Crescer após o transplante pulmonar

O transplante pulmonar (Lutx) é também uma opção terapêutica estabelecida na infância e adolescência quando, apesar do esgotamento de todas as medidas terapêuticas disponíveis, uma doença grave progride, a qualidade de vida é significativamente prejudicada como resultado e a falência de órgãos terminais parece provável num futuro previsível. No entanto, a lutx é uma intervenção significativa na integridade física da criança com muitos riscos.

O objectivo principal de prolongar a vida das pessoas afectadas e melhorar a sua qualidade de vida é atingido na maioria dos casos [1,2] (Fig. 1 e 2). No entanto, lutx representa uma intervenção significativa na integridade física da criança com muitos riscos, complicações potencialmente graves e a necessidade de terapia medicamentosa ao longo da vida com múltiplos efeitos secundários potenciais. Isto, por sua vez, tem efeitos sociais e psicológicos consideráveis na criança ou adolescente em crescimento, mas também no ambiente familiar. O tipo e extensão são variáveis e dependem de muitos factores tais como a doença subjacente, comorbilidades adicionais, idade, ambiente social, bem como a estabilidade psicológica das pessoas afectadas. Por esta razão, na minha opinião, uma lutx é uma opção de tratamento possível, mas não uma conclusão terapêutica obrigatória para crianças com doenças potencialmente fatais. A decisão consciente de não ter um transplante não significa desistir da criança, nem é um sinal de fraqueza ou falta de cuidado, mas pode até ser uma decisão melhor para alguns e possivelmente salvá-los de sofrimentos desnecessários.

A fim de poder tomar esta decisão séria, a favor ou contra um transplante, é indispensável uma explicação detalhada e honesta do paciente, bem como dos tutores legais, tendo em conta as circunstâncias médicas e sociais individuais. Em particular, é importante não só aceitar o desejo da criança (que nem sempre corresponde ao dos pais), desde que a criança seja de idade para tomar decisões, mas também para a apoiar activamente.

É-me difícil escrever sobre o meu crescimento após o transplante pulmonar na infância e adolescência em geral. Por esta razão, decidi primeiro dar uma visão geral de aspectos médicos importantes da lutx na infância e adolescência, para depois abordar características e desafios especiais seleccionados, dependendo da fase da vida.

Transplante pulmonar em crianças e adolescentes

A nível mundial, os transplantes pulmonares são realizados em 120-140 crianças em cerca de 40 centros por ano. A maioria dos centros realiza menos de 5 transplantes por ano e menos de 5 centros reportam 10 ou mais transplantes por ano ao Registo Internacional de Transplantes de Órgãos Torácicos da Sociedade Internacional de Transplante de Coração e Pulmão (ISHLT) [3]. O número de transplantes combinados coração-pulmão diminuiu constantemente ao longo dos últimos 20 anos e agora só é indicado em casos excepcionais. A idade média no momento do transplante é entre 12-15 anos e a fibrose cística (FC) é ainda a indicação mais comum, com cerca de 60%, seguida da hipertensão arterial pulmonar (HAP) [4]. Contudo, pode assumir-se que a proporção de doentes pediátricos com FC com doença pulmonar terminal irá diminuir continuamente nos próximos anos devido à detecção mais precoce e à terapia específica através do rastreio exaustivo de recém-nascidos, bem como à disponibilidade de moduladores de FC altamente eficientes. Por outro lado, o número de crianças mais novas com doenças pulmonares difusas graves, tais como disfunções surfactantes, é susceptível de aumentar, especialmente devido a opções cada vez melhores de terapia médica intensiva.

