Diagnóstico e tratamento - uma atualização orientada para a prática

Tal como nos adultos, a psoríase está frequentemente associada a comorbilidades nas crianças e adolescentes. O nível de sofrimento é frequentemente elevado e o desenvolvimento psicossocial pode ser afetado. Isto torna ainda mais importante uma estratégia de tratamento sustentável. Há anos que está disponível um arsenal bem estabelecido e controlável de ingredientes activos para terapia tópica. E no domínio da terapia sistémica, felizmente, nos últimos anos, houve uma série de extensões das indicações para os produtos biológicos.

Em cerca de um terço dos casos, a psoríase manifesta-se na infância e na adolescência. O diagnóstico pode ser efectuado clinicamente na maioria dos casos. A psoríase em placas é de longe a mais comum (cerca de 70%), sendo os focos frequentemente mais pequenos, menos infiltrados e menos escamosos do que nos adultos [1–3]. Embora a psoríase na infância e na adolescência seja menos comum do que nos adultos, com uma prevalência cumulativa de 0,71%, existe uma grande procura de cuidados, tendo em conta a cronicidade e a redução frequentemente significativa da qualidade de vida das pessoas afectadas e do seu ambiente [1]. Pract. med. Nataliia Zhovta, Médica Assistente e Investigadora Associada, Dermatologia, Hospital Pediátrico de Zurique, apresentou uma panorâmica actualizada do tratamento da psoríase em doentes pediátricos, com referência a valores empíricos, bem como às directrizes alemãs s2k publicadas em 2022 e às directrizes dos EUA publicadas em 2020 [1,4,5].

Localizações comuns e subtipos de psoríase

O couro cabeludo peludo é frequentemente afetado em primeiro lugar nos doentes com psoríase pediátrica, segundo o orador [4]. Os sintomas típicos são escamas espessas, aderentes e esbranquiçadas sobre uma vermelhidão circunscrita e uma extensão da linha do cabelo de 1-2 cm [1]. Em cerca de 60% das crianças com psoríase, o capilar e a face são afectados, a psoríase palmo-plantar afecta cerca de 50% dos doentes com psoríase na infância e adolescência [5,6,8] e as alterações nas unhas encontram-se em cerca de um terço desta população de doentes [1,9]. Tal como nos adultos, a psoríase das unhas é considerada um indicador de artrite psoriática [9]. Depois da psoríase em placas, a psoríase gutata é o segundo subtipo mais comum nos doentes pediátricos com psoríase [4]. Na fase aguda, são típicas as pápulas escamosas monomórficas, vermelho vivo, e pequenas placas ovais redondas com menos de 1 cm de tamanho na região do tronco, extremidades proximais e, mais raramente, na face [2,3]. As formas pustulosas da psoríase** são tão raras nas crianças (1,0-5,4%) como nos adultos [1]. A associação de psoríase e envolvimento articular em menores é conhecida como artrite psoriática juvenil e ocorre em até 15-20% dos doentes com psoríase em placas.

** Psoríase pustulosa generalizada do tipo Zumbusch, psoríase pustulosa do tipo eritema anular centrífugo

Rastreio de comorbilidades

Uma ligação entre psoríase e obesidade, bem como outros factores de risco cardiovascular (hipertensão arterial, hiperlipidemia, pré-diabetes), foi também comprovada nos últimos anos por muitos estudos em crianças e adolescentes com psoríase [7,14–16]. Verificou-se que as crianças com psoríase têm cerca de três vezes mais probabilidades de serem afectadas pela obesidade (central) do que as crianças sem psoríase [1]. As alterações de humor, a depressão e as perturbações de ansiedade também ocorrem com relativa frequência nos doentes com psoríase, segundo Pract. med. Zhovta [4]. As recomendações para o rastreio de comorbilidades em crianças com psoríase incluíram a depressão e as perturbações de ansiedade na lista de possíveis comorbilidades [8]. As infecções, especialmente as infecções estreptocócicas (amigdalite, faringite, dermatite perianal estreptogénica), são factores desencadeantes frequentes da manifestação inicial da psoríase ou de crises em crianças [10,11]. A artrite psoriática é ligeiramente menos comum nas crianças do que nos adultos, Pract. med. Zhovta [4]. Por último, mas não menos importante, a doença inflamatória intestinal crónica (DII) também deve ser considerada nos doentes com psoríase pediátrica, especialmente no que diz respeito à escolha da terapêutica sistémica, uma vez que tem implicações importantes.

