Consciência-expandindo substâncias como novas possibilidades de terapia

As perturbações afectivas e as doenças relacionadas com o stress são um desafio global crescente para os cuidados de saúde e causam custos socioeconómicos crescentes. Uma proporção considerável de pacientes não responde ou responde apenas temporariamente à estratégia de tratamento com medicamentos psicotrópicos convencionais. Desde há alguns anos, o uso clínico-experimental de substâncias psicoactivas tem vindo a ser cada vez mais estudado.

As perturbações afectivas e as doenças relacionadas com o stress representam um desafio global crescente para os cuidados de saúde e causam custos socioeconómicos crescentes devido à sua propagação epidémica [1]. A estratégia de tratamento com medicamentos psicotrópicos convencionais é essencialmente orientada para substâncias; por exemplo, o modo de acção dos antidepressivos baseia-se principalmente no aumento das concentrações de serotonina cerebral ou noradrenalina. Para além do início tardio da acção e dos efeitos secundários consideráveis, uma proporção considerável de doentes não responde ou responde apenas temporariamente a esta substituição farmacológica [2].

Em foco: Substâncias psicoactivas serotonérgicas e glutamatéricas de acção rápida

Em neuropsicofarmacologia experimental, novas abordagens terapêuticas inovadoras utilizando substâncias psicoactivas glutamatérgicas e serotonérgicas como a cetamina, a psilocibina, o MDMA, o LSD e a ayahuasca estão, portanto, a ser cada vez mais investigadas, o que mostra um início de acção mais rápido e efeitos mais duradouros no âmbito de apenas algumas administrações [3–5]. Durante a última década, por exemplo, a cetamina anestésica dissociativa demonstrou em vários ensaios controlados aleatorizados ter um início rápido e vários dias de duração de efeito antidepressivo em depressão unipolar, bipolar e resistente ao tratamento, após uma única administração intravenosa [6]. Os primeiros estudos-piloto clínicos mostram que a psilocibina, o ingrediente activo dos cogumelos alucinógenos , também mostra efeitos antidepressivos rápidos e duradouros [7] e pode apoiar a abstinência de nicotina ou álcool como adjuvante [8,9]. No campo dos “cuidados paliativos”, a ansiedade existencial e a depressão em doenças físicas com risco de vida podem ser aliviadas com LSD ou psicoterapia psilocibina assistida [10–12]. Além disso, a substância serotonérgica predominantemente empatogénica MDMA mostra um alívio sustentado dos sintomas de TEPT após apenas 2-3 tratamentos [13]. A Associação Multidisciplinar de Estudos Psicadélicos (MAPS) está actualmente a lançar ensaios da Fase III para investigar a eficácia e a futura aprovação pela FDA do MDMA para o tratamento do PTSD [14]. Também na Suíça, de 1988 a 1993, os terapeutas da Sociedade Médica Suíça de Terapia Psicolítica (SÄPT) receberam uma licença excepcional do Gabinete Federal Suíço de Saúde Pública (BAG) para efectuarem terapias psicolíticas com as substâncias MDMA e LSD nas suas práticas. Durante estes cinco anos, foram tratados aproximadamente 170 pacientes, que foram submetidos a um total de pouco mais de mil sessões de dia inteiro com resultados terapêuticos predominantemente positivos [15].

Ayahuasca: da medicina indígena à preparação de ensaios clínicos

Para além do LSD, MDMA, cetamina e psilocibina, há também um interesse crescente a nível mundial pela ayahuasca, uma preparação tradicional de plantas amazónicas que tem sido utilizada ritualmente na medicina indígena durante séculos e que está cada vez mais a ser tomada fora dos contextos indígenas para o desenvolvimento pessoal e prevenção da saúde. Para além de numerosos relatórios anedóticos, foram publicados nos últimos meses cada vez mais estudos sobre a ayahuasca, sugerindo efeitos positivos clinicamente relevantes no tratamento de distúrbios de ansiedade, depressão, dependência, e distúrbios de stress e trauma. [16]. Devido à maior clareza mental, flexibilidade cognitiva e capacidade de introspecção emocional aprofundada em comparação com a consciência quotidiana, a ayahuasca poderia também revelar-se útil no futuro como um adjuvante fitoterapêutico para o apoio orientado para o processo da psicoterapia [17].

A ayahuasca contém os agentes psicotrópicos dimetiltriptamina (DMT) e β-carbolinas (inibidores da MAO), que mostram efeitos rápidos no sistema da serotonina e promovem a neuroplasticidade [16]. O DMT também poderia ser detectado endogenamente no corpo humano como análogo estrutural da serotonina, mas o seu papel fisiológico ainda não foi adequadamente esclarecido.

