A terapêutica da osteoporose tem-se revelado eficaz na redução do risco de fracturas vertebrais e não vertebrais. Idealmente, devem ser utilizadas como parte de uma terapia multimodal e adaptadas às caraterísticas individuais dos doentes. Tendo em conta a necessidade de um tratamento a longo prazo, deve ser dada especial atenção à gestão dos efeitos de ricochete e dos efeitos secundários. Atualmente, sugere-se que faça uma pausa na terapêutica (“férias dos medicamentos”) após alguns anos.
O Dr. Adrian Forster, médico-chefe da Schulthess Klinik, Zurique, e a Dra. Regula Capaul, médica de clínica geral, Zurique-Oerlikon, deram uma visão prática sobre o complexo tema da terapia da osteoporose [1]. Atualmente, cerca de 20% das mulheres e 7% dos homens com mais de 50 anos sofrem de osteoporose [2]. Na Suíça, este número ascende atualmente a mais de 400.000 pessoas afectadas. A osteoporose caracteriza-se por uma remodelação deficiente da substância óssea e pela consequente microarquitectura patológica dos ossos. A redução da densidade óssea leva a um aumento do risco de fracturas. Os idosos e as mulheres na pós-menopausa são particularmente afectados pela perda óssea. A deficiência de estrogénios, o baixo peso e a falta de exercício favorecem o desenvolvimento da osteoporose. Existem ainda vários outros factores de risco. Os grupos de medicamentos mais importantes para o tratamento da osteoporose na Suíça são os anti-reabsortivos (bifosfonatos, denosumab, raloxifeno) e os agentes osteoanabólicos (teriparatide, romosozumab) (quadro 1) [1]. Todos estes medicamentos para a osteoporose podem reduzir a perda de massa óssea e diminuir o risco de fracturas, embora em graus variáveis [3].
Seleção de um bifosfonato individualmente adequado
O tratamento com bifosfonatos tem um benefício comprovado numa terapêutica a longo prazo de 3 a 5 anos [3]. O zolendronato é atualmente a substância mais potente e com maior afinidade óssea, segundo o Dr. Forster [1]. Existem provas dos efeitos positivos desta substância no que diz respeito à redução do risco de fratura vertebral e não vertebral [3]. No entanto, os efeitos secundários sob a forma de desconforto gripal são relativamente comuns nos primeiros dias após uma injeção de zolendronato, segundo o orador [1]. No entanto, estes efeitos desaparecem normalmente em poucos dias. Uma estratégia para reduzir o risco de efeitos secundários consiste em administrar a injeção de zolendronato muito lentamente. Para alguns doentes, é necessário esperar uma hora inteira. Além disso, pode ser administrado previamente um anti-inflamatório não esteroide ou um analgésico à base de paracetamol, aconselha o Dr. Forster [1]. Os doentes devem também estar suficientemente hidratados antes de uma infusão de zolendronato, uma vez que os bisfosfonatos são largamente excretados pelos rins. >O orador recomendou a utilização de zolendronato apenas em doentes com um eGFR de 35 ml/min/1,73m2.
Como alternativa ao zolendronato, pode ser considerado o alendronato, como no estudo de caso (caixa) . O Ibronato é utilizado com precaução, pois tem menor afinidade óssea que o zolendronato e o alendronato e só existem dados sobre a redução do risco de fratura vertebral e não do risco de fratura periférica, segundo o orador [1].
O Dr. Forster também mencionou [1]: “Deve sempre corrigir uma deficiência de vitamina D antes de administrar um bifosfonato”. Isto é para que o osso possa ser adequadamente remineralizado [1]. A vitamina D é conhecida por apoiar o armazenamento de cálcio nos ossos; a suplementação de vitamina D é simples e económica de implementar.