Terapia tópica adequada à idade: dependendo da gravidade e da localização

Um pilar importante do tratamento é a terapia de base sob a forma de aplicação regular de agentes externos tópicos sem fármacos. Na primeira infância, os produtos com fragrâncias adicionadas devem ser evitados devido a uma possível sensibilização [12]. Os humectantes como a ureia e a glicerina, que apoiam a barreira cutânea e equilibram o aumento da TEWL, são particularmente recomendados, uma vez que também têm um efeito antipruritogénico. Deve ter em atenção que a ureia pode causar irritação em bebés e crianças pequenas.

A terapia tópica anti-inflamatória como tratamento de primeira linha para a psoríase é de particular importância na infância e adolescência [1]. A maioria das crianças pode ser tratada com sucesso com preparações tópicas. Os inibidores tópicos da calcineurina (ITC) podem ser utilizados para a psoríase, mas só são úteis em determinadas áreas problemáticas devido à sua eficácia relativamente fraca. As TCIs inibem a ativação das células T e intervêm assim especificamente nos processos inflamatórios da pele. Os corticosteróides tópicos (TCS) são recomendados como terapêutica de primeira linha, isoladamente ou em combinação com derivados tópicos da vitamina D. Os corticóides de classe 3 podem ser utilizados a curto prazo; no entanto, os corticóides de classe 2 são preferíveis em zonas sensíveis (por exemplo, a face ou a zona perianal). Os derivados tópicos da vitamina A podem ser considerados para o tratamento da psoríase se os derivados da vitamina D e os TCS não tiverem sido eficazes. Os derivados tópicos autorizados da vitamina D (calcipotriol e tacalcitol) são recomendados como terapêutica primária juntamente com a terapia de choque e como terapêutica de acompanhamento após a terapia de choque.

As preparações tópicas sob a forma de soluções ou de espuma são frequentemente utilizadas para as infestações do couro cabeludo, o que é melhor e mais agradável do que as pomadas por várias razões, explicou Pract. med. Zhovta [4]. Aconselha a não utilização de ácido salicílico em bebés.

Terapia sistémica: Adaptar a escolha de produtos biológicos às características do doente

Atualmente, entende-se que a psoríase é uma doença autoimune mediada por células T, ou seja, a doença é desencadeada por uma reação imunitária excessiva. Este é o alvo terapêutico das terapêuticas do sistema imunossupressor e imunomodulador. Os agentes sistémicos convencionais acitretina, ciclosporina, metotrexato (MTX) e ésteres do ácido fumárico têm sido utilizados há muitos anos no tratamento da psoríase vulgar em adultos e crianças, embora sejam opções de tratamento não autorizadas neste grupo etário. No entanto, vários medicamentos biológicos estão também oficialmente autorizados para crianças e adolescentes com psoríase (Tabela 2) [13]. Atualmente, não só os bloqueadores do TNF-α etanercept e adalimumab estão disponíveis, como também ustekinumab, secukinumab e ixekizumab, outros anticorpos monoclonais (mAb) altamente eficazes foram aprovados para este grupo etário.

O ustekinumab é um mAb que se liga especificamente à subunidade p40 da IL-12 e da IL-23, impedindo-as assim de se ligarem ao recetor alvo. O ustekinumab está autorizado na Suíça para o tratamento da psoríase em placas moderada a grave a partir dos 6 anos de idade, se a utilização de outras terapias sistémicas ou de PUVA (combinação de psoraleno com UV-A) não for eficaz ou se estas terapias não forem toleradas [13].

Os dois inibidores da IL-17A, o secukinumab e o ixekizumab, estão também aprovados para utilização a partir dos 6 anos de idade. Ambos os anticorpos monoclonais inibem a interação com o recetor da IL-17, ligando-se à citocina pró-inflamatória interleucina 17A, impedindo assim a ativação e a proliferação dos queratinócitos na psoríase [13].

