Contendo resistência aos antibióticos – prescrevendo sabiamente os antibióticos

Os antibióticos são um pilar muito importante da medicina moderna para efeitos de profilaxia e controlo de infecções bacterianas. Mas usado com demasiada frequência ou durante um período de tempo demasiado longo, a emergência e propagação de agentes patogénicos resistentes é encorajada. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a resistência aos antibióticos é uma das maiores ameaças para a saúde actualmente. Que implicações tem isto na prática clínica diária?

Há um aumento de infecções com bactérias resistentes a antibióticos em todo o mundo. O uso excessivo de antibióticos cria pressão de selecção: estirpes de bactérias que têm resistência ao antibiótico podem continuar a multiplicar-se e a espalhar-se. As infecções causadas por enterobactérias produtoras de enterobactérias de espectro alargado, enterobactérias resistentes ao carbapenem e enterococos resistentes à vancomicina são cada vez mais difíceis de tratar [1]. No contexto clínico, isto significa que a eficácia das terapias existentes diminui e, como consequência, a morbilidade e a mortalidade aumentam. A fim de contrariar o problema da resistência aos antibióticos, foram lançadas várias iniciativas nacionais, incluindo o Centro Suíço de Resistência aos Antibióticos (ANRESIS), que acompanha continuamente a situação da resistência na Suíça [2]. Os dados mais importantes são publicados mensalmente no Boletim do Gabinete Federal de Saúde Pública (FOPH). Enquanto a resistência em bactérias Gram-negativas como a Escherichia coli (E. coli) está a aumentar fortemente na Suíça, as infecções com Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) diminuíram [3]. Isto deve-se principalmente a uma redução das infecções por MRSA adquiridas nos hospitais, graças aos avanços na prevenção de infecções, incluindo a melhoria das medidas de higiene [4,5]. “A situação relativa ao MRSA melhorou consideravelmente”, explica o Prof. Philip Tarr, médico co-chefe e chefe das doenças infecciosas e higiene hospitalar no hospital cantonal Baselland, Bruderholz [6].

Utilizar antibióticos de uma forma orientada e de acordo com critérios

As principais razões de resistência aos antibióticos são um aumento do consumo de antibióticos na engorda de animais e o uso excessivo de antibióticos na medicina humana. Quanto mais antibióticos são prescritos, mais resistência se desenvolve. Na medicina humana, cerca de 75% de todos os antibióticos são prescritos nas práticas do médico de família, de acordo com o Prof. Tarr [6]. Até 50% destes não são indicados, ou é prescrito um antibiótico com um efeito demasiado amplo, ou a duração do tratamento é demasiado longa [6,7]. Entre 2000 e 2015, o consumo global de antibióticos aumentou 65% [8]. No Reino Unido, um em cada cinco antibióticos é prescrito desnecessariamente, nos EUA é um em cada três [7]. A utilização orientada de antibióticos é uma abordagem importante para reduzir a resistência aos antibióticos e é propagada pelas directrizes actuais de várias sociedades profissionais. Para além das directrizes para o tratamento de doenças infecciosas da Sociedade Europeia de Microbiologia Clínica e Doenças Infecciosas (ESCMID), a Sociedade Suíça de Doenças Infecciosas (SSI) publicou recomendações adaptadas a circunstâncias especiais na Suíça [9,10].

Curta duração do tratamento antibiótico e prevenção de quinolonas

Quanto mais longo for o período de tratamento antibiótico, mais pressão de selecção é gerada para o desenvolvimento da resistência. Portanto, o lema é dar antibióticos curtos e duros, explica o Prof. Esta é uma tendência baseada em provas (Tab. 1) [6]. “Hoje, o tratamento é mais curto do que era há 10 ou 20 anos atrás”, resume o infectologista. Tanto para a pneumonia como para a celulite, é recomendado limitar a administração de antibióticos a 5 dias e para a pielonefrite a 5-7 dias [6]. São possíveis excepções, por exemplo quando se lida com doentes gravemente imunossuprimidos. Relativamente à escolha do antibiótico adequado, as recomendações do Prof. Tarr para indicações estão resumidas no quadro 2 [6].

A resistência a quinolonas em E. coli tem vindo a aumentar há vários anos. A Agência Europeia de Medicamentos (EMA) recomenda que as quinolonas não devem continuar a ser utilizadas para infecções leves ou moderadamente graves, tais como infecções recorrentes do tracto urinário inferior (IU), se outros antibióticos recomendados puderem ser utilizados [11].

