Para o diagnóstico diferencial da fibrose pulmonar idiopática (IPF) como uma das formas mais comuns de pneumonite intersticial idiopática, é necessário um diagnóstico histológico em alguns casos. No caso de ser necessário um diagnóstico histológico invasivo, estão disponíveis várias opções.
Para o diagnóstico diferencial da fibrose pulmonar idiopática (IPF) como uma das formas mais comuns de pneumonite intersticial idiopática, é necessário um diagnóstico histológico em alguns casos. Isto é realizado de acordo com as directrizes no caso de resultados radiológicos pouco claros. No caso de ser necessário um diagnóstico histológico invasivo, estão disponíveis várias opções. Para o diagnóstico citológico, deve ser realizado um lavado bronquiolo-alveolar limpo, o que permite o esclarecimento de outras doenças pulmonares intersticiais, tais como alveolite alérgica exógena (EAA ou cHP), sarcoidose ou granulomatose celular de Langerhans (LCG), que é geralmente muito útil na confirmação do IPF. Uma biopsia com pinça transbrônquica não é suficiente para o diagnóstico diferencial da fibrose pulmonar idiopática, mas pode contribuir para o diagnóstico diferencial. Uma amostra maior do parênquima pulmonar alveolar é necessária para o diagnóstico da IPF. Até agora, o procedimento padrão tem sido a biópsia pulmonar cirúrgica (biópsia pulmonar aberta/toracoscópica/vatS biópsia), com a qual se pode obter material suficientemente representativo.
O que dizem as directrizes?
De acordo com as directrizes americanas/europeias (Consenso ERS/ATS) publicadas em 2018 para o diagnóstico de fibrose pulmonar idiopática [1], se houver suspeita de fibrose pulmonar idiopática, a tomografia computorizada de alta resolução (TCAR) deve ser realizada em primeiro lugar. Isto é então avaliado utilizando critérios radiológicos definidos para a avaliação da fibrose pulmonar. Os padrões radiológicos são diferenciados em definitivos, possíveis, intermináveis e sem UIP. Se um padrão UIP/IPF definido for reconhecível, não são necessários mais diagnósticos invasivos. Para uma avaliação mais aprofundada de possíveis padrões indeterminados ou diagnósticos alternativos, a citologia (BAL) e o diagnóstico histológico são necessários em muitos casos. Isto é realizado após uma discussão multidisciplinar (quadro ILD) como uma criobiopsia transbrônquica periférica (TBCB) ou biopsia toracoscópica cirúrgica do pulmão (biopsia VATS) (Fig. 1). Em particular, para o diagnóstico diferencial da alveolite alérgica exógena crónica, as recomendações europeias recomendam pelo menos a realização de um BAL [2].
Características histológicas e requisitos para fibrose pulmonar
As sociedades patológicas também desenvolveram directrizes para a interpretação das biópsias pulmonares e a avaliação da fibrose pulmonar idiopática. Juntamente com os critérios radiológicos e a realização de uma biopsia, uma tabela cruzada pode ser utilizada para mostrar a certeza do diagnóstico de fibrose pulmonar idiopática. A figura 2 mostra uma imagem histológica típica da fibrose pulmonar idiopática do tipo UIP.
Comparação de métodos
Até agora, a biopsia pulmonar cirúrgica era considerada o padrão de ouro para a recolha de amostras histológicas. Existe um potencial significativo de morbilidade com biopsia pulmonar cirúrgica, bem como um aumento da taxa de exacerbações da fibrose pulmonar idiopática. Em vários estudos, a criobiopsia transbrônquica demonstrou atingir um rendimento diagnóstico de até 95% [3].
Um marco no que respeita ao posicionamento da criobiopsia transbrônquica foi o ensaio clínico COLDICE [4], publicado em 2019 e muito bem conduzido. Aqui, tanto uma biópsia pulmonar cirúrgica como uma criobiópsia transbrônquica foram comparadas no mesmo paciente e a qualidade do diagnóstico posterior foi avaliada com o envolvimento de uma comissão de discussão multidisciplinar (comissão ILD, fig. 4). O acordo histopatológico era superior a 70%. Numa conferência multidisciplinar adicional, a sensibilidade poderia ser aumentada para quase 80%. A biopsia pulmonar cirúrgica trouxe um pequeno ganho em certeza de diagnóstico, mas com um aumento considerável da mobilidade e mortalidade. No algoritmo publicado no estudo COLDICE, a criobiopsia transbrônquica é recomendada em primeiro lugar. Só se os resultados não forem claros é que uma biópsia pulmonar cirúrgica também pode ser realizada. No entanto, a relevância clínica da informação adicional obtida deve ser avaliada numa discussão conduzida previamente sobre se o risco de intervenção cirúrgica é justificável no caso de poucos benefícios de diagnóstico adicionais.