A determinação de quando enumerar depende em grande parte da gravidade e da progressão da doença subjacente. Os critérios de decisão importantes para a listagem de doentes com FC são o VEF1 abaixo de <30% do objectivo, declínio rápido e imparável da função pulmonar, exacerbações repetidas de infecções com risco de vida, hemoptise grave recorrente ou insuficiência hipercápnica pulmonar crónica [5,6]. Para outras condições, faltam critérios de decisão validados para crianças e especialmente para pacientes com hipertensão arterial pulmonar hereditária ou idiopática (HAP), a avaliação do prognóstico é muito difícil devido a opções de tratamento cada vez melhores. Os pacientes são frequentemente apresentados demasiado tarde a um centro de transplantes, de modo que já não é possível uma avaliação e educação suficientes ou os pacientes não podem sequer ser listados devido à sua condição crítica (por exemplo, ventilados e/ou em ECMO). Portanto, todos os doentes com doenças pulmonares graves, crónicas e progressivas devem ser avaliados precocemente num centro [5]. Um longo período de espera também deve ser considerado quando se decide fazer uma lista. O tempo médio de espera dos pacientes pediátricos em Hannover é de cerca de 3,5 meses. Os procedimentos de transplantação variam consoante o centro. Em Hannover, o transplante bilateral sequencial de pulmão duplo usando uma técnica minimamente invasiva via toracotomia ântero-lateral, se possível sem procedimentos de substituição extracorpórea do pulmão, como ECMO ou máquina coração-pulmão, é favorecido. Os doentes com HAP são aqui uma excepção. Neste caso, o ventrículo direito é sempre aliviado intra-operatoriamente por ECMO veno-arterial ou (por exemplo, em bebés) com uma máquina coração-pulmão. Uma vez que a hipotrofia muscular ventricular esquerda se desenvolve em todos os pacientes com HAP grave, a descompensação ventricular esquerda devido à carga volêmica com a correspondente contrapressão venosa pulmonar e o edema pulmonar resultante é muito comum após o transplante. Isto, por sua vez, está associado a um longo tempo de ventilação e a muitas complicações como barotrauma, sedação prolongada, imobilização e infecções [7]. Por esta razão, alguns centros continuam a favorecer o transplante combinado coração-pulmão para pacientes com HAP grave. Em Hannover, apenas transplantes pulmonares isolados são realizados neste grupo de pacientes. Após o transplante, contudo, a va-ECMO é sempre deixada no lugar para descarregar o ventrículo esquerdo para evitar a carga de volume. Os pacientes podem normalmente ser extubados com este procedimento após um curto período de tempo e o ventrículo esquerdo pode ser “treinado” nos dias seguintes, reduzindo progressivamente o fluxo ECMO sob controlo ecocardiográfico e medição da pressão atrial esquerda até que o ECMO possa então ser explantado após uma média de 7 dias. No nosso centro, este procedimento levou a uma redução significativa dos tempos de ventilação, a uma redução da disfunção do enxerto primário e a uma redução significativa da mortalidade [1,8]. Embora uma vantagem de sobrevivência através de terapia de indução, por exemplo, com globulina policlonal antithymocyte ou antagonistas monoclonais dos receptores de IL-2, ainda não tenha sido provada em ensaios controlados aleatórios, isto é agora levado a cabo na maioria dos centros [3].

A terapia imunossupressora a longo prazo consiste num inibidor de calcineurina, um inibidor do ciclo celular e um glucocorticóide, geralmente sob a forma de tacrolimus, micofenolato mofetil e prednisolona [3,4,9]. Além disso, todos os doentes (em Hannover) recebem ganciclovir ou valganciclovir para prevenir a infecção por CMV, itraconazol ou voriconazol para prevenir a infecção fúngica e cotrimoxazol para prevenir a infecção por Pneumocystis jiroveccii, pelo menos nos primeiros meses após o transplante. Além disso, os efeitos secundários devidos à terapia imunossupressora, tais como hipertensão arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus (especialmente em doentes com FC) e insuficiência renal, ocorrem frequentemente muito cedo e têm de ser tratados com medicamentos [4]. Devido à imunossupressão intensiva necessária nos primeiros 12 meses após o transplante, as infecções são a causa mais comum de morte no primeiro ano pós-operatório [9]. As graves consequências a longo prazo (nos primeiros 5 anos após Lutx) da terapia imunossupressora incluem, em particular, insuficiência renal grave (em cerca de 6%), diabetes mellitus (em cerca de 30%) e doenças malignas (em cerca de 10%) [3,4,9]. Enquanto os tumores de pele são a entidade maligna mais comum em adultos, os pacientes pediátricos desenvolvem predominantemente linfomas associados ao EBV. A causa de morte mais comum para além do primeiro ano após o transplante, mesmo em crianças, é a disfunção crónica do aloenxerto, geralmente sob a forma de síndrome de bronquiolite obliterante (BOS) [10]. 5 anos após o transplante, cerca de 50% dos doentes são afectados [4]. Em comparação com outros transplantes de órgãos sólidos, os pacientes após Lutx continuam a ter o pior prognóstico. A mediana de sobrevida após Lutx de todos os pacientes pediátricos registados no registo ISHLT de 1992-2017 foi de 5,7 anos e aumentou para 6,4 anos em anos mais recentes (2002-2009) [4]. Isto deve-se principalmente a melhores opções de tratamento perioperatório com uma redução na mortalidade precoce. No entanto, o prognóstico varia consideravelmente entre os diferentes centros e parece depender em particular da dimensão e, portanto, da experiência de um programa de transplante [11]. Com 8-14 transplantes por ano, o Hospital Infantil da Faculdade de Medicina de Hannover é um dos maiores centros de transplante pulmonar pediátrico do mundo (Fig. 3) . Aqui, a sobrevivência em 5 anos tem aumentado nos últimos anos, com um número anual crescente de doentes, de 41% (período de transplante 1987-2008) para mais de 80% (período de transplante 2014-2018) [1,12].