Outras modalidades de tratamento importantes

A atual diretriz do s2k recomenda a utilização de luz ultravioleta [1]. O comprimento de onda de 311 nm tem uma atividade biológica máxima, minimizando os efeitos indesejáveis (envelhecimento da pele) ao filtrar as outras gamas de comprimento de onda UVB. Regra geral, são necessários ciclos terapêuticos de 20-30 sessões com 3-5 aplicações por semana. De acordo com as directrizes, o tratamento antibiótico está indicado em caso de amigdalite ou de infeção perianal ou vulvovaginal com evidência de estreptococos, como é o caso, nomeadamente, da psoríase gutata, mais frequente nas crianças do que nos adultos. A psoríase gutata pode evoluir para psoríase vulgar, mas também pode curar-se completamente.

Congresso: Dia Pediátrico da Pele em Zurique

Literatura:

S2k Guideline Terapia da psoríase em crianças e adolescentes. Registo AWMF 013 094 2021. https://register.awmf.org/assets/guidelines/013-094l_S2k_Therapie-der-Psoriasis-bei-Kindern-und-Jugendlichen_2022-04.pdf,(última consulta em 18.01.2024)
Bronckers IM, et al: Psoríase em crianças e adolescentes: diagnóstico, tratamento e comorbidades. Paediatric drugs 2015; 17: 373-384.
Relvas M, Torres T: Pediatric Psoriasis. Revista americana de dermatologia clínica 2017; 18: 797-811.
“Psoríase da infância: como a tratamos atualmente?”, Pract. med. Nataliia Zhovta, Dia Pediátrico da Pele de Zurique, 01.12.2023.
Menter A, et al: Directrizes conjuntas da Academia Americana de Dermatologia e da Fundação Nacional da Psoríase para a gestão e o tratamento da psoríase em doentes pediátricos. JAAD 2020; 82(1): 161-201.
Hanafi B, et al: Grupo de Investigação sobre a Psoríase (GrPso) da Sociedade Francesa de Dermatologia (SFD), Grupo de Investigação da Sociedade Francesa de Dermatologia Pediátrica (GR SFDP) e Sociedade Italiana de Dermatologia Pediátrica (S.I.Der.P.). Eficácia das terapias biológicas em crianças com psoríase em placas palmo-plantares: uma análise dos dados da vida real das coortes BiPe. Pediatr Dermatol 2023; 40(5): 835-840.
Tollefson MM, et al: Associação de Psoríase com Desenvolvimento de Comorbidade em Crianças com Psoríase. JAMA Dermatol 2018; 154: 286-292.
Osier E, et al: Directrizes de rastreio da comorbilidade da psoríase pediátrica. JAMA Dermatol 2017; 153(7): 698-704.
Pourchot D, et al: Psoríase das unhas: uma avaliação sistemática em 313 crianças com psoríase. Dermatologia Pediátrica 2017; 34: 58-63.
Horton DB, et al: Antibiotic Exposure, Infection, and the Development of Pediatric Psoriasis: A Nested Case-Control Study [Exposição a antibióticos, infeção e desenvolvimento de psoríase pediátrica: um estudo de caso-controlo aninhado]. JAMA dermatology 2016; 152: 191-199.
Thorleifsdottir RH, et al: As infecções da garganta estão associadas à exacerbação numa proporção substancial de doentes com psoríase crónica em placas. Ata dermatovenereologica 2016; 96: 788-791.
Lukas A, Wolf G, Folster-Holst R: [Special features of topical and systemic dermatologic therapy in children]. Jornal da Sociedade Alemã de Dermatologia 2006; 4: 658-678; tamanho 79-80.
Swissmedic: Medicinal product information, www.swissmedicinfo.ch,(último acesso em 18.01.2024).
Mahe E, et al: Psoríase e obesidade em crianças francesas: um estudo caso-controlo e multicêntrico. The British Journal of Dermatology 2015; 172: 1593-600.
Skinner AC, et al: Cardiometabolic Risks and Severity of Obesity in Children and Young Adults (Riscos cardiometabólicos e gravidade da obesidade em crianças e jovens adultos). The New England Journal of Medicine 2015; 373: 1307-1317
Tom WL, et al: Characterisation of Lipoprotein Composition and Function in Pediatric Psoriasis Reveals a More Atherogenic Profile (Caracterização da Composição e Função das Lipoproteínas na Psoríase Pediátrica Revela um Perfil Mais Aterogénico). The Journal of Investigative Dermatology 2016; 136: 67-73.