Muito tem acontecido no campo da terapia da diabetes nos últimos anos. Muitas substâncias activas novas apareceram no mercado. Contudo, a metformina e as modificações do estilo de vida ainda são consideradas tratamentos de primeira linha. Depois disso, o planeamento da terapia torna-se um pouco mais difícil. O conhecimento preciso dos efeitos e efeitos secundários das substâncias individuais é necessário para se poder tomar uma decisão individualizada. Uma possível abordagem à diversidade terapêutica foi apresentada num evento no congresso da SGIM em Basileia.
Para além da insulina, cuja administração nunca está errada em princípio, existem as seguintes substâncias activas que são relevantes na prática. Marc Donath, Médico Chefe de Endocrinologia, Diabetologia e Metabolismo do Hospital Universitário de Basileia, discutiu as vantagens e desvantagens das substâncias individuais.
O que é que as directrizes aconselham?
Os pontos-chave das directrizes da ADA/EASD (posição escrita) sobre a diabetes tipo II são:
- Os alvos glicémicos e as terapias devem ser individualizados em cada caso. “O diabético não é apenas um HbA1c“, é o lema. Os jovens doentes saudáveis tendem a exigir objectivos de HbA1c mais ambiciosos (6-6,5%), enquanto que nos doentes mais velhos o perfil de efeitos secundários e as comorbilidades se tornam ainda mais importantes e os objectivos são, portanto, um pouco ajustados (7,5-8%). O objectivo é evitar a hipoglicemia (uma vez que esta é cardiovascularmente significativa).
- As modificações do estilo de vida (perda de peso, dieta saudável, aumento da actividade física) continuam a ser a base do tratamento.
- Metformin é a droga de eleição (combinada com o estilo de vida).
- Após a metformina, os dados são (ainda) limitados e uma recomendação clara é, portanto, difícil.
Um possível esquema terapêutico é mostrado no quadro 1.
Terapias baseadas no aumento
O aumento das terapias baseadas em DPP-4 com inibidores e agonistas receptores de GLP-1 estão a tornar-se cada vez mais importantes na terapia da diabetes. São frequentemente utilizados na segunda linha após a metformina. Uma vez que os análogos GLP1 levam à perda de peso, eles são a principal escolha para os pacientes com obesidade. O Exenatide (Byetta®) é administrado duas vezes por dia. Entretanto, há Bydureon® Há também uma vez por semana que funciona muito bem em cerca de um terço dos pacientes. Entre outras coisas, o exenatide também abranda o esvaziamento gástrico. A náusea causada por comer demasiado, que por vezes pode ocorrer como efeito secundário, é quase vista como um efeito no sentido da redução de peso. No entanto, a redução da ingestão de alimentos e a perda de peso corporal também se têm revelado independentemente da ocorrência de náuseas. Liraglutide (Victoza®) é administrado uma vez por dia. Está agora também disponível como uma combinação com uma insulina basal (insulin degludec), sob o nome de Xultophy®.
Inibidores SGLT2
Os inibidores SGLT2 como a dapagliflozina, canagliflozina e empagliflozina podem geralmente ser combinados com todos os medicamentos antidiabéticos. O seu efeito é insulino-independente. Em comparação com placebo, reduzem significativamente o HbA1c tanto em monoterapia como em combinação (por exemplo, com metformina, sulfonilureias, insulina ou inibidores de DPP4). A pressão arterial também é reduzida (sistólica um pouco mais do que diastólica, nomeadamente cerca de 4-5 mmHg). Com a tensão arterial descontrolada, a diminuição é mais pronunciada. A probabilidade de hipoglicémia é comparável ao placebo.
SGLT2 é responsável por cerca de 90% da reabsorção total de glucose renal. A inibição desta aumenta a excreção de glicose na urina. A glucose plasmática é assim reduzida, a hiperglicemia tratada, e a perda de peso suportada, com 80-100 g de glucose = 300-400 cal/d. A perda de peso é clinicamente relevante e dura um período de tempo mais longo.
As desvantagens são a ameaça de infecções (uro-)genitais, que se tornam mais prováveis devido ao aumento da excreção de glicose na urina. Resumindo a situação actual do estudo, parece que as infecções do tracto urinário são ligeiramente mais frequentes em comparação com placebo. No entanto, embora esta diferença seja relativamente pequena e nem sempre presente, as infecções do tracto genital, por outro lado, ocorrem significativamente mais frequentemente do que com placebo.
Também relevante: Esta é uma nova classe de drogas com efeitos ainda parcialmente inexplorados; só recentemente foi demonstrado [1] que a secreção glucagon é impulsionada pela inibição de SGLT2. Um possível efeito secundário problemático que precisa de ser investigado mais de perto.
“Em geral, os inibidores SGLT2 são bons medicamentos, mas têm de ser usados correctamente”, diz o Prof. Donath. “Também é importante lembrar que estamos apenas a tratar os sintomas e não a diabetes como tal”.
Fonte: Update Diabetes, Congresso da SGIM, 20-22 de Maio de 2015, Basileia
Literatura:
- Bonner C, et al: Inibição do transportador de glucose SGLT2 com dapagliflozina em células alfa pancreáticas desencadeia a secreção de glucagon. Nat Med 2015 Maio; 21(5): 512-517.
PRÁTICA DO GP 2015; 10(7): 45-46
