A obstipação é muito desagradável para as pessoas afectadas e leva a uma redução significativa da qualidade de vida. A maioria dos pacientes quer um alívio rápido e eficaz dos seus sintomas. Para a obstipação crónica, recomenda-se uma terapia por etapas. Laxantes convencionais e osmóticos são intervenções medicamentosas comprovadas. O espectro do produto é amplo, e vale a pena analisar mais de perto os mecanismos de acção.
Na obstipação crónica, os sintomas persistem há pelo menos três meses e pelo menos dois dos seguintes sintomas principais estão presentes: esforço pesado, fezes grumosas ou duras, defecação incompleta subjectiva, obstrução subjectiva, manobras manuais para facilitar a defecação em mais de uma quarta defecação ou menos de três defecações por semana. “Na sua maioria é uma obstipação funcional ou uma síndrome de intestino irritável do tipo obstipação, as perturbações da defecação e a obstipação de ‘trânsito lento’ são raras”, explica o PD Dr med Emanuel Burri, Chefe de Gastroenterologia do Hospital Cantonal de Baselland [1]. O objectivo terapêutico é principalmente uma redução do complexo de queixas associadas à defecação insatisfatória, a realização de uma frequência regular de fezes é secundária [1–4].
Os princípios terapêuticos mais importantes num relance
O aumento do volume abdominal através do preenchimento do cólon desencadeia a mobilidade propulsiva, que pode ser aumentada por laxantes estimulantes. Outra abordagem terapêutica é a modificação da reabsorção por laxantes osmóticos. O efeito dos laxantes de primeira e segunda escolha recomendados pela Sociedade Alemã de Gastroenterologia, Doenças Digestivas e Metabólicas, que são utilizados quando as medidas gerais não são eficazes, baseia-se nestes dois mecanismos (Fig. 1) .
As medidas gerais são a base de cada terapia de obstipação. Isto inclui a ingestão de líquidos suficiente, embora esta deva ser adaptada às circunstâncias individuais (por exemplo, considerar a quantidade de consumo tolerado em doentes com insuficiência cardíaca e/ou insuficiência renal). Outro factor importante é o exercício regular adequado à idade; a inactividade deve ser evitada. Uma dieta rica em fibra é fundamental, 20-30 g de fibra por dia pode ajudar a aliviar os sintomas de obstipação. A fibra pode ser tomada como agente de volume e inchaço sob a forma de farelo de trigo, linhaça, psyllium e cascas de psyllium. As fibras dietéticas incham com a ingestão simultânea de água e desenvolvem o seu efeito laxante ao aumentar o volume no intestino. Contudo, pode haver sintomas de acompanhamento indesejáveis, tais como inchaço e cãibras abdominais, o que reduz a aderência.
Os laxantes aumentam o volume intestinal e estimulam o peristaltismo intestinal
De acordo com a directriz, os macrócolos, o picossulfato de sódio e o bisacodilo são os laxantes de primeira escolha para o tratamento da obstipação crónica; são laxantes clássicos cujo efeito se baseia principalmente num aumento do volume das fezes. Se estes laxantes clássicos não forem eficazes, recomenda-se a utilização de açúcares de acção osmótica e álcoois açucarados. O mecanismo destes agentes é que a água é retida omoticamente no lúmen intestinal, o que impede o espessamento das fezes, aumentando o volume do conteúdo intestinal e promovendo a peristaltismo propulsivo. Segue-se uma panorâmica dos representantes mais importantes dos laxantes convencionais e osmóticos (Tab. 1) [1–4]:
Macrogol liga a água com a qual é ingerida através de átomos polares de oxigénio com alta afinidade. Isto aumenta o volume das fezes no intestino. A distensão induzida pelo enchimento provoca a estimulação neuromuscular da mobilidade do cólon propulsor e leva ao desencadeamento da defecação. O Macrogol é apenas minimamente absorvido. Não foi possível detectar perturbações no equilíbrio do fluido e do electrólito. Não é necessária uma adição de electrólitos.
O bisacodilo e o picossulfato de sódio são convertidos na sua forma activa por bactérias intestinais. Os difenóis levam a um aumento do volume intestinal ao inibirem a absorção de água e sódio, reduzem a consistência das fezes ao aumentarem a secreção de água e potássio e, adicionalmente, actuam como relaxante de contacto com a estimulação do peristaltismo reflexo. Quando usado como indicado, o nível de potássio permanece constante; quando utilizado em excesso, pode ocorrer uma deficiência de potássio. O pedido deve ser limitado a uma ou duas vezes por semana.
O Lactitol é largamente comparável à lactulose. O lactitol e a lactulose são decompostos pelas bactérias do cólon no intestino grosso em ácidos gordos de baixa molecularidade. A lactulose, por exemplo, produz ácido láctico, acético, propiónico e butírico, bem como gases. Para além do aumento da pressão osmótica, o efeito ácido leva a uma alteração no valor de pH e estimulação dos neurónios sensoriais com estimulação da peristaltismo.
O manitol é também um laxante osmótico. É um álcool de açúcar natural. O manitol é pouco absorvido e aumenta o conteúdo de água no cólon por razões osmóticas. Isto estimula os movimentos intestinais e torna as fezes mais macias e escorregadias.
Laxantes salinos como o hidróxido de magnésio não são recomendados na directriz devido ao risco de efeitos secundários. O mesmo se aplica ao óleo de rícino e óleo de parafina (risco de pneumonia lipídica).
Síndrome do intestino irritável como uma causa comum de obstipação crónica
Para além da obstipação funcional idiopática, a síndrome do intestino irritável com obstipação é a causa mais comum de obstipação crónica. A síndrome do intestino irritável subsume as perturbações funcionais intestinais não específicas. O diagnóstico é feito após a exclusão de uma causa patológica orgânica, com base nos critérios de Roma: dor abdominal recorrente para ≥1 dia por semana durante os últimos três meses com início dos sintomas antes de >6 meses. Estas queixas estão associadas a pelo menos dois dos seguintes sintomas: Desconforto associado à defecação, mudança na frequência das fezes e/ou mudança na consistência das fezes. Além disso, estão presentes pelo menos dois dos seguintes sintomas: Desconforto associado à defecação, alteração na frequência das evacuações, alteração na consistência das fezes.
Literatura:
- Burri E: Obstipação crónica. PD Emanuel Burri, MD, FOMF Medicina Geral e Interna, 06.04.2020.
- AWMF: S2k-Leitlinie Chronische Obstipation: Definition, Pathophysiology, Diagnostik und Therapie, www.awmf.org (último acesso em 10.02.2021)
- Compêndio Suíço de Drogas, https://compendium.ch (último acesso: 10.02.2021)
- Buck T: Constipação Tópica. Quando nada mais funciona. Deutsche Apothekerzeitung 2017, www.deutsche-apotheker-zeitung.de (último acesso: 10.02.2021)
PRÁTICA DO GP 2021; 16(2): 32-33
