Como lidar com as perturbações respiratórias na prática?

As emergências respiratórias em crianças são um desafio. Como acontece frequentemente em pediatria, entrevistar os próprios doentes é difícil. A informação fornecida pelos pais é, portanto, tanto mais importante – mas também deve ser questionada de forma crítica.

É-lhe apresentado um bebé de oito meses com problemas respiratórios. Reage ao choro e o exame é correspondentemente difícil. No braço da mãe, o bebé acalma e nota-se uma respiração tensa e uma frequência respiratória de 50/min. A mãe diz-lhe que ele bebe, mas que esta manhã estava febris.

Possibilidades e limites dos cuidados ambulatoriais

As emergências respiratórias são um desafio para todos os envolvidos quase todos os dias. Como é frequentemente o caso na pediatria, entrevistar pacientes é difícil porque ou são demasiado jovens, demasiado doentes ou simplesmente não estão dispostos a dar informações após três noites sem dormir. A informação fornecida pelos pais deve ser levada a sério, mas também questionada.

Especialmente no que diz respeito à respiração, os pacientes resp. Os prestadores de cuidados utilizam certos termos de uma forma completamente diferente dos profissionais que os tratam. Especificamente, o som do assobio respiratório, que – se se tiver a coragem de fingir – muitas vezes não é confirmado pela pessoa afectada ou pelo prestador de cuidados. Muitas vezes não é claro, mesmo depois de uma história detalhada, como a criança respirava “engraçado”. É carping, apito expiratório ou inspiratório, limpeza da garganta, snorkelling, respiração superficial rápida ou apenas suspiros frequentes? Se houver tempo suficiente, pedimos aos pacientes ou aos seus prestadores de cuidados que gravem o som respiratório com o seu smartphone. Isto desperta interesse e pode também ser um instrumento de diagnóstico e terapia para queixas funcionais.

Infelizmente, não dispomos de muitos métodos de exame para além dos nossos olhos e ouvidos para avaliar objectivamente as perturbações respiratórias. A oximetria de pulso é geralmente aceite e tornou-se uma parte indispensável da vida quotidiana. É utilizada menos para diagnóstico do que para triagem no que diz respeito à hospitalização ou tratamento necessários. A utilização de uma terapia na prática é uma boa forma de monitorizar o sucesso da terapia. Os sensores para bebés estão disponíveis para todos os sistemas comuns e facilitam significativamente a derivação do sinal.

As máquinas de raios X estão a tornar-se raras nas práticas de cuidados primários. O ultra-som, que pode ser utilizado particularmente bem no diagnóstico de pneumonia, requer o know-how apropriado, uma vez que a janela de tempo para examinar uma criança é bastante curta devido à cooperação. Em muitos casos, porém, as medidas de diagnóstico por imagem não são necessárias [1].

As análises possíveis no laboratório de prática, tais como um hemograma diferenciado e uma proteína C reactiva, não fornecem certeza suficiente para distinguir uma bactéria de uma doença respiratória viral, mesmo em crianças.

A infecção banal do tracto respiratório superior

A razão mais comum para a apresentação na prática pediátrica são as infecções das vias respiratórias. Embora sejam geralmente doenças virais banais, uma constipação pode transformar-se numa emergência respiratória.

Antes de mais, os nossos pacientes mais jovens são por vezes gravemente afectados por infecções das vias aéreas. Especialmente nos primeiros três meses, é difícil distinguir entre uma infecção viral banal e as infecções bacterianas graves do período neonatal e mais além. Com poucas excepções, um bebé febris pertence ao “trabalho séptico” nos dois primeiros meses de vida e é admitido numa clínica pediátrica para monitorização. Estas crianças estão particularmente em risco de desidratação ou de insuficiência respiratória porque a capacidade residual funcional está próxima do volume residual devido à alveolarização incompleta e a reserva respiratória é, portanto, muito pequena. Certos agentes patogénicos podem levar a apneia grave (tosse convulsa ou também RSV) – outra razão para hospitalizar estes bebés.

