A fractura por fadiga ocorre frequentemente em excursionistas inexperientes e em recrutas no início do seu serviço militar. É por isso que a fractura por fadiga do osso metatarso é também chamada fractura de marcha. O esfaqueamento típico ou dor baça na área dos metatarsos (metatarsalgia) é característico. A capacidade de carga do pé é reduzida, o caminhar dói sem qualquer causa externamente reconhecível.
O pé é uma parte complexa do sistema músculo-esquelético humano com numerosas estruturas ósseas, ligamentares, tendinosas e musculares. Estão ligados por várias juntas e cápsulas. Em evolução, o pé inicial de agarrar e escalar foi transformado num pé de pé e de correr, com as correspondentes alterações nos requisitos biomecânicos [3]. Hoje em dia, o Homo sapiens consegue um desempenho ambulante durante a sua vida equivalente a andar à volta da terra 2 a 3 vezes e a dar cerca de 160 milhões de passos. A complexidade da estrutura esquelética também torna o pé num local de lesões e danos de uso excessivo frequentes. Na Alemanha, cerca de 1 milhão de lesões no tornozelo são contadas todos os anos. Com a idade, o stress e a degeneração levam ao achatamento do arco do pé, à redução do bloco de gordura plantar e à mobilidade de coordenação. Como resultado, cerca de um em cada três adultos queixa-se de desconforto local.
Nos artigos anteriores, foram discutidas várias alterações patológicas na zona do calcanhar. Este artigo trata da fractura por fadiga do calcâneo.
As fracturas de fadiga na área do tornozelo e metatarso tornaram-se originalmente conhecidas através das “fracturas em marcha” nos recrutas. Devido à sobrecarga desportiva, o número de fracturas patológicas é também progressivo na população civil. Estes podem ocorrer em várias partes do esqueleto da região do tornozelo e dos pés. As fracturas espontâneas das costelas são também ocasionalmente observadas em doentes com tosse crónica, sendo bastante comum encontrar fracturas da coluna vertebral ou do esqueleto pélvico em doentes idosos com osteoporose ou outras doenças do metabolismo ósseo [4,5]. A idade média das mulheres com fracturas osteoporóticas do calcâneo é 6 anos mais elevada que a dos homens [7], e a densidade óssea medida é inferior ao valor médio dos homens em grupos etários comparáveis com fracturas por fadiga. Alterações ósseas inflamatórias ou estruturais, tais como osteomielite ou cistos aneurismáticos do corpus calcanei, podem também reduzir a resistência óssea e predispor à fractura patológica [1,2]. Por conseguinte, mesmo em pacientes mais jovens com dores de calcanhar após suportar o peso, as alterações morfológicas devem ser consideradas e uma fractura deve ser excluída.
As radiografias podem mostrar compressão intra-óssea cerca de 10 dias após o início da dor, se houver suspeita clínica de uma fractura por fadiga [6], mas isto não é específico. Se as radiografias não revelarem quaisquer alterações de fractura-suspiciosas com a história e clínica correspondentes, devem ser efectuados mais esclarecimentos por meio de ressonância magnética [4].
Os exames tomográficos computorizados são algo inferiores à RM na detecção de fracturas, mas podem retratar melhor a situação do fragmento em caso de fragmentação. A quantificação da densidade óssea em qCT é exemplar.
A ressonância magnética é o método de escolha na imagiologia das fracturas ocultas, especialmente das fracturas de marcha. O edema da medula óssea é muito bem visualizado, as fissuras tenras podem ser delineadas e o edema dos tecidos moles que o acompanha é muito bem detectado.
Estudos de caso
O estudo de caso 1 mostra as imagens de TC e RM (Fig. 1A e B) de um paciente de 79 anos de idade com uma fractura do calcâneo. Tinha havido muitos anos de terapia com cortisona para o reumatismo. 3 anos antes da imagiologia, o trauma tinha resultado numa fractura distal da tíbia, que ainda é residualmente visível na RM, juntamente com a artrite das regiões do tornozelo e do tarso. O pequeno esporão calcâneo dorsal pode ser visto melhor na TC.
O exemplo de caso 2 mostra uma fractura do calcâneo central sem trauma adequado e uma pequena linha de fractura no calcanhar anterior do processo, num seguimento de uma paciente feminina de 90 anos com osteoartrite no tornozelo e tarso (Fig. 2A e B).
O estudo de caso 3 demonstra uma fractura por fadiga do metatarso 3 (Fig. 3A e B) numa senhora obcecada por desporto de 52 anos que, como alternativa ao jogging, foi fazer caminhadas para “alívio” apesar dos sintomas de dor na região do metatarso.
O estudo de caso 4 mostra, numa paciente de 60 anos de idade, osteodensitometria feminina (Fig. 4) uma osteoporose muito avançada com um teor de sal de cálcio de 26,8 mg/cc, o que corresponde a 25% do valor médio etário com um risco significativamente aumentado de fractura (relacionado com o grupo etário 100%).
Literatura:
- Babazadeh S, et al: Fractura patológica de um cisto ósseo aneurismático de um calcâneo. J Foot Ankle Surg 2011; 50(6): 727-732.
- Brucato MP, Wachtler MF, Nasser EM: Osteomielite do Calcâneo com Fractura Patológica. J Foot Ankle Surg 2019; 58(3): 591-595.
- Gabel J: Análise funcional do pé, Trauma e Doença Ocupacional 2015; 17: 4-9.
- Ito K, et al: Insufficiency fracture of the body ot the calcaneus in elderly patients with osteoporosis: a case report of two cases. Clin Orthop Relat Res 2004; 422: 190-194.
- Morris JM: fracturas por fadiga. Calif Med 1968; 108(4): 268-274.
- Rückert KF, Brinkmann ER: Fracturas de fadiga do calcâneo em soldados das Forças Federais. Munch Med Wochenschr 1975; 117(16): 681-684.
- Rupprecht M, et al: O calcâneo como local de manifestação das fracturas associadas à osteoporose: as alterações específicas de idade e sexo na morfologia do calcâneo correlacionam-se com a incidência e gravidade das fracturas intra-articulares do calcâneo. Unfallchirurg 2007; 110(3): 197-204.
PRÁTICA DO GP 2021; 16(9): 48-49
