O número de pessoas que sofrem de diabetes continua a aumentar. Segundo uma estimativa da Federação Internacional de Diabetes, cerca de 592 milhões de pessoas serão afectadas em 2035. Esta doença está associada a um aumento do risco de mortalidade, especialmente se for tratada de forma inadequada. Uma visão prática da melhor estratégia terapêutica individual possível.
O número de pacientes que sofrem de diabetes continua a aumentar. De acordo com uma estimativa da Federação Internacional de Diabetes, o número de pessoas afectadas aumentará de 382 milhões em 2013 para 592 milhões em 2035 a nível mundial [1]. A doença está associada a um aumento do risco de mortalidade. Por exemplo, uma pessoa de 50 anos com diabetes perde uma média de seis anos de vida em comparação com uma pessoa saudável, grande parte dela devido a doenças cardiovasculares [2]. Com terapias cada vez mais eficazes e individualmente adaptadas, estão a ser feitas tentativas para contrariar este risco. Em 2008, foi demonstrado que pacientes com 55 anos de idade com diabetes tipo 2 e microalbuminúria podem beneficiar de uma terapia de diabetes intensificada com múltiplas combinações de medicamentos e ajustes no estilo de vida. A incidência da mortalidade diminuiu 46% no grupo de intervenção (p=0,02) [3]. A partir destes dados, é evidente que uma abordagem terapêutica bem sucedida é uma abordagem multimodal. Dependendo da constelação de descobertas, o conceito global inclui cessação do tabagismo, redução lipídica com estatinas, controlo da pressão sanguínea com inibidores/ sartans da ECA, prevenção secundária com aspirina na presença de doenças cardiovasculares e, claro, terapia da diabetes.
Passo a passo
Muitos médicos ainda se esquivam à intensificação da terapia da diabetes, mas um conceito terapêutico de sucesso pode ser desenvolvido com base em três passos, de acordo com o Prof. Dr. Roger Lehmann, Chefe de Diabetologia, Clínica de Endocrinologia, Diabetologia e Nutrição Clínica, Hospital Universitário de Zurique.
Etapa 1: Definição do alvo individual HA1c
Passo 2: Determinação da melhor terapia individual: preferências pessoais e prioridades médicas
Passo 3: Pense em termos de classes de substâncias – utilize a droga com as melhores provas.
Para além dos resultados clínicos, os desejos do paciente são também decisivos para o planeamento e implementação bem sucedida da terapia. As seguintes alegações são frequentemente feitas do ponto de vista do paciente:
- a ausência de hipoglicémia
- Evitar o aumento de peso
- uma preferência pela administração oral em vez da injecção
- uma administração preferida uma vez por semana do que uma administração diária.
- O menor número possível de comprimidos necessários no total (de preferência terapia combinada)
Ter em conta estas preferências pessoais é crucial para manter a motivação do paciente e, portanto, para o sucesso da terapia orientada.
Quatro perguntas importantes
Para além da preferência pessoal, as circunstâncias clínicas são um factor igualmente importante a considerar ao determinar a medicação para a diabetes. Para determinar a melhor terapia individual, o Prof. Lehmann deu aos clínicos um catálogo composto por quatro perguntas.
Antes de mais, deve ser esclarecido se existe uma deficiência de insulina . Isto manifesta-se por hiperglicemia sintomática, que se manifesta clinicamente como poliúria, polidipsia, perda de peso e deficiência de volume; no pior dos casos, há um risco de descompensação metabólica. Se for este o caso, o paciente precisa de insulina. Basicamente, existem diferentes regimes a escolher, desde o princípio básico do bolus, à insulina mista com componentes de acção longa e curta, até à combinação de insulina mista e GLP-1 RA. De acordo com o orador, a insulina mista e especificamente Tresiba deve ser favorecida no sentido do passo 3, uma vez que é superior ao padrão anterior de insulina Lantus em termos de evitar a hipoglicemia grave e nocturna e reduzir o MACE de 3 pontos (grandes eventos cardiovasculares adversos). Se necessário, a insulina também pode ser administrada apenas temporariamente e possivelmente interrompida no decurso da terapia individual da diabetes mellitus tipo 2.
A segunda questão clínica gira em torno da taxa de filtração glomerular (GFR). Com um GFR <30 ml/min, devem ser administrados inibidores DPP-4 e, se necessário, insulina basal adicional. No entanto, esta combinação é um compromisso, pois pode levar à hipoglicémia e ao aumento de peso. Entre os inibidores DPP-4, é preferível a linagliptin, uma vez que não requer ajuste de dose no já mencionado GFR.