A avaliação dos bebés deve incluir os seguintes pontos:

• Estado geral: desperto, interessado
• Respiração: frequência respiratória, músculos respiratórios auxiliares, retracções, narinas, respiração por impulso, gemidos, saturação de O2
• Hidratação: comportamento ao beber, tempo de enchimento capilar <3 segundos, produção de urina
• Febre
• Outros sintomas: Erupção da pele, garganta avermelhada, tímpanos, aumento dos gânglios linfáticos, fontanela.

Se nenhum sinal de aviso for evidente, muito pode ser alcançado através de analgesia adaptada ao peso (os AINE são preferíveis ao paracetamol), boa irrigação nasal com soro fisiológico ou hipertónico e hidratação oral. No entanto, um acompanhamento atento é essencial nesta idade.

Aspiração de corpos estranhos

Apesar do crescente conhecimento e educação dos prestadores de cuidados, as aspirações dos corpos estrangeiros continuam a ser numerosas. A idade típica é entre seis meses e quatro anos. Os objectos aspirados são principalmente alimentos tais como nozes, uvas, cenouras, mas para as crianças mais velhas também pequenos brinquedos e utensílios. De acordo com a literatura, a mortalidade após aspiração de corpo estranho é de até 3,4% e está predominantemente relacionada com o evento.

A anamnese pode ser indicativa, por exemplo, no caso de uma criança a brincar com sintomas respiratórios repentinos (visão geral 1). Na maioria dos casos, os sintomas melhoram espontaneamente em poucas horas. Contudo, por vezes, não há indicação de anamnese e as crianças por vezes apresentam semanas depois uma tosse crónica ou uma infecção respiratória prolongada.

A auscultação revela tipicamente um som respiratório assimétrico que é atenuado ou mesmo ausente no lado afectado. Também aqui, um assobio expiratório resp. um stridor inspiratório ou expiratório pode ser auscultado. No entanto, a auscultação normal não exclui a aspiração de corpos estranhos.

Em regra, os corpos estranhos não são radiopacos, ou seja, uma radiografia ao tórax para procurar corpos estranhos é raramente útil. Há hiperinflação circunscrita, se houver, no lado do corpo estranho devido a um mecanismo de válvula, possivelmente com deslocamento mediastinal para o lado oposto. No caso de corpos estranhos de maior duração, as atelectasias pós-tenóticas ou um infiltrado pneumónico também podem ser visíveis e não devem distrair-se da suspeita de um corpo estranho. Numa emergência, deve ser omitida uma radiografia de tórax como endoscopia em qualquer caso.

O procedimento para a aspiração de corpos estranhos agudos é o seguinte:

• Suficiência de respiração e reflexo de tosse: sem manipulação, directamente para a ala de emergência
• Respiração comprometida, falta de reflexo de tosse, sintomas agudos de asfixia: Manobra (Fig. 1)
• Inconsciência: ressuscitação.

Em qualquer caso, devem ser evitadas as manipulações enorais com a intenção de remover manualmente o corpo estranho. Por um lado, um corpo estranho pode ser empurrado ainda mais fundo e, por outro, existe o risco de vómitos e aspiração consecutiva.

Bronquiolite viral aguda

Mais de 75% de todos os bebés ficam infectados com RS (“vírus respiratório sincítico”) ou outro vírus das vias aéreas no primeiro ano de vida. Destas crianças, uma em cada cinco desenvolve uma doença relevante, 2-3% têm de ser hospitalizadas devido a uma infecção respiratória viral. Embora o vírus RS seja o vírus mais frequentemente isolado em crianças com bronquiolite (infecção do tracto respiratório inferior), existem muitos outros agentes patogénicos virais (por exemplo, rinovírus, vírus da gripe, meta-pneumovírus). Normalmente, estas infecções acumulam-se durante a estação do Outono e Inverno.

Os bebés afectados mostram doença febril com rinite, tosse seca e taquidispneia. Não é raro notar a respiração rápida propulsiva com retracções e narinas subcostal, intercostal ou esternal. Não há “chiado”, não há arremesso, mas sim ruídos de fundo descontínuo de bolhas finas (“crepitação”). A bronquiolite é um diagnóstico clínico. Não se recomenda nem a química de laboratório nem medidas de diagnóstico por imagem. Os bebés em risco para um curso grave incluem bebés prematuros <35 SSW e bebés com vício cardíaco cianótico, doença pulmonar crónica (por exemplo, displasia broncopulmonar da prematuridade), doenças neuromusculares, mas também bebés imunocomprometidos.

