O ensaio PARTNER foi o primeiro ensaio aleatório a demonstrar que TAVI (transcatheter aortic valve implantation) é uma alternativa válida à substituição da válvula aórtica cirúrgica em pacientes com elevado risco cirúrgico. Uma análise post-hoc da coorte A investigou agora o benefício potencial de TAVI em pacientes que também tinham diabetes.
(ag) O ensaio PARTNER foi um estudo multicêntrico e randomizado que inscreveu 699 pacientes com estenose grave da válvula aórtica sintomática com elevado risco de cirurgia entre Maio de 2007 e Agosto de 2009. Dados post-hoc recentes, retirados da Coorte A e apresentados no Congresso do CES do ano passado [1], dirigem-se a uma população específica de doentes: Como é que o TAVI se compara à substituição da válvula cirúrgica em pacientes diabéticos com estenose grave da válvula aórtica e elevado risco cirúrgico? 275 diabéticos (42% dos 657 pacientes tratados) da coorte A foram incluídos nesta análise. 145 deles foram submetidos a TAVI, 130 receberam a substituição da válvula aórtica cirúrgica. Caso contrário, os dois grupos de doentes não diferiam significativamente nas suas características clínicas. O ponto final primário foi 1 ano de mortalidade por todas as causas.
Diabetes como uma comorbidade relevante
Os doentes com estenose grave da válvula aórtica sofrem frequentemente de diabetes. Esta comorbidade está associada ao aumento da morbilidade e mortalidade após a substituição da válvula aórtica cirúrgica. A inflamação, o stress oxidativo e a lesão de reperfusão (causada por paragem cardíaca e utilização da máquina coração-pulmão) parecem ser particularmente prejudiciais, pelo que se levantou a hipótese de um procedimento menos invasivo (ou seja, TAVI) poder melhorar os resultados clínicos nesta população.
Resultados: Durante 1 ano de mortalidade por todas as causas (ponto final primário), houve uma interacção significativa (p=0,048) entre o estado da diabetes e o grupo de tratamento (TAVI vs. substituição cirúrgica). Após doze meses, a taxa de mortalidade global foi de
- 18% em diabéticos após TAVI
- em diabéticos após substituição da válvula aórtica cirúrgica foi de 27,4% (Fig. 1).
Se o TAVI foi feito através da via transapical ou da via transfemoral não fez diferença. Em contraste, não foi observada nenhuma diferença significativa na mortalidade por todas as causas entre as duas terapias (TAVI vs. sAVR) em doentes não diabéticos (p=0,48).
Além disso, TAVI mostrou significativamente (p=0,05) menos necessidade de diálise devido a insuficiência renal a um ano e significativamente menos necessidade de diálise a ser mantida por 30 dias, se necessário (p=0,003). Estes pacientes apresentaram sintomas significativamente mais baixos (NYHA III e IV) no momento da alta do hospital e 30 dias mais tarde. A qualidade de vida (KCCQ) foi significativamente melhorada com TAVI após 30 dias.
Relevância dos resultados
A análise post-hoc sugere que pacientes diabéticos com estenose grave da válvula aórtica e elevado risco cirúrgico beneficiam mais do TAVI do que da substituição cirúrgica da válvula aórtica. Neste estudo, houve uma redução absoluta de 9% e relativa de 35% na mortalidade por todas as causas com TAVI não houve diferença no número de AVC a um ano uma menor taxa de insuficiência renal com TAVI (a um ano) uma melhoria significativa dos sintomas com TAVI (a 30 dias).
Segundo os autores, a análise deve dar origem a mais investigação nesta área e gerar novas hipóteses. Como o estado da diabetes não era uma análise pré-especificada de subgrupo do ensaio PARTNER, o resultado de um benefício de sobrevivência em doentes diabéticos submetidos a TAVI teria de ser confirmado no futuro.
Literatura:
- Lindman BR, et al: Transcatheter Versus Surgical Aortic Valve Replacement in Patients With Diabetes and Severe Aortic Stenosis at High Risk for Surgery: An Analysis of the PARTNER Trial (Placement of Aortic Transcatheter Valve). J Am Coll Cardiol 25 de Março de 2014; 63(11): 1090-1099 doi:10.1016/j.jacc.2013.10.057.
PRÁTICA DO GP 2014; 9(7): 6