Com um GFR entre >45-60 ml/min, recomenda-se primeiro a metformina, com combinação precoce com inibidores SGLT2, ou com um IMC >28 kg/m², combinação com GLP-1 RA. O Prof. Lehmann salientou que uma combinação precoce com uma dosagem mais baixa faz mais sentido e tem frequentemente menos efeitos secundários do que a monoterapia com um aumento constante da dose. Se esta combinação não for suficiente para atingir o objectivo definido em conjunto, um inibidor DPP-4 ou insulina basal ou gliclazida como representante das sulfonilureias também pode ser adicionado aqui. Deve ter-se em conta aqui que uma combinação de vários medicamentos com o mesmo mecanismo de acção não traz qualquer vantagem. Uma combinação de inibidores GLP-1 RA e DPP-4 deve, portanto, ser evitada. Os inibidores GLP-1 RA e SGLT2 são particularmente adequados para doentes com função renal deficiente, uma vez que vários estudos demonstraram que os medicamentos têm um efeito nefroprotector, para além de reduzirem a mortalidade [4–6]. Os inibidores SGLT2 têm a vantagem de poderem ser tomados oralmente e o custo do tratamento é inferior ao dos agonistas receptores de GLP-1, que têm de ser injectados. O orador nomeou a empagliflozina entre os inibidores SGLT2 e o liragliflutido e semaglutido no grupo GLP-1RA como drogas com as melhores provas.
Se o GFR cair para >30 a <45 ml/min, apenas metade da dose de metformina deve ser dada.
Para além da questão da função renal, a presença de doença cardiovascular é também decisiva para a escolha de medicamentos. Se isto puder ser provado, a recomendação terapêutica pode ser seguida para um GFR >45-60 ml/min. Mesmo em pacientes assintomáticos, ou seja, na sua maioria não diagnosticados, este procedimento dificilmente muda. Apenas a terapia de primeira linha recebe aqui uma opção adicional com a combinação directa de metformina e inibidores de DPP-4, para além das opções de combinação já mencionadas acima. A escalada é com gliclazida (sulfonilureia) ou insulina basal.
A quarta questão clínica é se o paciente diabético tem insuficiência cardíaca . Se isto for afirmado , metformina em combinação com inibidores SGLT2 é a primeira escolha.
No curso, podem ser adicionados inibidores de DPP-4 ou subsequentemente insulina basal.
No quadro é apresentada uma visão geral dos diferentes medicamentos mencionados. 1.
Take-Home
Com base nos dados disponíveis, o Prof. Lehmann sublinhou a importância dos inibidores SGLT2 e GLP 1 RA no regime de tratamento da diabetes tipo 2. Em grandes estudos de parâmetros, a empagliflozina (GLP-1 RA) e o liraglutido (inibidor SGLT-2) demonstraram reduzir a mortalidade global e cardiovascular, proporcionar nefroprotecção e, com o efeito favorável no desenvolvimento do peso e risco de hipoglicémia, ter um benefício adicional no contexto da terapia multifactorial da diabetes. [4–6]. Explicitamente discutido antes de iniciar a terapia é o facto de que existe um risco acrescido de desenvolver infecções urogenitais sob inibidores SGLT-2 devido à glucosúria.
Se os resultados clínicos ou os desejos do paciente mudarem no decurso da terapia, o regime terapêutico estabelecido deve ser reconsiderado. Segundo o orador, uma intensificação atempada da terapia é crucial para uma terapia adequada. Se isto for adiado por um ano e a glucose do sangue for mal controlada ao mesmo tempo, isto leva a um aumento significativo dos eventos cardiovasculares [7].
Fonte: Medidays Zurique, 4-8 Setembro 2017
Literatura
- www.idf.org/diabetesatlas, 6ª edição, 2013
- Rao Kondapally Seshasai S, et al: Diabetes mellitus, glicose em jejum, e risco de morte por causas específicas. N Engl J Med 2011; 364(9): 829-841.
- Gaede P, et al: Efeito de uma intervenção multifactorial sobre a mortalidade na diabetes tipo 2. N Engl J Med 2008; 358(6): 580-591.
- Marso SP, et al: Liraglutide e Resultados Cardiovasculares na Diabetes Tipo 2. N Engl J Med 2016; 375(4): 311-322.
- Zinman B, et al: Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015; 373(22): 2117-2128.
- Wanner C, et al: Empagliflozin e Progressão da Doença dos Rins na Diabetes Tipo 2. N Engl J Med 2016; 375(4): 323-334.
- Paul SK, et al: O atraso na intensificação do tratamento aumenta os riscos de eventos cardiovasculares em pacientes com diabetes tipo 2. Cardiovasc Diabetol 2015; 14: 100.
CARDIOVASC 2017; 16(5): 36-38
PRÁTICA DO GP 2017; 12(10): 36-38