Uma das principais razões para o mau prognóstico em comparação com outros transplantes de órgãos sólidos é provavelmente a exposição significativamente mais elevada do pulmão ao ambiente com uma estimulação constante do sistema imunitário resultante. Por exemplo, as infecções agudas ou crónicas do tracto respiratório inferior são um factor de risco de rejeição crónica do enxerto após o transplante pulmonar.

Os factos acima referidos tornam clara a complexidade, dificuldades e tensões extraordinárias de uma lutx para crianças, adolescentes e seus familiares e sugerem o impacto que tem na vida de uma criança em crescimento.

Aspectos específicos para bebés e crianças pequenas

As principais indicações para o transplante pulmonar neste grupo etário são a doença pulmonar parenquimatosa difusa e a HAP. Os pais e o pessoal médico são confrontados com grandes desafios mesmo antes do transplante. Na maioria dos casos, as crianças encontram-se numa situação de risco de vida aguda, muitas vezes têm de ser ventiladas, não raramente são completamente imobilizadas e têm de esperar longos períodos de espera (internamento) devido à escassez de órgãos disponíveis. Para além da tensão psicológica sobre os pais, o longo tempo de espera está também associado a problemas organizacionais gritantes e é muito stressante para quaisquer irmãos saudáveis que possam estar presentes. Muitas vezes um dos pais, na maioria dos casos a mãe, não pode estar em casa durante semanas ou meses, porque uma pessoa tem de tomar conta da criança doente na clínica, que quase nunca está localizada na cidade de origem da família. Na Alemanha, por exemplo, quase todas as crianças com menos de 16 anos de idade foram transplantadas na Escola Médica de Hannover nos últimos anos e apenas algumas delas vivem na Baixa Saxónia ou mesmo em Hannover (Fig. 4) . As consequências resultantes são provavelmente dificilmente imagináveis para nós enquanto pessoal médico. Devido ao mau estado antes do transplante, falta de reservas físicas, idade jovem e procedimentos cirúrgicos difíceis associados (Fig. 5) e de cuidados intensivos, o risco de complicações pré e pós-operatórias é elevado. Devido à sua idade, as crianças são muitas vezes incapazes de articular os seus desejos e medos, mesmo quando estão conscientes. Os pais estão divididos entre o medo pela vida do seu filho e a preocupação de que o transplante não será sequer realizado ou que a criança morrerá após o transplante e terá de suportar uma dura provação até lá. Devido ao pequeno número total de pacientes transplantados nesta idade, não é possível obter informações concretas e fiáveis sobre o prognóstico. Lidar com as crianças e os seus pais, bem como conduzir conversas, requer portanto um elevado grau de empatia, honestidade, conhecimento da natureza humana e especialmente tempo.