Os doentes com DPLD sem um diagnóstico definitivo, apesar do laboratório, clínica e TCAR devem ter TBCB em vez de SLB (num centro experiente).
O padrão típico de UIP no HRCT é geralmente suficiente para diagnóstico e IC contra SLB. O TBCB pode ainda ser realizado se houver necessidade de confirmação histológica adicional.
Pacientes com doença pulmonar intersticial aguda ou subaguda com possível benefício ex-IPF de TBCB.
Implementação do TBCB
Selecção de doentes: A criobiopsia transbrônquica pode ser realizada com bastante segurança em doentes adequados. A boa preparação do paciente e a ponderação das vantagens e desvantagens do diagnóstico invasivo são necessárias para a optimização do risco. Os requisitos referem-se à gravidade da limitação respiratória do paciente (dificuldade de difusão, hipertensão arterial pulmonar) e à certeza do diagnóstico das imagens radiológicas já realizadas. As contra-indicações estão listadas no quadro 1. Uma TLC <50%, uma perturbação de difusão <35% do set point e uma perturbação de oxigenação são contra-indicações relativas e devem ser consideradas no planeamento de diagnósticos invasivos.
Requisitos estruturais: Uma equipa de broncoscopia bem treinada com vasta experiência em broncoscopias intervencionistas é necessária para realizar uma criobiopsia transbrônquica. Estes devem ser limitados a centros experientes. O estudo de Hetzel J. et al. (Z) as directrizes elaboradas devem ser definitivamente observadas.
A gestão clara de hemorragias graves, bem como a gestão de pneumotórax é necessária para um desempenho seguro e para controlar as complicações.
- Doente intubado sob sedação profunda/anestesia
- Broncoscopia rígida de preferência, ventilação por jacto não obrigatória (vantagens para futuras intervenções)
- O bloqueador endobrônquico deve ser utilizado profilacticamente
- Controlo fluoroscópico sempre!
- Pneumologistas intervencionistas experientes com experiência em hemostasia, tratamento de PTX e Expertcentre (!)
- Prontidão total para anestesia, medidas de emergência (gestão de hemorragias maciças e pneumotórax), prontidão para UCI
- Registo prospectivo para a documentação da morbidade e mortalidade.
Procedimento: O mesmo equipamento está disponível para realizar uma criobiopsia transbrônquica (TBCB) e para a crio-ablação e crioterapia. As sondas reutilizáveis são fabricadas nos tamanhos de 1,9 e 2,4 mm. Os dispositivos mais recentes têm sondas descartáveis, que agora também estão disponíveis em diâmetros de 1,2 mm. Isto permite uma entrada mais fácil nas vias respiratórias periféricas.
A localização do TBCB tem de ser numa área do pulmão periférico com uma distância de cerca de 1-2 cm até à pleura. Isto deve ser verificado fluoroscopicamente. Se a biopsia for demasiado central, o risco de hemorragia é significativamente aumentado, uma vez que grandes vasos arteriais brônquicos ou arteriais pulmonares localizados mais centralmente podem ser feridos. A incidência de pneumotórax aumenta com a proximidade da biópsia à pleura.
Antes da biopsia ser realizada, deve ser administrado um bloqueador de brônquios, que pode ser utilizado para a gestão imediata da hemorragia se ocorrer uma hemorragia mais grave. Estão disponíveis balões desmontáveis que podem ser aplicados através do canal de trabalho do broncoscópio. Com intubação flexível ou com a ajuda do broncoscópio rígido, um bloqueador de brônquios também pode ser posicionado junto ao broncoscópio ou num canal de trabalho do tubo flexível (cuidado: diâmetro) no lado direito ou esquerdo do sistema brônquico. Após verificação da função do balão, pode ser realizada uma criobiópsia no mesmo lóbulo. Imediatamente após a realização da biópsia, é necessário um bloqueio de balão imediato (idealmente um bloqueio de lobar). Isto permite o tratamento de hemorragias descontroladas enquanto a amostra congelada do pulmão periférico é descongelada.
