O agora 11.ª edição do Swiss IBD Roadshow (10. – 12. junho 2024) decorreu este ano sob o título “TERAPIAS AVANÇADAS NA DII – RUMO A UMA NOVA SEQUÊNCIA”. Laurent Peyrin-Biroulet, do Hospital Universitário de Nancy, em França, partilhou as suas experiências e reflexões sobre terapias avançadas e procedimentos de tratamento da doença inflamatória intestinal (DII). Laurent Peyrin-Biroulet, do Hospital de Nancy, em França, partilhou as suas experiências e reflexões sobre as terapias avançadas e os procedimentos de tratamento da doença inflamatória intestinal (DII).
Entrevista com o Prof. Laurent Peyrin-Biroulet, Gastroenterologia, Hospital Universitário de Nancy, Vandoeuvre-les-Nancy, França
Como é que os algoritmos de tratamento da DII evoluíram nos últimos anos, especialmente após a introdução das diretrizes STRIDE II?1
As diretrizes STRIDE I já nos ensinavam a tratar os doentes para além dos sintomas, ou seja, a tratar também a inflamação no intestino.2 Uma adição importante das diretrizes STRIDE II é a utilização de biomarcadores como a calprotectina, que faz agora parte da prática diária graças à evidência crescente. Além disso, trabalhamos agora com objectivos de tratamento a curto, médio e longo prazo. A curto prazo, queremos aliviar os sintomas, a médio prazo queremos alcançar a remissão no que diz respeito aos biomarcadores e, a longo prazo, pretendemos a cura endoscópica e o regresso dos doentes à vida normal.
O que é que as diretrizes recomendam quando se escolhe um tratamento para a DII e como é que estas devem ser ponderadas em relação aos desejos dos doentes e da profissão médica?
É fácil justificar uma mudança de tratamento se um doente continuar a apresentar sintomas. Com o conceito de “tratar para atingir o alvo”, temos por vezes de otimizar o tratamento mesmo que os doentes estejam em remissão clínica e se sintam bem. Este é frequentemente um processo longo que requer explicação e motivação adicional, uma vez que os doentes perguntam: “Porquê tratar o intestino se estou bem? Encontrar o medicamento certo para o doente certo continua a ser uma tarefa importante, que ainda não foi suficientemente bem conseguida.
Como é que o panorama do tratamento da DII se alterou com a recente autorização dos inibidores da JAK e da IL-23 na Suíça? A que dados-chave devem os médicos prestar atenção?
Os dados sobre o upadacitinib* (RINVOQ®, UPA) são extremamente interessantes tanto na colite ulcerosa (CU) como na doença de Crohn (DC). Em ambas as indicações, o medicamento parece ser adequado para casos muito graves e complicados. Se olharmos para as indicações separadamente, a UPA mostra uma indução muito boa e uma eficácia elevada na CU em comparações diretas e meta-análises.3, 4 A indução com UPA é provavelmente a mais forte que vi com uma terapia avançada até agora.5, 6 A UPA é também eficaz em casos graves de DC, por exemplo, existem dados promissores sobre a doença perianal e manifestações extra-intestinais, apesar do baixo nível de evidência.7, 8 O risankizumab** (SKYRIZI®, RISA) é também um fármaco muito potente com um fantástico perfil benefício-risco.9
Tendo em conta as actuais opções de tratamento, é realista atingir os objectivos de tratamento estabelecidos para a DII, ou existem ainda necessidades consideráveis por satisfazer?
Apenas cerca de 20% dos doentes com CU e DC atingem uma remissão profunda, pelo que ainda estamos muito longe de uma cura para a DII. Na prática clínica quotidiana, um tratamento bem sucedido é aquele que consegue reduzir a inflamação em 50% e melhorar a qualidade de vida (QdV). Todos os doentes devem conseguir atingir os objectivos realistas da terapêutica mínima, ou seja, uma boa QdV e nenhuma ou apenas lesões endoscópicas ligeiras. Uma remissão profunda com uma cura endoscópica seria o ideal, mas atualmente isso só é possível para um pequeno número de doentes.
Pode explicar a importância da cicatrização da mucosa no tratamento da DII e como é que terapias como a IL-23 ou os inibidores da JAK ajudam a atingir este objetivo?
A cicatrização da mucosa é o nosso principal objetivo no tratamento da DII. Há cada vez mais provas de que conseguir a cicatrização da mucosa reduz o número de operações e de hospitalizações e pode melhorar a vida dos doentes a longo prazo. No entanto, ainda faltam dados de um grande ensaio clínico aleatório sobre este tema. Com os inibidores da JAK, observamos elevadas taxas de cicatrização da mucosa na CU.10 A inibição da IL-23 é também de interesse em doentes com DC, tanto bio-naïve como bio-refractários, devido às elevadas taxas de cicatrização da mucosa.9
Quais são os melhores métodos para monitorizar os doentes com DII?
É importante monitorizar todos os doentes da melhor forma possível com os instrumentos disponíveis. Estas incluem a ecografia, a ressonância magnética (RMN), a proteína C-reactiva (PCR), a calprotectina e a endoscopia. Utilizamos uma seleção destes métodos, consoante a localização da inflamação e o objetivo terapêutico.
Pode explicar a importância do perfil risco-benefício na escolha de opções de tratamento avançadas? Na sua experiência, quais são os factores mais importantes para decidir sobre o tratamento da DII?
O perfil risco-benefício é muito importante para todos os medicamentos e penso que ainda há muito trabalho a fazer a este respeito com as terapêuticas para a DII. Temos uma série de tratamentos à escolha, pelo que o perfil risco-benefício é um fator crucial, mas difícil de discutir com os doentes. Precisamos de melhores ilustrações e figuras, bem como de uma avaliação sólida dos resultados.