Nós, médicos, não estamos preparados para tais cenários durante os nossos estudos e estamos, portanto, imperativamente dependentes do apoio de psicólogos, psicoterapeutas e pessoal de enfermagem, entre outros. Outro problema é a constante diminuição dos recursos de tempo devido à crescente pressão pecuniária para o seu desempenho, a gritante falta de pessoal e o contínuo aumento das tarefas burocráticas do pessoal médico. Além disso, pelo menos na Alemanha, cada vez mais posições não médicas estão a ser cortadas. Ao mesmo tempo, profissões que simplesmente não “compensam” na sociedade hospitalar orientada para o desempenho, tais como terapeutas de arte, musicólogos, psicoterapeutas, fisioterapeutas ou palhaços de clínicas, são em muitos aspectos muito mais importantes para as crianças e os seus pais do que os médicos e contribuem significativamente para o bem-estar dos pacientes e, assim, para o sucesso de um transplante. Aqui, um repensar por parte das instituições seria não só desejável, mas, na minha opinião, também imperativo. Infelizmente, a eficiência do trabalho dos grupos profissionais acima mencionados dificilmente pode ser provada com base em estudos controlados. O cálculo das necessidades de pessoal com base em dados sólidos é assim um grande problema de “medicina baseada em provas” e não faz sentido em áreas tão marginais como a medicina de transplante pediátrico. Os pais encontram frequentemente conversas com outras famílias cujo filho foi transplantado numa idade semelhante com a mesma indicação ou indicação semelhante muito útil. Por conseguinte, oferecemos sempre referências a essas famílias no processo de tomada de decisão. Mas o tempo após o transplante é também um desafio especial neste grupo etário. Por um lado, devido à estreita gama terapêutica e aos muitos efeitos secundários dos imunossupressores, são necessários testes de sangue de malha apertada, que são stressantes para a criança. Inicialmente diariamente, depois semanalmente e mais tarde a intervalos de 4 semanas. O exame mais importante para a detecção precoce de disfunção orgânica é a função pulmonar medida diariamente (em casa). No entanto, isto ainda não é possível com bebés e crianças de tenra idade. Outros testes de controlo como a frequência respiratória e a saturação de oxigénio são as únicas (pobres) alternativas aqui. Devido ao elevado risco de infecção, as crianças não estão autorizadas a frequentar o jardim-de-infância. Isto, por sua vez, tem consequências psicossociais significativas para a criança e coloca um fardo sobre a família, especialmente se a criança estiver a ser criada por um único progenitor.

Muitas vezes não existe uma protecção vacinal completa no momento do transplante e a resposta vacinal sob imunossupressão é significativamente limitada. Além disso, as vacinas vivas são contra-indicadas em crianças após Lutx. Isto, por sua vez, aumenta o risco de infecção e requer medidas especiais de prevenção. O que temos de sofrer em termos de restrições no contexto da pandemia da SRA-CoV-2 sempre foi e continua a ser a normalidade vivida, especialmente para crianças pequenas depois de Lutx. Muitas vezes, devido às circunstâncias acima mencionadas, as famílias encontram-se em dificuldades financeiras e necessitam, portanto, de apoio adicional. Felizmente, conseguimos mostrar que a sobrevivência dos bebés transplantados no nosso centro não é no entanto pior em comparação com os adolescentes, mas tende a ser ainda melhor [1]. Para além de uma possível maior plasticidade do sistema imunitário com uma menor taxa associada de rejeições agudas e crónicas (apesar de uma menor imunossupressão), isto explica-se, na minha opinião, principalmente por uma adesão significativamente melhor à terapia (os próprios pais ainda administram o medicamento nesta idade) em comparação com os adolescentes. No entanto, o prognóstico gratificantemente bom, com uma percentagem de sobrevivência de 5 anos superior a 80% [1], traz também consigo novos desafios e obrigações, nomeadamente a de prevenir danos iatrogénicos a longo prazo sempre que possível. Por conseguinte, a necessidade de cada medicamento, cada exame invasivo e cada diagnóstico por imagem com exposição à radiação ou sedação/anestesia necessária deve ser sempre questionada criticamente. Além disso, estudos controlados sobre a eficácia e segurança dos medicamentos utilizados em crianças transplantadas pulmonares seriam extremamente importantes, mas infelizmente não estão disponíveis devido ao pequeno número de pacientes, bem como à falta de interesse da indústria farmacêutica e à falta de financiamento público.

Aspectos específicos para crianças em idade pré-escolar e escolar

Muito do que foi mencionado anteriormente sobre bebés e crianças pequenas aplica-se também a crianças em idade pré-escolar e escolar e, portanto, não é explicado novamente. Contudo, a CF é a indicação mais comum neste grupo etário. Ao contrário dos bebés e crianças de tenra idade, as crianças mais velhas raramente se encontram numa situação de risco de vida aguda no momento da listagem, o que permite mais tempo para discussão e avaliação adequada. Além disso, as crianças podem quase sempre esperar por um órgão doador em casa, se estiverem listadas. Contudo, nesta idade é importante envolver activamente as crianças nas discussões educativas, responder às suas perguntas de forma suficiente e compreensível e, em particular, levar muito a sério os seus desejos e receios. Pela minha própria experiência sei que mesmo crianças mais novas podem lidar muito melhor com complicações e exames ou tratamentos desagradáveis após o transplante pulmonar, se tiverem sido adequadamente preparadas para eles antes do transplante. Muitas vezes tenho a sensação, durante as conversas educativas, que as crianças não podem ou não querem verbalizar os seus medos e preocupações e que elas, tal como os adolescentes, querem ser “fortes” para os seus pais. Isto torna ainda mais importante para estas crianças o apoio psicológico e a terapia artística de acompanhamento, para além das conversas educativas. Com cores, formas e imagens, exprimem frequentemente pensamentos, medos, expectativas e esperanças muito melhor do que poderiam em palavras (Fig. 6) . Além disso, a terapia de pintura tem claramente um efeito terapêutico relevante. Como regra, as crianças podem frequentar a escola 6 meses após o transplante, e para além da medicação regular e dos controlos de acompanhamento, quase não existem outras restrições na sua vida quotidiana.