Os resultados pré-clínicos sugerem que o DMT, como um “adaptogénio” neuroprotector e imunomodulador, contraria os efeitos negativos do stress crónico no sistema imunitário e nervoso, podendo assim melhorar a resistência ao stress quando tomado como um componente da ayahuasca [16]. Os psicadélicos serotonérgicos tais como LSD, psilocibina ou DMT actuam predominantemente como agonistas receptores 5-HT2A em neurónios piramidais glutamátricos e aumentam a excitabilidade do córtex pré-frontal.

Curiosamente, a cetamina também aumenta a neurotransmissão glutamatérica através da estimulação dos receptores NMDA, promovendo assim também a plasticidade sináptica, que está associada à eficácia dos antidepressivos [3]. A maior conectividade global do cérebro sob a influência de substâncias psicadélicas permite uma integração global mais forte do processamento de informação neuronal e conduz assim a uma aceleração das transições de fase e dos processos de transformação [4].

Mudança de paradigma de terapia baseada na substituição para terapia baseada na transformação

Devido ao seu modo de acção único, substâncias psicotrópicas como a cetamina, psilocibina, MDMA, LSD e DMT/ayahuasca podem ser agrupadas numa nova classe de drogas psicotrópicas glutamátricas e serotonérgicas com propriedades antidepressivas rápidas e psicointegrativas potencialmente sustentadas. A abordagem terapêutica baseia-se menos numa substituição farmacológica a longo prazo dos neurotransmissores e mais numa mudança rápida e duradoura dos circuitos de controlo neuronal disfuncionais. O objectivo desta terapia baseada na transformação é mover o paciente de um estado de consciência subóptimo para um estado mais adaptativo que pode ser mais estabilizado através de psicoterapia concorrente. As propriedades psicotrópicas destas substâncias não representam um efeito secundário, mas podem ser utilizadas terapeuticamente de uma forma orientada. Por exemplo, foi demonstrado que a intensidade da auto-delimitação experimentada positivamente (a chamada “experiência de pico”) modula os efeitos terapêuticos sob a influência da psilocibina [4]. Tais experiências transformativas podem ser alcançadas através de várias técnicas de consciência, tais como a excitação ergotropica (por exemplo, ecstasy, substâncias psicadélicas) ou a calma trofotropica (por exemplo, transe, meditação). Neste contexto, os estados farmacologicamente induzidos (por exemplo, cetamina, psilocibina ou ayahuasca) exibem a mesma biosignatura neuronal que os métodos não farmacológicos (por exemplo, meditação): A conectividade e a actividade em áreas do cérebro que medeiam o processamento da informação auto-referencial diminui em resultado do estado de consciência alargado, abrindo novas janelas de plasticidade para a transformação psicoterapêutica [4]. Através da experiência de estados de consciência expandidos, os pacientes recuperam um pedaço de competência de consciência, nomeadamente para se libertarem de espaços de consciência disfuncionais através de uma maior flexibilidade cognitiva. O método assemelha-se a uma terapia de exposição radical: apenas aqueles que enfrentam a totalidade dos seus estados de consciência aprendem a mover-se dentro deles com mais confiança e sem medo através de experiências correctivas.

Muitos sintomas psiquiátricos resultam de traumas da primeira infância e distúrbios de apego, que limitam as capacidades de relacionamento posteriores e aumentam a vulnerabilidade a distúrbios mentais através da redução da resiliência ao stress. Especialmente quando os primeiros traumas se situam na área pré-verbal, permanecem frequentemente de difícil acesso através de psicoterapia cognitiva-comportamental de conversação, e as abordagens terapêuticas ao alívio dos sintomas tendem a ter um carácter paliativo. Especialmente para este grupo de pacientes, a psicoterapia baseada na transformação, incluindo estados de consciência alterados, poderia melhorar a integração emocional-cognitiva na medida em que estes pacientes aprendem a construir novamente a auto-aceitação e o autocuidado, não apenas através da reestruturação cognitiva, mas com base em experiências de consciência centradas na emoção e correctivas farmacologicamente apoiadas, a fim de quebrar padrões de comportamento autodestrutivos. Assume-se que o efeito central das substâncias psicoativas serotonérgicas é aumentar a ligação empática consigo próprio, com os outros seres humanos e com o ambiente e, assim, contribuir para uma melhoria geral da homeostase das relações [18].

