Combinar metformina com novas classes de substâncias numa fase inicial

A modificação do estilo de vida por si só não é normalmente suficiente para a diabetes tipo 2. A metformina ainda é considerada a droga de primeira linha. No entanto, a SGED e as sociedades profissionais internacionais recomendam uma combinação precoce com um inibidor SGLT-2 e/ou um agonista receptor GLP-1. Estas duas novas classes de substâncias têm demonstrado repetidamente benefícios cardiovasculares e nefroprotectores adicionais.

Cerca de 90% de todos os diabéticos adultos são afectados pela diabetes tipo 2, ou seja, acção insuficiente da insulina sobre as células do corpo (resistência à insulina). Uma mensagem chave dos estudos terapêuticos actuais é que o tratamento multimodal adaptado individualmente é mais promissor para a diabetes tipo 2. A eficácia da terapia deve ser óptima e os encargos tão baixos quanto possível. HbA1c ainda é actualmente considerado o valor-alvo glicémico padrão para a gestão terapêutica a longo prazo. É importante lutar pelo controlo óptimo da glicemia em pacientes com diabetes recém-diagnosticada, diz o Prof. Dr. Michael Brändle, Médico Chefe da Clínica de Medicina Interna Geral / Medicina Interna do Hospital Cantonal St. Em termos concretos, isto significa HbA1c<7% e evitar a hipoglicémia. Contudo, na terapia moderna da diabetes, para além do controlo glicémico, pretende-se uma redução adicional das complicações micro e macrovasculares, razão pela qual foi dada maior prioridade a novas classes de substâncias com perfis de eficácia correspondentes. E por uma boa razão. “Diabetes mellitus é um factor de risco cardiovascular relevante”, sublinha o Prof. Brändle [1].

Terapia multimodal incluindo  SGLT-2-i e/ou GLP-1-RA

As mudanças de estilo de vida (dieta, actividade física, educação do paciente) são um componente importante da moderna terapia da diabetes tipo 2, mas como medidas autónomas, muitas vezes não atingem o objectivo. A abordagem farmacoterapêutica recomendada pelas directrizes actuais dá prioridade à metformina, aos inibidores SGLT-2 e aos análogos GLP-1. Na prática clínica diária, coloca-se agora a questão: como proceder na selecção da terapia medicamentosa apropriada? A metformina ainda é considerada a primeira escolha, embora se pense agora que a combinação precoce com um inibidor SGLT-2 e/ou um agonista receptor GLP-1 ajuda a baixar a carga glicémica e a reduzir as sequelas micro e macrovasculares. Metformina (Glucophage® e genéricos) [2] reduz os níveis de glucose no sangue após administração oral em diabéticos de forma dose-dependente devido à inibição da glicogenólise e gluconeogénese no fígado e leva a uma melhor utilização da glucose nos tecidos periféricos. Embora a metformina não tenha mostrado uma redução significativa nos eventos cardiovasculares numa meta-análise recentemente publicada, continua a ser o medicamento de primeira linha preferido, uma vez que todos os estudos modernos sobre resultados cardiovasculares se baseiam na metformina [3,4]. De acordo com as recomendações SGED, a metformina pode ser utilizada em doses reduzidas até uma taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) de 30 ml/min. No entanto, não deve ser prescrito novamente a um eGFR <45 ml/min, e as doses existentes devem ser reduzidas para metade [6].

As novas classes de substâncias protegem o coração e os rins

Estudos mostram que a utilização de inibidores SGLT-2 e/ou agonistas receptores GLP-1 podem reduzir significativamente os eventos cardiovasculares (caixa) . Especialmente em insuficiência cardíaca crónica ou insuficiência renal, os inibidores de SGLT-2 devem ser iniciados precocemente. “Os inibidores SGLT-2 reduzem a albuminúria, estabilizam o eGFR e reduzem a progressão da insuficiência renal”, explica o Prof. Brändle.