A sintomatologia máxima manifesta-se geralmente entre o terceiro e o quinto dia de doença. Isto deve ser comunicado aos pais. A hipoxemia deve ser procurada em todas as crianças por oximetria de pulso (saturação de O2 <92%). Devido à respiração rápida e esgotante e ao nariz muitas vezes obstruído, muitos bebés não bebem o suficiente. A desidratação enfraquece ainda mais as crianças, leva à redução da depuração do muco e é, portanto, uma razão para hospitalizar uma criança. A tabela 1 mostra uma classificação da gravidade da bronquiolite.

Infelizmente, não existem terapias realmente convincentes [2]. Para além dos conselhos para dar aos bebés líquidos adicionais, terapia antipirética e, se possível, para manter o nariz limpo (NaCl 0,9% ou 2,3% spray nasal, gotas nasais descongestionantes), estes bebés precisam de um acompanhamento atento. Também somos frequentemente questionados sobre a vacinação RSV (Palivizumab, ^Synagis®). Com base nos dados de eficiência, isto só é indicado e aprovado para grupos de risco especiais. Em 2017, foi publicado um folheto para os pais pela Sociedade Suíça de Pneumologia Pediátrica (www.sgpp-sspp.ch/de/bronchiolitis.html). Aqui, não só se explica o curso da doença, mas também se lida com a terapia de apoio no hospital.

A superinfecção bacteriana é muito rara nas infecções respiratórias agudas nos primeiros 12-24 meses de vida e não precisa de ser procurada rotineiramente. Um curso de dois picos de febre é típico de uma superinfecção.

Pseudocrupo

Pseudocrupo ou laringotraqueobronquite aguda, particularmente causada por inchaço na área da cartilagem cricóide pouco flexível (anel cartilaginoso completo), é outra doença respiratória comum que leva regularmente a consultas de emergência. Afecta crianças em idade pré-escolar, desencadeadas por doenças respiratórias virais (principalmente vírus da parainfluenza) com pico no início do Outono. O estado geral das crianças é normalmente apenas ligeiramente debilitado. Apresentam uma tosse de latido (semelhante à do selo) e uma rouquidão mais ou menos pronunciada. Se o inchaço do tracto respiratório superior resp. Se o trabalho de respiração aumenta (por exemplo, ao chorar), ouve-se um estridor inspiratório ou bifásico.

A primeira questão na prática é sobre o estado de vacinação, uma vez que o pseudo-grupo pode ser confundido com uma fase inicial de epiglote. Para além de tranquilizar o doente e os pais, a medicação antiflogística ajuda. Embora o benefício dos AINE não tenha sido provado em estudos, estes medicamentos aliviam a dor de garganta e a dor de deglutição que está frequentemente presente, acalmando assim as crianças. Obtém-se o melhor efeito com a administração de esteróides sistémicos. Por razões de aplicação (pastilhas dissolvíveis), recomenda-se a betametasona ^(Betnesol®). A maior parte das vezes, devido à longa meia-vida da betametasona, as crianças do pseudogrupo só precisam de uma dose; não é necessária a afinação. Se os sintomas forem graves, a adrenalina pode ser inalada utilizando um nebulizador de compressão (duas a cinco ampolas de 1 mg). No entanto, as crianças após inalação de adrenalina devem ser monitorizadas durante quatro a oito horas devido à curta duração da acção e, portanto, à possibilidade de um ressalto.

Epiglotites

Antes da introdução da vacina contra o Haemophilus influenzae (Hib), a epiglotite era uma doença infecciosa temida por todos os pediatras, mas hoje, felizmente, tornou-se extremamente rara. No entanto, o risco não deve ser negligenciado devido à recusa crescente de vacinar. Por conseguinte, este quadro clínico grave deve ainda ser considerado. As crianças, em contraste com os pacientes do pseudogrupo, estão gravemente doentes, altamente febril, caladas, com cabeça alongada e frequentemente apresentam salivação com impossibilidade de engolir. Se houver a menor suspeita, estas crianças devem ser transferidas imediatamente para uma ala de emergência pediátrica por ambulância sob escolta anestésica. A manipulação enoral pode inevitavelmente levar à obstrução das vias aéreas.

