Numa fase tardia da doença, pode haver descolamento e expulsão de um pedaço de cartilagem óssea (dissekat ou rato articular) do seu suporte (cama de rato) para o espaço articular. Isto leva a dolorosas armadilhas e bloqueios nas articulações. A ressonância magnética (MRI) é a forma mais fiável de fazer um diagnóstico. O tratamento é inicialmente conservador, com intervenção cirúrgica necessária em fases posteriores.
HAUSARZT PRAXIS 3/2021 relatou a osteocondrose dissecante (OD) da articulação do joelho. Na área da articulação do tornozelo, o quadro clínico é também determinado pela fragmentação da cartilagem articular juntamente com o osso subcondral. A classificação de DO em cinco etapas (actualmente segundo Kramer, 1992), como a conhecemos da articulação do joelho (Tab. 1) e que pode ser verificada muito bem por ressonância magnética [1,3,5] é também válida nesta área da articulação e deve ser mencionada novamente devido à sua relevância terapêutica. As classificações anteriores de Berndt e Harty 1959, elaboradas por estudos cadavéricos ou de acordo com Dipaola (após artroscopia) de 1991, já não são relevantes no diagnóstico radiológico.
Os sintomas de uma lesão osteocondral ou osteocondrose dissecante da articulação superior do tornozelo (OSG) são frequentemente ambíguos do ponto de vista clínico. Os sintomas assemelham-se frequentemente a uma entorse ou distorção da articulação do tornozelo: rigidez, inchaço e dor no tornozelo são então clinicamente superficiais. Os pacientes frequentemente jovens queixam-se de dor na profundidade da articulação superior do tornozelo. Esta dor intensifica-se após o esforço atlético e depois leva à claudicação de descarga [4]. Alguns dos pacientes também relatam uma sensação de tensão ou dor em repouso dentro do tornozelo. Só raramente existem dores claramente definíveis, bloqueios ou uma sensação de “rachadura” na articulação superior do tornozelo.
Para um diagnóstico definitivo, um exame de imagem deve normalmente complementar os resultados clínicos. Nem todas as lesões osteocondral ou casos de osteocondrose dissecante levam a sintomas. Por vezes as doenças osteocondrais são descobertas apenas como um achado incidental. Até a dissecação ser rejeitada, a dor é menor e os sintomas clínicos são incaracterísticos. A sinovite causada pela degradação da cartilagem pode levar a inchaço e efusões articulares na articulação do tornozelo e também resultar em dores articulares. Os sintomas típicos tardios de osteocondrose dissecante na articulação do tornozelo são sintomas súbitos e mutáveis de aprisionamento até à fechadura da articulação. A condição também pode levar à instabilidade da articulação do tornozelo.
Visão geral 1 resume os aspectos morfológicos da imagem e os aspectos clínicos da osteocondrose dissecante do tornozelo. Em caso de trauma fresco, uma fractura osteocondral deve ser considerada como um diagnóstico diferencial. Tanto a história médica, como o exame clínico e a evidência de outros danos, por exemplo danos ligamentares, são diagnosticamente úteis. A ressonância magnética é então diagnosticada de forma mais avançada.
Tal como com a articulação do joelho, as radiografias só são úteis no caso de alterações tardias no OD com a representação de uma “cama de rato” ou “rato comum”, mas podem descartar outras alterações ósseas.
Os exames tomográficos computorizados podem detectar focos de DO livres como noutras articulações e localizar de forma fiável os corpos libera de cálcio e osso, incluindo defeitos ósseos. No entanto, o método é claramente inferior à RM na detecção de fragmentos cartilagíneos intra-articulares livres.
As várias fases de DO (Fig. 2 a 6) podem ser muito bem determinadas por ressonância magnética, assim como a localização e extensão, estabilidade e vitalidade do fragmento subcondral. O acompanhamento durante ou após a terapia é também o domínio da imagem por ressonância magnética. A aplicação de contraste intravenoso pode verificar de forma fiável a vitalidade das estruturas ósseas e as alterações inflamatórias intra-articulares que as acompanham.
Estudos de caso
No estudo de caso 1 (Fig. 1A e B), um paciente de 23 anos com dor e inchaço da articulação dependente da carga mostra DO estágio II das partes mediais do tali da troqulea, localmente em secção sagital também um achatamento inicial da troqulea. Uma DO fase III após o alívio inicial (fase inicial I, curso de 16 anos, múltiplas cirurgias) no caso 2 num homem agora com 62 anos de idade acabou por conduzir a uma prótese articular, que não pôde ser avaliada na ressonância magnética devido a artefactos metálicos fortes (Fig. 2A e B). Para comparação no estudo de caso 3 após prótese da articulação do tornozelo superior na radiografia, não há artefactos. Isto foi precedido por vários anos de osteoartrose significativa num homem de 66 anos com uma fractura distal da tíbia e rupturas do ligamento capsular, activação inflamatória com subluxação dos componentes da articulação (sem evidência de DO no diagnóstico clínico) e edema pronunciado do ligamento capsular, bem como osteonecrose inicial no OSG (Fig. 3A a C).
O relatório de caso 4 mostra o defeito ósseo numa DO de fase II ( confirmado numa RM externa ) num MS-CT (Fig. 4 ) de uma criança de 17 anos.
Mensagens Take-Home
- A articulação superior do tornozelo é um dos principais sítios de manifestação de Osteochondrosis dissecans.
- O diagnóstico por imagem de escolha é a imagem por ressonância magnética.
- Os sintomas dependem da fase e podem levar a bloqueios recorrentes das articulações, dores fortes e inchaço devido a efusão, bem como a capacidade limitada de carga da articulação.
- Os danos traumáticos nas articulações devem ser diferenciados anamnéstica, clínica e morfologicamente.
- O tratamento da DO é conservador na fase inicial, e cirúrgico o mais tardar quando se forma um fragmento osteocondral completamente isolado ou luxado.
- A ressonância magnética é também o padrão de ouro para controlos pós-terapêuticos.
Literatura:
- Breitenseher M: O treinador de RM. Membro inferior. Georg Thieme Verlag: Stuttgart, Nova Iorque 2003, 88.
- Burgener FA, Meyers SP, Tan RK, Zaunbauer W: Diagnóstico diferencial na ressonância magnética. Georg Thieme Verlag: Stuttgart, New York 2002, 407.
- Reiser M, Nägele M. (eds.): Aktuelle Gelenkdiagnostik. Georg Thieme Verlag: Stuttgart, Nova Iorque 1992, 39-42.
- https://gelenk-klinik.de/sprunggelenk/osteochondrosis-dissecans.html, (último acesso 15.03.2021)
- Thiel H-J: Dos sintomas ao diagnóstico: Diagnóstico articular: Osteochondrosis dissecans da articulação do joelho. PRÁTICA DO GP 2021; 3: 35-37.
PRÁTICA DO GP 2021; 16(4): 36-38