Aspectos específicos com adolescentes

Os pacientes adolescentes já estão bem colocados para compreender a importância do transplante pulmonar, com todas as vantagens e desvantagens potenciais, e devem, por isso, ser os principais interlocutores nas discussões educacionais. A sua decisão, quer seja a favor ou contra um transplante, é principalmente autoritária e deve, portanto, ser aceite. Muitas vezes, os adolescentes já têm um longo caminho de sofrimento atrás de si e não foram capazes de experimentar a infância despreocupada como os seus pares saudáveis. Por esta razão, as suas expectativas de um transplante pulmonar são muito elevadas. No entanto, estas não podem muitas vezes ser cumpridas na sua totalidade. Aqui é, portanto, importante transmitir que embora o transplante seja uma verdadeira oportunidade para uma vida mais longa e melhor, não é saudável depois e que tomar medicação regularmente, fazer check-ups diários e evitar comportamentos potencialmente nocivos, tais como o consumo excessivo de álcool ou o tabagismo, são extremamente importantes e, portanto, um requisito básico para a inclusão na lista de espera. As raparigas devem ser informadas de que não devem ter filhos mais tarde devido aos efeitos secundários teratogénicos potencialmente graves dos imunossupressores, e deve ser assegurado um aconselhamento ginecológico detalhado sobre contracepção.

Na minha opinião, o cuidado dos adolescentes após o transplante pulmonar é muitas vezes muito mais difícil do que com as crianças mais novas. O principal problema, e na minha opinião a causa mais comum de morte neste grupo etário, é a falta de aderência ao tratamento. Por vezes, os adolescentes investem mais tempo em medidas terapêuticas de “encobrimento” e/ou check-ups que não foram realizados do que na sua execução consistente. Intuitivamente, isto provoca em mim regularmente raiva e frustração (Fig. 7) . Mas estas reacções não ajudam as pessoas envolvidas e facilitam inadequadamente as coisas para si próprias através da transferência de responsabilidades. Todos nós que temos filhos desta idade sabemos como é difícil, mas também importante, a fase da adolescência. Caracteriza-se por conflitos de identificação, o desejo de autonomia e autodeterminação e a rejeição interior de conselhos ou ordens de adultos. As proibições, ameaças e mandamentos tendem a incitar as pessoas a fazer o contrário. Pelo menos foi esse o meu caso durante este tempo. Além disso, existe também a pressão social do grupo de pares e o desejo de “pertencer”, mesmo quando se trata de testar limites e coisas proibidas. A forma como os jovens lidam com isto, evidentemente, depende também em grande medida do apoio e da integridade do ambiente social. Por conseguinte, é nossa tarefa comunicar bem estes temas no contexto da educação, construir uma relação de confiança e, com a ajuda dos pais, psicólogos e assistentes sociais, identificar os pontos de conflito o mais cedo possível e encontrar soluções individualizadas a nível ocular com os pacientes adolescentes.

Finalmente, gostaria de abordar a importante questão da transição. Os jovens devem estar intensivamente preparados para o tempo como pacientes “adultos” a partir dos 16 anos de idade, o mais tardar. Na minha opinião, os cuidados de orientação bem intencionados e a redução de tarefas e responsabilidades são erros que nós pediatras ainda cometemos com demasiada frequência, especialmente com doentes crónicos. Temos de estar conscientes de que não estamos a promover a independência dos pacientes. Por esta razão, um programa de transição estruturado é importante para o curso a longo prazo para além dos 18 anos de idade.

Resumo

O transplante pulmonar oferece a crianças e jovens, independentemente da idade, a oportunidade de uma vida mais longa e melhor. No entanto, está também associada a complicações e compromissos ao longo da vida que são muito diferentes de uma vida normal e exigem muito dos pacientes e das suas famílias. Por conseguinte, uma avaliação detalhada, uma educação completa, uma identificação selectiva dos candidatos adequados e um cuidado multidisciplinar antes e depois do transplante são sempre indispensáveis. Os cuidados individualizados ao paciente necessários para tal são demorados e intensivos em termos de pessoal. Isto não é suficientemente tido em conta no actual sistema de saúde. A fim de melhorar a sobrevivência a longo prazo, bem como a qualidade de vida das crianças que nos são confiadas, não nos devemos cansar de lutar contra isto.