Bronquite obstrutiva

Referimo-nos à bronquite obstrutiva repetitiva como “sibilo viral episódico”. São significativamente mais comuns do que a asma brônquica na primeira infância, na qual as crianças geralmente apresentam sintomas obstrutivos fora das infecções virais (por exemplo, esforço, alergias). As crianças com bronquite obstrutiva aguda são geralmente mais velhas do que as que sofrem de bronquiolite, mostram um risco mais elevado de bronquite com bronquite relativamente trivial ou crónica. infecções virais assintomáticas das vias aéreas um apito expiratório, retracções subcostais, intercostais ou esternais e (em crianças mais novas) também uma erupção nasal. É aconselhável, especialmente com crianças “não familiarizadas”, perceber primeiro a respiração à distância, contá-la e prestar especial atenção à expiração prolongada.

Tentativas de influenciar a respiração através da administração de betamiméticos de acção curta (por exemplo, ^Ventolin® inalador de dose calibrada com pré-câmara e máscara facial adequada para bebés) confirmam frequentemente o diagnóstico. O sucesso é alcançado em minutos. Os betamiméticos devem ser administrados por inalação e não peroralmente sempre que possível (início de acção mais rápido, menos efeitos secundários sistémicos, melhor controlo da terapia). A inalação de inaladores de dose calibrada deve ser efectuada com uma câmara de iniciação (por exemplo, ^Vortex®, Aerochamber ^plus®). Em alternativa, pode ser utilizado um nebulizador húmido com 0,25 ml de solução concentrada de ^Ventolin® em 2 ml de NaCl 0,9%, A dose deve ser ajustada aos sintomas. Dependendo da gravidade, podem ser iniciados dois a seis traços (inspirar cada traço separadamente, esperar 20 minutos, depois dois a seis traços novamente). Este procedimento é recomendado para uma exacerbação severa na primeira hora.

O uso de corticosteróides sistémicos continua a ser controverso. O benefício em crianças com um puro “sibilo viral episódico” não está provado. Contudo, estudos mostram que especialmente as crianças com asma brônquica (maior probabilidade de inflamação endobrônquica eosinófila) beneficiam dela. Na prática, contudo, considero legítimo administrar uma dose de corticosteróides como uma última tentativa se a hospitalização for iminente (tab. 2) . Em bebés, os comprimidos de betametasona 0,5 mg ^(Betnesol®: 0,6 mg/kg como dose única dissolvida num pouco de água) são recomendados para facilitar a administração [3]. Os esteróides inalados não são eficazes no tratamento da bronquite obstrutiva, bem como da exacerbação aguda da asma brônquica. Os critérios de hospitalização podem ser encontrados na síntese 2.

A pneumonia

Também na pneumonia, o diagnóstico é baseado quase exclusivamente nos sinais clínicos e na história médica, de acordo com as directrizes actuais. Em primeiro plano está normalmente uma infecção do tracto respiratório superior com febre. As crianças com febre prolongada (mais de três dias) e/ou febre difícil de reduzir com antipiréticos adequados (verifique a dose!), taquipneia mesmo depois da redução da febre e do estado geral reduzido são muito susceptíveis de sofrer de pneumonia (visão geral 3). A auscultação dos pulmões é sempre decepcionante, especialmente nas crianças mais novas. A ausência de sons secundários descontínuos e de um som respiratório simétrico não exclui a pneumonia. Com um assobio expiratório, a probabilidade de pneumonia bacteriana é pequena. Se não tiver a certeza se a taquipneia se deve simplesmente ao estado febril, recomenda-se a antipirese e a monitorização na cirurgia durante uma a duas horas. Se a taquipneia persistir sob tratamento antipirético adequado, isto apoia substancialmente o diagnóstico. No ambiente ambulatório, não se recomenda nem um raio-X nem a determinação dos parâmetros de infecção no sangue (hemograma diferenciado, bem como a proteína C reactiva). As crianças com os sinais clínicos acima referidos podem ser tratadas sem mais investigações.

