Disfunção neurogénica da bexiga na esclerose múltipla

Os doentes com EM devem ser educados desde cedo sobre possíveis e comuns distúrbios da bexiga. A consciência do problema de tratar os médicos deve ser aumentada para que se possa iniciar a tempo um diagnóstico e uma terapia adequados e evitar complicações. Um distúrbio de marcha é adequado como critério inicial para a clarificação urológica. Os objectivos da terapia da disfunção urinária na EM são assegurar o esvaziamento periódico e completo da bexiga, tratar ou controlar a bexiga hiperactiva/continência, proteger o tracto urinário superior e prevenir complicações, especialmente infecções do tracto urinário. As infecções urinárias recorrentes da EM favorecem a progressão da EM; a prevenção das infecções do tracto urinário significa, assim, uma recaída ou prevenção da progressão.

A esclerose múltipla (EM) como doença inflamatória crónica do sistema nervoso central é a doença neurológica mais comum na vida adulta jovem. As últimas décadas foram marcadas por um enorme aumento do conhecimento sobre a etiologia e imunopatogenia da doença. Estas novas descobertas culminaram em opções de tratamento imunológico agora estabelecidas.

Para além das perturbações da função motora, os nervos cranianos, sintomas neuropsicológicos e dor, défices funcionais vegetativos tais como disfunções do tracto urinário ou incontinência urinária restringem particularmente a qualidade de vida das pessoas afectadas. Estas perturbações causam complicações e afectam negativamente outros sintomas da doença, tais como espasticidade e fadiga.

Sintomas do tracto urinário: quase todos os doentes de EM afectados

Os sintomas do tracto urinário são já o sintoma inicial da doença em 15% das pessoas afectadas, e 80% têm problemas de micturição no decurso da doença. Após dez anos de doença, quase todos os doentes são afectados por disfunções da bexiga [1]. Se existirem distúrbios de marcha, pode assumir-se uma disfunção da bexiga. A disfunção urinária e a incontinência urinária reduzem significativamente a qualidade de vida das pessoas afectadas. Os sintomas da doença subjacente e a função das vias urinárias podem influenciar-se e reforçar-se mutuamente, tais como o reforço mútuo da espasticidade da bexiga e dos membros.

A disfunção da bexiga nas fases iniciais da EM manifesta-se frequentemente como perturbações da retenção urinária, que podem ser agrupadas sob o complexo de sintomas da bexiga hiperactiva com ou sem incontinência de urgência acompanhante. A disfunção da bexiga na EM avançada manifesta-se cada vez mais como disfunção combinada de armazenamento e esvaziamento, com a retenção urinária a agravar os sintomas de bexiga hiperactiva. Em casos de disfunção da bexiga que não podem ser controlados de forma conservadora na EM avançada e numa descompensação funcional e morfológica do tracto urinário, surge frequentemente a questão de saber se e quando a separação de urina é indicada.

Complicações das perturbações do tracto urinário

Complicações da EM no tracto urinário inferior e superior são comuns. As infecções do tracto urinário ocorrem regularmente em cerca de um terço dos doentes, e o risco aumenta em correlação com a presença de urina residual, sexo (42% nas mulheres contra 17% nos homens), a presença de um cateter permanente e a pressão elevada da bexiga como resultado de um detrusor hiperactivo. Os danos no tracto urinário inferior, tais como espessamento da parede da bexiga, trabéculas ou divertículos, ocorrem em até 30% dos doentes.

A incidência de cancro da bexiga é também mais elevada na EM do que na população em geral, especialmente com cateteres residentes e imunossupressão. O tracto urinário superior também pode ser afectado por complicações: Infecções do tracto urinário superior em 8% dos doentes, dilatação do tracto urinário superior em 8% dos casos, refluxo vesicoureteral em 5% e urolitíase em 2-11% [2]. Os principais factores de risco de complicações nas vias urinárias superiores são a duração da doença, um cateter residente, contracções de detrusor não inibidas de alta amplitude ou pressão de detrusor permanentemente elevada. Os factores de risco secundários são os detrusor-esfincter dyssynergia, idade superior a 50 anos e sexo masculino.

Lesão do tracto piramidal e desordem da bexiga

A correlação de lesão do tracto piramidal e disfunção da bexiga na EM é notável. Uma lesão do tracto piramidal correlaciona-se com sintomas irritantes do tracto urinário, com disfunção do tracto urinário e com os achados urodinâmicos de uma bexiga hiperactiva e disssinergia do detrusor-esfincteriano. Os danos morfológicos no tracto urinário inferior e superior estão também associados ao tracto piramidal [3–6].

Uma perturbação da marcha em EM que está frequentemente associada a uma lesão do tracto piramidal é portanto adequada como critério inicial para uma avaliação urológica, e os doentes urologicamente assintomáticos também podem ser encaminhados para uma avaliação urológica. A clarificação e o tratamento dos problemas urinários relacionados com a EM servem para manter ou restaurar a qualidade de vida e para evitar complicações.

Avaliações iniciais e terapia comportamental

Os sintomas do tracto urinário na EM causam frequentemente incerteza no neurologista no que diz respeito ao diagnóstico e terapia necessários. Antes do esclarecimento e tratamento, o nível de sofrimento deve ser questionado e o desejo de terapia deve ser determinado individualmente. As pedras angulares do diagnóstico inicial são o protocolo de consumo e micção incluindo documentação de episódios de incontinência urinária, diagnóstico da urina, sonografia do tracto urinário e urofluxometria com determinação da urina residual.
Medidas simples de terapia comportamental formam a base da terapia: estas incluem o ajuste da quantidade de bebida, micturição em intervalos de tempo fixos ou quando solicitado por um assistente, e exercícios do pavimento pélvico que promovem e mantêm a continência.