Mensagens Take-Home

A idade média no momento do transplante é entre 12-15 anos, a fibrose cística (FC) é a indicação mais comum com cerca de 60%, seguida da hipertensão arterial pulmonar (HAP).
Cada fase da vida antes e depois do transplante pulmonar traz consigo desafios médicos e psicossociais particulares que podem diferir entre indivíduos, mas que são essenciais a considerar.
O cuidado psicossocial próximo e individualizado das crianças transplantadas e dos seus familiares é extremamente importante.
A falta de adesão ao tratamento em adolescentes após o transplante pulmonar é um factor de risco importante para a rejeição crónica de órgãos.
As graves consequências a longo prazo da terapia imunossupressora incluem insuficiência renal grave (aprox. 6%), diabetes mellitus (aprox. 30%) e doenças malignas (aprox. 10%). Os doentes pediátricos contraem predominantemente linfomas associados ao EBV.
Uma das principais razões para o mau prognóstico em comparação com outros transplantes de órgãos sólidos é provavelmente a exposição significativamente mais elevada do pulmão ao ambiente com uma estimulação constante do sistema imunitário resultante.

Literatura:

Iablonskii P, Carlens J, Mueller C, et al: Indicações e resultados após transplante pulmonar em crianças menores de 12 anos: Uma experiência de 16 anos num único centro. J Transplante de Pulmão de Coração 2021 Oct 28.
Schmid FA, Inci I, Burgi U, et al: Resultado favorável de crianças e adolescentes submetidos a transplante pulmonar num centro europeu para adultos na nova era. Pediatr Pulmonol 2016; 5(11): 1222-1228.
Khush KK, Cherikh WS, Chambers DC, et al: The International Thoracic Organ Transplant Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirty-sixth adult heart transplantation report – 2019; tema central: Door and recipient size match. J Heart Lung Transplant 2019; 38(10): 1056-1066.
Hayes D Jr AD, The International Society for Heart and Lung Transplantation – International Thoracic Organ Transplant Registry, Dallas,Texas, Harhay MO, et al: The International Thoracic Organ Transplant Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Twenty-fourth pediatric lung transplantation report – 2021; Focus on recipient characteristics. J Heart Lung Transplant 2021; 40(10): 1023-1034.
Leard LE, Holm AM, Valapour M, et al: Documento de consenso para a selecção de candidatos a transplante pulmonar: Uma actualização da Sociedade Internacional para o Transplante de Coração e Pulmão. J Transplante de pulmão de coração 2021; 40(11): 1349-1379.
Solomon M, Mallory GB..: Referências de transplante pulmonar para indivíduos com fibrose cística: Uma perspectiva pediátrica sobre as directrizes de consenso das fundações da fibrose cística. Pediatr Pulmonol 2021; 56(2): 465-471.
Huddleston CB: Transplante pulmonar para hipertensão pulmonar em crianças. Pediatr Criteria Care Med 2010; 11(2 Suppl): S53-S56.
Tudorache I, Sommer W, Kuhn C, et al: Transplante pulmonar para hipertensão pulmonar grave – oxigenação extracorporal da membrana acordada para remodelação ventricular esquerda pós-operatória. Transplantação 2015; 99(2): 451-458.
Goldfarb SB, Hayes DJ, Levvey BJ, et al: The International Thoracic Organ Transplant Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Twenty-first Pediatric Lung and HeartLung Transplantation Report-2018; Focus Theme: Multiorgan Transplantation. J Heart Lung Transplant 2018; 37(10): 1196-1206.
Verleden GM, Raghu G, Meyer KC, et al: Um novo sistema de classificação para a disfunção pulmonar crónica dos aloenxertos. J Transplante de pulmão de coração 2014; 33(2): 127-133.
Khan MS, Zhang W, Taylor RA, et al: Survival in pediatric lung transplantation: The effect of centre volume and expertise. J Heart Lung Transplant 2015; 34(8): 1073-1081.
Gorler H, Struber M, Ballmann M, et al: Transplante de pulmão e coração-pulmão em crianças e adolescentes: uma experiência de longo prazo num único centro. J Transplante de pulmão de coração 2009; 28(3): 243-248.