, n.s.). Para os adultos, os resultados não foram conclusivos.
A conformidade foi superior a 95%. Não ocorreram efeitos secundários graves relacionados com o adesivo. Menos de 1% dos participantes abandonaram o estudo devido a efeitos secundários específicos do patch (dermatite atópica no local do patch). Globalmente, a taxa de desistência foi baixa para um ensaio de imunoterapia a 6%. Este perfil “excelente” de segurança/tolerância, segundo o investigador principal Hugh Sampson, faz do EPIT um candidato promissor para aprovação antecipada, embora o EPIT seja menos eficaz do que o seu homólogo oral (as imunoterapias orais também estão actualmente a ser testadas em ensaios, mas com taxas de efeitos secundários mais elevadas).
A aprovação seria equivalente a um avanço médico, uma vez que ainda não existe uma terapia específica para a alergia aos amendoins. Claro que não se deve esperar uma “cura” para a alergia, diz Sampson, é antes uma questão de prevenir as más consequências da ingestão involuntária de alimentos contendo vestígios de amendoins. Além disso, de acordo com o estado actual dos conhecimentos, a imunoterapia requer, em princípio, uma continuação indefinida: se se suspender a exposição, a reactividade voltará mais cedo ou mais tarde. Outro tema de discussão é o nível exigido do limiar de tolerância: 1000 mg já é suficiente ou será que se deve visar valores mais elevados?
O estudo VIPES foi entretanto prolongado por mais um ano. Será interessante ver se o benefício continua a aumentar. Além disso, está previsto um ensaio de fase III.
Fonte: Encontro Anual da American Academy of Allergy, Asthma & Immunology, 20-24 de Fevereiro de 2015, Houston
Literatura:
- Du Toit G, et al: Ensaio aleatório do consumo de amendoins em bebés em risco de alergia a amendoins. N Engl J Med 2015; 372: 803-813.
- Du Toit G, et al: Identificação de bebés em alto risco de alergia aos amendoins: o estudo de rastreio Learning Early About Peanut Allergy (LEAP). J Allergy Clin Immunol 2013 Jan; 131(1): 135-143. e1-12.
- DBV Technologies (Patrocinador): Um ensaio aleatório duplo-cego, controlado por placebo, para estudar a eficácia e segurança do Viaskin Peanut no tratamento da alergia aos amendoins em crianças e adultos. NCT01675882 (disponível em ClinicalTrials.gov).
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2015; 25(2): 37-39