Existe uma forte associação entre consumo e resistência, tanto a nível individual como populacional [12]. Além disso, as quinolonas causam mais danos ao microbioma intestinal em comparação com outros antibióticos, diz o Prof Tarr. Há bons dados de que com cada dano microbiológico induzido pelos antibióticos, a função de defesa da microflora saudável é enfraquecida. E, nos últimos anos, numerosos efeitos secundários das quinolonas tornaram-se conhecidos.

Angina e cistite descomplicada: terapia sem antibióticos como opção

Utilizando o exemplo de um doente com cistite não complicada, o orador ilustrou que, na ausência de sinais de alarme (por exemplo, mau estado geral, CRP elevado), a terapia sem antibióticos pode muitas vezes ser uma opção. A decisão deve ser tomada no quadro da “tomada de decisão partilhada”, em que os pacientes devem ser informados sobre as vantagens e desvantagens. É muito raro a cistite desenvolver-se em pielonefrite secundária sem tratamento antibiótico, disse o orador. Afecta, no máximo, 1:100 das mulheres afectadas. No que respeita à angina estreptocócica, as directrizes permitem oficialmente, desde 2019, um tratamento isento de antibióticos [13]. Isto não significa que funcione sempre. Se a febre e a dor de garganta piorarem após dois a três dias, também pode ser prescrito um curso retardado de antibióticos.

No domínio da pediatria, a Associação de Médicos Cantonais na Suíça decidiu, em 2020, que as crianças com angina estreptocócica e escarlatina já não são excluídas de frequentar o jardim-de-infância ou a escola se se sentirem bem [14].

Congresso: Fórum para a Educação Médica Contínua 17-20.11.2021

Literatura:

1. FOPH: Estratégia de Resistência Antibiótica no Sector Humano, www.bag.admin.ch/bag/de/home/strategie-und-politik/nationale-gesundheitsstrategien/strategie-antibiotikaresistenzen-schweiz.html (último acesso 21.12.2021)
2. ANRESIS, www.anresis.ch/de (último acesso 21.12.2021)
3. Renggli L, et al.: Combate à resistência aos antibióticos na Suíça. Cuidados primários e hospitalares – Medicina Interna Geral 2020; 20(11): 352-355.
4. Cavaleiro GM, EL Budd, Lindsay JA: Grandes elementos genéticos móveis portadores de genes de resistência que não conferem uma carga de aptidão física em Staphylococcus aureus resistente à meticilina associada aos cuidados de saúde. Microbiologia 2013; 159(Pt 8): 1661-1672.
5. Landelle C, K Marimuthu, S Harbarth: Medidas de controlo de infecções para diminuir a carga de resistência antimicrobiana no ambiente de cuidados críticos. Currency Opinion Criteria Care 2014; 20(5): 499-506.
6. Tarr P: As infecções comuns e os antibióticos mais importantes na prática. Prof. Philip Tarr, MD, Fórum de Educação Médica Continuada, 17.11.2021
7. Schwenke J, Schaub R, Tarr P: Update Antibiotic Resistance 2018 for the Practice. Cuidados Primários e Hospitalares 2018, DOI:10.4414/PHC-D.2018.01839
8. Global Antibiotic Research & Development Partnership (GARDP), https://gardp.org/uploads/2020/05/GARDP-brochure-2020-de.pdf (último acesso 21.12.21)
9. ESCMID, www.escmid.org (último acesso 21.12.21)
10. Sociedade Suíça para as Doenças Infecciosas, https://ssi.guidelines.ch, (último acesso 21.12.21)
11. Agência Europeia de Medicamentos (EMA), www.ema.europa.eu/en/documents/press-release/fluoroquinolone-quinolone-antibiotics-prac-recommends-restrictions-use_en.pdf, (último acesso 21.12.21)
12. Gasser M, Schrenzel J, Kronenberg A: “Current development of antibiotic resistance in Switzerland”, Swiss Med Forum 2018; 18(46): 943-949. https://medicalforum.ch/de/detail/doi/smf.2018.03404 (último acesso 21.12.21)
13. Sociedade Suíça para as Doenças Infecciosas, Pharyngitis-Guidelines, https://ssi.guidelines.ch/guideline/2408, (último acesso 21.12.21)
14. Association of Cantonal Doctors in Switzerland, www.vks-amcs.ch/fileadmin/docs/public/vks/Schulausschluss__def_20200505_d.pdf (último acesso 21.12.21)
15. Llewelyn MJ, et al: O curso de antibióticos já teve o seu dia. BMJ 2017 Jul 26; 358:j3418.
16. Organização Mundial de Saúde (OMS), www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/antibiotic-resistance (última vez que se acedeu a 21.12.21)

PRÁTICA DO GP 2022; 17(1): 44-45