Mesmo os pacientes sem diabetes com insuficiência cardíaca e/ou renal beneficiam dos efeitos cardio e nefroprotectores desta classe de substâncias. Se a metformina for contra-indicada ou intolerável, o uso de um inibidor SGLT-2 ou análogo GLP-1 pode ser considerado desde o início, especialmente se houver um risco cardiovascular aumentado (Fig. 1) . As alternativas possíveis são os inibidores DPP-4 ou as sulfonilureias (retardador de Gliclazid) [5]. A GLP-1-RA, tal como a GLP-1 incremental endógena, liga-se aos receptores da GLP-1 e leva ao aumento da secreção de insulina e à inibição da secreção de glucagon. Além disso, inibem o apetite e são, portanto, particularmente adequados para doentes com diabetes com excesso de peso.

Que doentes necessitam de tratamento com insulina?

Além das doenças cardiovasculares e da insuficiência renal/nefropatia, a presença de deficiência de insulina é o terceiro critério importante para a indicação de terapia de acordo com as recomendações do SGED. O tratamento com insulina deve ser considerado a partir de um HbA1c de 8,5-9% [5]. Que o controlo glicémico (HbA1c 7-7,5%) ainda é relevante a longo prazo tanto em doentes diabéticos recém-diagnosticados como a longo prazo com complicações é demonstrado, entre outras coisas, por uma análise dos dados do registo sueco. Neste estudo, a mortalidade cardiovascular foi calculada em função do controlo glicémico (HbA1c) e da idade. Houve uma correlação positiva entre o nível de valores de HbA1c  (<6,9% a >9,7%) e o risco cardiovascular nos grupos etários estudados (<55- a >75-anos de idade). Isto foi mais elevado para o grupo de doentes com diabetes com menos de 55 anos [7].

Congresso: FomF GP Training Days

Literatura:

1. Brändle M: Diabetes mellitus tipo 2 – desafios na prática diária, Hausarzt Fortbildungstage St. Gallen, 11.03.2021
2. Informação sobre drogas, www.swissmedicinfo.ch, (último acesso 19.07.2021)
3. Griffin SJ, Leaver JK, Irving G: Diabetologia 2017; 60(9): 1620-1629.
4. Schneider L, Lehmann R: Swiss Med Forum 2021; 21(1516): 251-256.
5. Kohler S, Beise U, Huber F: Diabetes mellitus, MediX, Última actualização: 02/2021 Diabetes mellitus, www.medix.ch (último acesso 19.07.2021)
6. Lehmann R, et al.: Recomendações da Sociedade Suíça de Endocrinologia e Diabetologia (SGED/SSED) para o tratamento da diabetes mellitus tipo 2 2020,  (último acesso 19.07.2021).
7. Tancredi M, et al. NEJM 2015; 373: 1720-1732.
8. Zinman B, et al: NEJM 2015; 373(22): 2117-2128.
9. Neal B, et al: NEJM 2017; 377(7): 644-657.
10. Wiviott SD, et al: NEJM 2019; 380(4): 347-357.
11. McMurray JJV, et al: NEJM 2019; 381(21): 1995-2008.
12. Cannon CP, et al: NEJM 2020; 383(15): 1425-1435.
13. Wanner C, et al: NEJM 2016; 375(4): 323-334.
14. Perkovic V, et al: NEJM 2019; 380(24): 2295-2306.
15. Mann JFE, et al: NEJM 2017; 377(9): 839-848.
16. Marso SP, et al: NEJM 2016; 375(4): 311-322.
17. Marso SP, et al: NEJM 2016; 375(19): 1834-1844.
18. Husain M, et al: NEJM 2019; 381(9): 841-851.
19. Pratley R, et al: Lancet 2019; 394(10192): 39-50.
20. Gerstein HC, et al: Lancet 2019; 394(10193): 121-130.
21. Gerstein HC, et al: Lancet 2019; 394(10193): 131-138.
22. Holman RR, al: NEJM 2017; 377(13): 1228-1239.

HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(8): 34-35 (publicado 18.8.21, antes da impressão).