| Caso prático: Fratura por fragilidade da coluna torácica |
O Dr. Capaul relatou o caso de uma doente de 56 anos que caiu durante o trabalho num piso escorregadio e sofreu uma fratura da 12.ª vértebra torácica (fratura por compressão). O ortopedista responsável prescreveu um tratamento conservador com um espartilho de 3 pontos, bem como repouso físico, terapêutica analgésica concomitante e controlos radiológicos de acompanhamento. A doente foi encaminhada para o consultor para uma avaliação da osteoporose pelo seu médico de família. A história familiar revelou que a irmã da doente tinha osteoporose. A medição DEXA revelou osteoporose na coluna lombar e osteopenia noutros locais. O médico decidiu iniciar uma terapêutica com bifosfonatos. Na altura da primeira infusão de zolendronato, tinham passado três meses desde a queda. Na consulta de seguimento com o seu médico de família, seis meses mais tarde, a doente declarou que não queria outra infusão de zolendronato devido aos efeitos secundários nos dias que se seguiram à infusão (perturbações do sono, sensação de tensão na cabeça). Em consulta com um especialista em reumatologia, o médico decidiu mudar para o alendronato (comprimido, uma vez por semana) como alternativa, uma vez que este também tinha bons dados sobre a prevenção de fracturas vertebrais. O alendronato foi bem tolerado por este doente e uma medição DEXA após 2 anos mostrou que já não existia osteoporose na coluna lombar. |
| de acordo com [1] |
Medidas essenciais após a descontinuação do denosumab
O denosumab tem um benefício comprovado até 3 anos [3]. A interrupção do tratamento com denosumab leva a uma reversão completa e rápida dos efeitos específicos do osso. Por conseguinte, devem ser utilizadas temporariamente outras medidas para manter a densidade óssea após a interrupção do tratamento (Tabela 2). Só por volta de 2016 é que se compreendeu que deve ser administrado um bifosfonato após a interrupção do denosumab, segundo o Dr. Forster [1]. O mais adequado é o zolendronato, que é simplesmente administrado aquando da última injeção de denosumab. De seguida, vale a pena medir os parâmetros de remodelação após 3 e 6 meses em jejum. Se estes subirem para o terço superior da norma pré-menopáusica, deve ser imediatamente administrada uma segunda infusão. “Só quando verificar que os parâmetros de remodelação se mantêm baixos é que está em terreno seguro”, explica o orador [1]. Só então pode considerar uma interrupção do tratamento. [1,5]Se os parâmetros de remodelação não forem determinados, o zolendronato pode simplesmente ser administrado 6 e 12 meses após a última injeção de denosumab . “São necessárias duas infusões”, sublinha o Dr. Forster [1]. No passado, pensava-se que uma única infusão era suficiente. Há mesmo doentes em que são necessárias três infusões para suprimir adequadamente os parâmetros de remodelação. Se o zolendronato não for desejado ou não for tolerado, o alendronato pode ser utilizado como alternativa. De acordo com o Dr. Forster [1], se o tratamento com denosumab for suspenso sem a administração subsequente de um bifosfonato, os doentes perdem praticamente tudo o que ganharam na coluna vertebral no espaço de 12 meses.
A necrose da mandíbula e as fracturas atípicas são evitáveis?
“Pode evitar a osteonecrose do maxilar e as fracturas atípicas, mas é relativamente demorado”, admitiu o Dr. Forster [1]. No caso de osteoporose ligeira, o orador recomenda uma pausa no tratamento até 5 anos após 3-5 anos de tratamento. No caso de osteoporose grave (T-score baixo, fratura de fragilidade ou fracturas vertebrais morfométricas), pode ser considerada uma pausa mais curta de até 2 anos. É importante monitorizar os doentes durante a interrupção do tratamento, ou seja, efetuar medições da densidade óssea a intervalos regulares e monitorizar a remodelação óssea em laboratório. Dependendo dos resultados, a interrupção do tratamento pode ser continuada ou pode ser considerado um regresso ao tratamento (caixa). Os controlos dentários regulares são uma medida importante para os doentes com osteonecrose dos maxilares.
Congresso: KHM Congress Lucerne
Literatura:
- “Osteoporose”, Seminário A1, Dr. Adrian Forster e Dra. Regula Capaul, Congresso KHM de Lucerna, 20.06.2024.
- Rheumaliga Schweiz: Osteoporose, brochura, 14.ª edição, 2022, www.rheumaliga.ch,(último acesso em 04.07.2024).
- Obermayer-Pietsch B, Fössl I, Dimai HP: [Long-term treatment concepts for osteoporosis] Conceitos de terapia a longo prazo para a osteoporose . Internist (Berl) 2021; 62(5): 474-485.
- McClung M, et al: Terapia com bisfosfonatos para osteoporose: benefícios, riscos e férias de medicamentos. Am J Med 2013; 126(1): 13-20.
- Tsourdi E, et al: Fracture risk and management of discontinuation of denosumab therapy: a systematic review and position statement by ECTS. J Clin Endocrinol Metab 2020 Oct 26: dgaa756.
HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(8): 44-45 (publicado em 23.8.24, antes da impressão)