O espécime obtido deve ser descongelado muito cuidadosamente e posto à disposição dos patologistas em estado intacto. (Manusear com cuidado!). Em princípio, a qualidade da amostra obtida por um TBCB é muito elevada para o patologista. O tamanho médio situa-se entre 6-10 mm (Fig. 3).
Após deflacionar o balão e verificar se há hemorragia activa do pulmão periférico, pode ser realizada uma nova biópsia. Em caso de hemorragia, o balão pode ser imediatamente reabastecido com ar e bloqueado durante alguns minutos. O deslocamento do balão durante o procedimento deve ser evitado a todo o custo. A recomendação é obter 3-4 biópsias, e estas devem provir de dois segmentos diferentes do pulmão (Fig. 5) [6]. Se houver suspeita de fibrose pulmonar idiopática, os patologistas recomendam a realização de 2-3 biópsias do lobo afectado e uma biópsia do lobo superior lateral (análoga à biópsia do passo cirúrgico), uma vez que a fibrose pulmonar idiopática, em particular, mostra uma patomorfologia histológica muito heterogénea.
Localização de TBCB
Antes de realizar uma criobiopsia transbrônquica, a tomografia computorizada deve ser estudada em pormenor. Avaliar áreas com favos de mel junto a áreas de opacidade leitosa do vidro. A biopsia dos favos mostra um aumento da taxa de ocorrência de pneumotórax. E uma declaração histopatológica mais baixa. Da mesma forma, podem ser notadas áreas de aumento do fluxo sanguíneo, sombreamento vascular associado, bronquiectasia e bronquioloectasia. Da mesma forma, a distância às fissuras interlobares, e não apenas à parede torácica, deve ser considerada para evitar os pneumotóraxes. A localização específica das áreas de biópsia deve também ser discutida com o radiologista e patologista no conselho do ILD antes da realização da biópsia.
Selecção dos sítios de biópsia
Os seguintes factores são decisivos para a selecção do local da biópsia de um TBCB:
1. Qualidade das alterações patológicas na TC: para um bom diagnóstico histopatológico, deve ser obtido material representativo da patologia presente. Biópsias de áreas de vidro de leite, consolidações e áreas com alterações micronodulares devem ser localizadas de antemão; as áreas radiologicamente visíveis do favo de mel são geralmente de pouco significado para o patologista (Fig. 6) . As biópsias de áreas que pareçam saudáveis morfologicamente para o diagnóstico e distribuição de patologia (ênfase UL) são também importantes para o estadiamento de diagnóstico e distribuição de patologia.
2. Áreas com maior risco de complicações na TC:
- Áreas com bronquiectasias (hemorragia e pneumotórax),
- Alterações bolhosas (pneumotórax),
- Septa interlobar (pneumotórax)
- Dilatação das artérias pulmonares e veias pulmonares ectáticas (hemorragia)
- Distância para pleura inferior a 0,5 cm, idealmente pelo menos 1 cm
- A proximidade de bronquiectasias e biópsias demasiado centrais aumentam o risco de hemorragia
- Favo de mel (pneumotórax)
Tal como a localização da biópsia deve ser discutida com o cirurgião torácico antes da operação, o TAC também deve ser avaliado antes de uma biópsia broncoscópica.
No conselho do ILD, as áreas onde se pode esperar o resultado mais diagnóstico podem ser localizadas antecipadamente com o radiologista e o patologista. Isto aumentou a sensibilidade do exame.
Taxas de aplicação
As principais complicações da criobiopsia transbrônquica são a ocorrência de hemorragias graves e pneumotórax. Nos estudos publicados até à data, a taxa de pneumotórax tem sido descrita entre 1 e 30%, embora nos estudos de consenso e numa meta-análise se possa assumir que é de cerca de 9-10% de pneumotórax. No estudo COLDICE, a taxa de hemorragia pulmonar ligeira a moderada foi de 22%. A mortalidade (90 dias) foi de 1,5% devido ao desencadeamento de uma exacerbação aguda na fibrose pulmonar idiopática. A hemorragia pulmonar grave é criticamente influenciada pela localização da hemorragia e pela gestão dos pacientes.