Nos dois primeiros anos de vida, predominam os agentes patogénicos virais. Isto leva à recomendação nas directrizes de que estas crianças, desde que estejam em boas condições ou apenas ligeiramente reduzidas em estado geral e apenas subfebril, não devem ser tratadas com antibióticos. No entanto, recomenda-se um acompanhamento atento. Um estado de vacinação pneumocócica positiva pode apoiar esta abordagem. Todas as outras crianças devem ser tratadas com antibióticos para os sintomas correspondentes mencionados. A escolha do antibiótico depende dos agentes patogénicos mais comuns (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus grupo A, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis). É dada empiricamente. Amoxicilina 50 mg/kg/d (até 90 mg/kg/d) durante cinco a sete dias é principalmente recomendada. Os antibióticos macrolídeos não devem ser utilizados principalmente, mas apenas em crianças que requerem hospitalização, nas quais são possíveis agentes patogénicos atípicos devido à constelação e às descobertas. Ainda há controvérsia sobre a eficácia dos antibióticos macrolídeos na pneumonia atípica.

As crianças com pneumonia precisam de ser acompanhadas na prática 48 a 72 horas após o início da antibioticoterapia. Procure sinais de derrame (som de respiração enfraquecido, som de batimento abafado, movimento assíncrono do tórax) bem como de desidratação e questione calmamente se o sumo está a ser tomado de todo!

Mensagens Take-Home

• A maioria das infecções respiratórias na infância são de origem viral e não requerem antibióticos.
• Os bebés podem sofrer cursos graves de infecção do tracto respiratório inferior (bronquiolite) e necessitam de fluidos e oxigénio para a terapia.
• Não se deve realizar manipulações enorais cegas durante a aspiração de corpos estranhos.
• Os betamiméticos inalados devem ser utilizados em doses elevadas numa criança com bronquite obstrutiva. Isto é sempre feito através de uma câmara de lastro adequada. Os esteróides sistémicos para o sibilo raramente impedem a hospitalização.
• Uma criança com febre e taquipneia após tratamento antipirético adequado, sem sinais de obstrução das vias aéreas, tem pneumonia até prova em contrário. A auscultação raramente é útil.

Obrigado: Gostaria de agradecer à Dra. med. Iris Bachmann Holzinger, Médica de Emergência Sénior, e ao meu chefe e mentor PD Dr. med. Alexander Möller, Chefe do Departamento de Pneumologia, ambos do Hospital Infantil Universitário de Zurique, pela sua revisão crítica deste artigo e pelo seu valioso apoio. Gostaria também de agradecer a Sibylle Immoos e Esther Diethelm, enfermeiras anestesistas certificadas, University Children’s Hospital Zurich.

Divulgação: O autor não tem ligações financeiras ou pessoais relacionadas com este artigo.

Literatura:

1. Rose M, et al.: S2k-Leitlinie “Management der ambulatorant erworbenen Pneumonie bei Kindern und Jugendlichen”. Sociedade Alemã de Infecciologia Pediátrica, Sociedade de Pneumologia Pediátrica 2017. www.awmf.org
2. Barben J, Hammer J: Tratamento de bronquiolitos agudos na infância. Swiss Med Forum 2004; 4: 251-253.
3. Augsburger F, et al: Cuidados e terapia de ataque agudo de asma em crianças no departamento de emergência. Swiss Medical Forum 2017; 17(11): 258-263.

Leitura adicional:

• Richards A: Emergências Respiratórias Pediátricas. Emerg Med Clin N Am 2016; 34(1) 77-96.
• Weiss M, Nicolai T: emergências respiratórias na infância. Emergency Rescue Med 2012; 15: 101-102.
• Harris M, et al: British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children. update 2011. Thorax 2011; 66: ii1-ii23.
• Meissner H: Bronquiolite viral em crianças. N Engl J Med 2016; 374: 62-72.

PRÁTICA DO GP 2018; 13(8): 21-26