Benefícios, riscos e limitações da psicoterapia assistida por substâncias

Em estudos clínicos anteriores, as substâncias psicoactivas serotonérgicas e glutamatéricas mostraram uma boa eficácia com relativamente boa tolerabilidade. Devido ao efeito altamente sensível ao contexto destas substâncias, é essencial assegurar um conjunto (estado interior) e um cenário (ambiente) adequados. Os ambientes psicoterapêuticos individuais ou de pequenos grupos revelaram-se eficazes, com a maioria dos pacientes a concentrarem-se na experiência interior e a receberem orientação de apoio. Durante a fase de integração, a experiência pode ser trabalhada através de psicoterapêutica a intervalos, a fim de estabilizar ainda mais as experiências correctivas da consciência. A utilização de substâncias psicotrópicas de baixo risco pode assim ser assegurada num ambiente controlado. Como em qualquer intervenção médica, devem ser obtidas previamente informações cuidadosas, análises de risco-benefício e consentimento informado. Os estados alterados de consciência induzidos farmacologicamente também podem desencadear de forma aguda ansiedade, pânico ou sentimentos de perda de controlo e de realidade devido à sua intensidade invulgar se o paciente for predisposto a eles. Por conseguinte, os tratamentos devem ser sempre realizados sob supervisão médico-psicoterapêutica e após um cuidadoso rastreio dos pacientes.

A terapia assistida por substâncias está contra-indicada em casos de suicídio agudo, instabilidade emocional ou susceptibilidade a psicose. Dado que as substâncias psicoactivas serotonérgicas e glutamatéricas podem aumentar temporariamente a pressão arterial e o ritmo cardíaco, recomenda-se o rastreio cardíaco prévio e a monitorização regular dos sinais vitais durante a sessão. Também se deve prestar atenção às interacções relevantes com os medicamentos existentes: Os medicamentos anti-glutamatéricos e GABAergicos (por exemplo, antiepilépticos, benzodiazepinas), opióides e SSRIs normalmente atenuam o efeito dos psicadélicos serotonérgicos, enquanto os inibidores da MAO contribuem para um aumento imprevisível do efeito e estão, portanto, contra-indicados devido ao risco de síndrome da serotonina. Toxicologicamente, as substâncias psicoactivas glutamatéricas e serotonérgicas são consideradas suficientemente seguras nas dosagens e frequências de tratamento habituais no contexto terapêutico.

A maioria dos psicadélicos serotonérgicos são classificados como narcóticos não comercializáveis, o seu uso clínico está sujeito à autorização dos comités de ética cantonais para projectos de investigação e do Gabinete Federal de Saúde Pública (FOPH) para ensaios experimentais de cura individual, e por enquanto só é possível no âmbito de licenças especiais. A cetamina pode ser prescrita como terapia não rotulada para o tratamento da depressão resistente ao tratamento sob estreita supervisão médica, devido ao seu estatuto de aprovação e às provas científicas. Ao contrário dos narcóticos normalmente prescritos, tais como benzodiazepinas e opiáceos, as substâncias psicoactivas serotonérgicas não têm qualquer risco de desenvolver dependência. Ao contrário de pressupostos anteriores, não foi possível confirmar que a prevalência do uso de substâncias psicadélicas ao longo da vida esteja associada a um risco acrescido de ocorrência de quadros clínicos psiquiátricos; pelo contrário, foi demonstrada uma ocorrência significativamente reduzida de pensamentos e tentativas suicidas em pessoas que usam regularmente substâncias psicadélicas [19]. O risco de efeitos secundários a longo prazo é também reduzido pelo número irregular e limitado de tratamentos, o que também tem vantagens económicas para a saúde. No entanto, como a maioria das substâncias activas e preparações não são patenteáveis, os incentivos à investigação industrial e ao desenvolvimento farmacêutico no domínio das substâncias psicotrópicas serotonérgicas diminuem.

Conclusão

Em resumo, as substâncias psicotrópicas serotonérgicas e glutamátricas poderiam revelar-se uma opção terapêutica inovadora como adjuvante da psicoterapia numa estratégia de tratamento mais orientada para a transformação para as perturbações afectivas, a dependência, o trauma e as perturbações relacionadas com o stress. No entanto, são necessários mais ensaios controlados aleatórios em amostras representativas para demonstrar a segurança, tolerabilidade e eficácia terapêutica, bem como os biomecanismos destas abordagens de tratamento experimental em populações de doentes adequadas para elas.

Mensagens Take-Home

O uso clínico-experimental de substâncias psicoactivas tem sido objecto de uma investigação científica crescente nos últimos anos.
Os distúrbios de dependência, stress e sequelas de trauma, bem como os distúrbios de ansiedade e depressão na presença de doença física com risco de vida são actualmente as melhores indicações avaliadas para psicoterapia assistida por substâncias com substâncias psicoactivas serotonérgicas.
A abordagem do tratamento com substâncias psicoactivas não se baseia numa substituição farmacológica prolongada dos neurotransmissores, mas visa como paradigma orientado para a transformação na rápida mudança de circuitos de controlo neuronal disfuncionais.
As substâncias psicoactivas mostram um perfil de segurança relativamente bom e tolerabilidade num ambiente clínico-experimental ou científico controlado.
O tratamento experimental com substâncias não comercializáveis está sujeito à autorização dos comités de ética cantonais e da FOPH e só é inicialmente possível em contextos cientificamente supervisionados no âmbito de licenças especiais.

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