Os medicamentos anticoagulantes tais como os antiplaquetários, anticoagulantes e ácido acetilsalicílico devem ser pausados durante o tempo apropriado (idealmente uma semana). Os anticoagulantes orais directos (DOAK) devem ser pausados pelo menos 48 horas antes da realização de uma criobiopsia transbrônquica. A taxa de hemorragia pulmonar anteriormente publicada é também de aproximadamente 12% [7]. Ocorre quase sempre uma pequena hemorragia. A hemorragia moderada e hemodinamicamente eficaz tornou-se menos frequente quando as directrizes de implementação são seguidas. No caso da ocorrência de hemorragias moderadas a graves, os cuidados médicos intensivos, a administração de transfusões de sangue e a gestão da insuficiência respiratória e/ou hemodinâmica devem ser sempre assegurados.
Gestão de pneumotórax
A gestão do pneumotórax pós-intervencional é semelhante a procedimentos comparáveis, tais como biopsia com pinça transbrônquica ou TC transtorácica ou punção pulmonar orientada por ultra-sons. Em princípio, os sumidouros de pequeno lúmen devem ser preferidos, excepto no caso de um hematotórax [8].
Resumo
No diagnóstico de doenças pulmonares intersticiais difusas, a criobiopsia transbrônquica tem provado o seu valor. Os resultados em termos de qualidade de diagnóstico são comparáveis aos resultados cirúrgicos. No entanto, o método tem um potencial de morbilidade significativamente menor. O método já se estabeleceu na avaliação de rotina em muitos centros. A realização da criobiopsia transbrônquica requer centros de broncologia e investigadores experientes e só deve ser realizada quando os cuidados intensivos do paciente e a gestão de hemorragias pulmonares graves e pneumotóraxes estiverem em segurança.
Mensagens Take-Home
- A criobiopsia transbrônquica é uma alternativa menos invasiva à biopsia pulmonar cirúrgica no diagnóstico de doença pulmonar intersticial difusa. O rendimento de diagnóstico de um TBCB é comparável.
- TBCB deve ser realizada por uma equipa de broncoscopia experiente seguindo as recomendações, sendo então uma opção de diagnóstico segura.
- O controlo da hemorragia pulmonar e do pneumotórax é necessário, uma vez que estas são as complicações mais comuns.
- O diagnóstico de doença pulmonar intersticial e fibrose pulmonar requer uma biopsia do pulmão se a tomografia computorizada for incerta.
Literatura:
- Raghu G, Remy-Jardin M, Myers JL, et al: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2018 Set 1; 198(5): e44-e68.
- Behr J, et al: S2K-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der idiopathischen Lungenfibrose. Pneumologia 2013; 67: 81-111.
- Iftikhar IH, Alghothani L, Sardi A, et al: Criobiopsia Pulmonar Transbrônquica e Biopsia Pulmonar Toracoscópica Video-assistida no Diagnóstico da Doença Pulmonar Parenquimatosa Difusa. Uma Meta-análise de Precisão de Testes de Diagnóstico. Ann Am Thorac Soc 2017 Jul; 14(7): 1197-1211.
- Troy LK, Grainge C, Corte TJ et al. Precisão diagnóstica da criobiopsia pulmonar transbrônquica para o diagnóstico da doença pulmonar intersticial (COLDICE): um estudo prospectivo e comparativo. Lancet Respir Med 2020 Fev; 8(2): 171-181; doi: 10.1016/S2213-2600(19)30342-X. Epub 2019 Set 29.
- Hetzel J, Maldonado F, Ravaglia C, et al: Transbronchial Cryobiopsies for the Diagnosis of Diffuse Parenchymal Lung Diseases: Expert Statement from the Cryobiopsy Working Group on Safety and Utility and a Call for Standardization of the Procedure. Respiração 2018; 95(3): 188-200; doi: 10.1159/000484055. Epub 2018 Jan 9.
- Ravaglia C, Wells AU, Tomassetti S, et al: Transbronquial Lung Cryobiopsy in Diffuse Parenchymal Lung Disease: Comparação entre Biópsia de 1 Segmento e Biópsia de 2 Segmentos – Rendimento e Complicações Diagnósticas. Respiração 2017; 93(4): 285-292.
- Ravaglia C, Bonifazi M, Wells AU, et al: Safety and Diagnostic Yield of Transbronchial Lung Cryobiopsy in Diffuse Parenchymal Lung Diseases: A Comparative Study versus Video-Assisted Thoracoscopic Lung Biopsy and a Systematic Review of the Literature. Respiração 2016; 91(3): 215-227.
- Orientação S3: Diagnóstico e terapia do pneumotórax espontâneo e pneumotórax pós-intervencional, versão 1.1 de 05.03.2018.
InFo PNEUMOLOGIA & ALERGOLOGIA 2020; 2(1): 15-19