Como pensa que o curso do tratamento irá evoluir com as terapias avançadas?
Para mim, existem claramente dois tipos de doentes. Os doentes com doença ligeira não devem ser tratados em excesso e beneficiam de esteróides ou, no caso da CU, de ácido 5-aminosalicílico. No caso de doença moderada a grave, na maioria dos casos, deve iniciar-se precocemente um novo tipo de terapêutica.
Qual foi a mensagem mais importante da sua apresentação no roadshow IBD que gostaria de transmitir aos participantes?
Temos de ser mais ambiciosos nos nossos objectivos de tratamento, mas mantendo-nos realistas. Precisamos de objectivos realistas, de um controlo precoce da doença, de uma monitorização rigorosa e de uma boa consulta dos doentes.
Qual é o seu objetivo ou desejo mais importante para o futuro da terapia da DII?
A cura da DII seria mais um sonho do que um desejo, pois ainda estamos muito longe disso. O meu desejo é que melhoremos continuamente o perfil de risco-benefício dos medicamentos disponíveis.
* O RINVOQ® está aprovado desde 7 de junho de 2024 para o tratamento da CU ativa moderada a grave e da DC ativa moderada a grave em doentes adultos que tiveram uma resposta inadequada, deixaram de responder ou são intolerantes a pelo menos um medicamento biológico ou para os quais essa terapêutica está contra-indicada.11
** SKYRIZI® é indicado para o tratamento de doentes adultos com doença de Crohn ativa moderada a grave que responderam inadequadamente, deixaram de responder ou não toleraram a terapêutica convencional ou o(s) medicamento(s) biológico(s).12
Breve informação técnica SKYRIZI® e RINVOQ®
Literatura
1 Turner D et al. STRIDE-II: Uma actualização sobre a Iniciativa STRIDE (Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease) da Organização Internacional para o Estudo do IBD (IOIBD): Determinação de Objectivos Terapêuticos para Estratégias de Tratamento da Doença Inflamatória do Colón (IOIBD). Gastroenterologia, 2021. 160(5): p. 1570-1583.
2 Peyrin-Biroulet L et al. Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease (STRIDE): Determining Therapeutic Goals for Treat-to-Target[ Seleção de alvos terapêuticos na doença inflamatória intestinal (STRIDE): Determinação de objectivos terapêuticos para o tratamento ao alvo]. Am J Gastroenterol, 2015. 110(9): p. 1324-38.
3 Lasa JS et al. Efficacy and safety of biologics and small molecule drugs for patients with moderate-to-severe ulcerative colitis: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol, 2022. 7(2): p. 161-170.
4 Panaccione R et al. Efficacy and Safety of Advanced Therapies for Moderately to Severely Active Ulcerative Colitis at Induction and Maintenance: An Indirect Treatment Comparison Using Bayesian Network Meta-analysis [Eficácia e Segurança de Terapias Avançadas para Colite Ulcerativa Moderadamente a Gravemente Ativa na Indução e Manutenção: Uma Comparação Indireta de Tratamentos Utilizando Meta-análise de Rede Bayesiana]. Crohn’s Colitis 360, 2023. 5(2): p. otad009.
5 Colombel JF et al. Upadacitinib Reduz os Sintomas da Doença de Crohn na Primeira Semana da Terapia de Indução. Clin Gastroenterol Hepatol, 2024.
6 Loftus EV, Jr. et al. A terapia com upadacitinib reduz os sintomas da colite ulcerosa logo no primeiro dia do tratamento de indução. Clin Gastroenterol Hepatol, 2023. 21(9): p. 2347-2358 e6.
7 Colombel JF, et al: Eficácia e Segurança do Upadacitinib para o Tratamento de Fístulas e Fissuras em Pacientes com Doença de Crohn. Apresentado na ECCO, Copenhaga, março de 2023.
8 Colombel JF, et al: Effect of Upadacitinib on Extraintestinal Manifestations in Patients With Moderately to Severely Active Crohn’s Disease [Efeito do Upadacitinib nas Manifestações Extraintestinais em Pacientes com Doença de Crohn Moderadamente a Gravemente Ativa]. Apresentado na UEGW, Copenhaga, outubro de 2023.
9 Ferrante M et al. Risankizumab as maintenance therapy for moderately to severe active Crohn’s disease: results from the multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, withdrawal phase 3 FORTIFY maintenance trial. Lancet, 2022. 399(10340): p. 2031-2046.
10 Vermeire S et al. Efficacy and safety of upadacitinib maintenance therapy for moderately to severe active ulcerative colitis in patients responding to 8 week induction therapy (U-ACHIEVE Maintenance): overall results from the randomised, placebo-controlled, double-blind, phase 3 maintenance study. Lancet Gastroenterol Hepatol, 2023. 8(11): p. 976-989. Incl. Suppl.
11. atual Resumo das Caraterísticas do Medicamento do RINVOQ® (upadacitinib) em www.swissmedicinfo.ch.
12. Resumo atual das caraterísticas do medicamento SKYRIZI® (risankizumab) Doença de Crohn em www.swissmedicinfo.ch.
As referências podem ser solicitadas por especialistas em medinfo.ch@abbvie.com.
Entrevista: Dr. sc. nat. Stefanie Jovanovic e Dr. sc. nat. Katja Becker
Este artigo foi produzido com o apoio financeiro da AbbVie AG, Alte Steinhauserstrasse 14, 6330 Cham.
CH-ABBV-240086 08/2024
Este artigo foi publicado em alemão.