Diagnósticos adicionais

Se a formação comportamental e o tratamento sintomático não conduzirem à continência ou se estiver planeada uma terapia cirúrgica, recomenda-se uma avaliação mais aprofundada, incluindo um exame neurológico-neurofisiológico e urodinâmico num centro especializado. A doença da bexiga após a paraplegia tem um carácter modelo na classificação do tipo de doença de acordo com o nível de paralisia. Contudo, em doenças neurodegenerativas como a EM, as perturbações da função das vias urinárias apresentam-se como mais complexas e variáveis ao longo do tempo. No entanto, a classificação da disfunção do tracto urinário também determina a estratégia para restaurar o armazenamento e esvaziamento da urina da forma mais fisiológica possível.

O exame neurológico é utilizado para avaliar o défice neurológico a nível mental, sensorial e motor. O estado mental inclui os aspectos de atenção, compreensão, orientação, memória e actividade; é importante para a clarificação diagnóstica e as opções terapêuticas a escolher. O exame das funções sensoriais inclui o exame de dermatomas relevantes no que diz respeito à sensação de tacto e dor. A perda da função sensorial pode indicar o nível de uma lesão neurológica. O estado motor avalia a força muscular, tónus muscular, movimentos musculares anormais e sinais de denervação.

A mobilidade do paciente é também importante para a escolha da terapia. A capacidade de contrair e relaxar os esfíncteres uretrais e anais mostra voluntariamente a inervação motora normal do pavimento pélvico. Em combinação com o exame do tom do esfíncter anal, a localização da lesão pode ser concluída. Os reflexos pélvicos testam a integridade dos segmentos da medula espinal, tais como o reflexo bulbocavernoso testa os segmentos S2-4 e o nervo pudendo. Um teste de provocação de água gelada no início do exame urodinâmico permite a detecção de um défice neurológico ao nível da medula espinal ou suprapontina.

Exame urodinâmico

Com base no exame videourodinâmico com classificação da disfunção como armazenamento, esvaziamento ou armazenamento combinado e disfunção de esvaziamento, o conceito terapêutico é desenvolvido. O exame urodinâmico revela resultados normais em até 34% dos doentes sintomáticos. As observações urodinâmicas comuns são a hiperactividade detrusora (65%), a hipoactividade detrusora (25%), o cumprimento deficiente (2-10%) e a dissígnia detrusor-esfincteriana (35%). A combinação de múltiplas descobertas urodinâmicas é comum, tais como a hiperactividade do detrusor e o detrusor-esfincter dyssynergia em 43-80% dos casos. Os resultados urodinâmicos mudam com o tempo: 55% dos pacientes mostram alterações na capacidade da bexiga, contratilidade, pressão detrusora e conformidade em medições repetidas. Por outro lado, a disssinergia dos detrusores-esfincterianos, normalmente permanece constante a 60% [1].

Objectivos da terapia

De um ponto de vista terapêutico, surgem os seguintes objectivos:

• Assegurar o esvaziamento periódico e completo da bexiga
• Tratamento ou controlo de bexiga hiperactiva/continência
• Protecção do tracto urinário superior
• Prevenção de complicações, especialmente infecções do tracto urinário, uma vez que as infecções recorrentes do tracto urinário podem favorecer a progressão da EM. A prevenção da infecção do tracto urinário na EM significa também, portanto, prevenção de recaída ou progressão [7].

É importante desenvolver um conceito praticável para cada paciente e tratar ambos os componentes no caso de armazenamento combinado e de distúrbios de esvaziamento.

Medicação, cateterização, neuromodulação sacral ou cirurgia

No tratamento anticolinérgico da bexiga hiperactiva, devem ser consideradas interacções com medicação existente e devem ser preferidos agentes com nenhum ou apenas leves efeitos secundários nervosos centrais (cloreto de trospium, darifenacina). Em alternativa, podem ser utilizados os mimetistas beta-3 (Mirabregon). Em caso de efeito insuficiente ou intolerância, a injecção de toxina botulínica no detrusor pode ser considerada [8]. A terapia medicamentosa para a disfunção do vácuo relacionada com os esfíncteres inclui o uso de bloqueadores alfa (tamsulosina, alfuzosina) e medicamentos anti-espasticidade (lioresal, dantroleno, tizanidina).

O método de escolha para a disfunção da bexiga e urina residual >50% da capacidade funcional da bexiga é a auto-cateratização intermitente. Os pré-requisitos dependentes do paciente são motivação para o procedimento, função suficiente da mão e a visão necessária. Instrução especializada, formação técnica e aconselhamento sobre modelos de cateteres e ajudas especiais por peritos de enfermagem especialmente treinados são factores importantes para o sucesso. Após uma aprendizagem bem sucedida, a auto-cateratização pode facilitar o esvaziamento da bexiga durante anos sem complicações e infecções. Uma qualidade de vida muito boa pode ser conseguida tanto para mulheres como para homens. Se não for possível a auto-cateratização, a estimulação vibratória suprapúbica também pode ser útil como gatilho para o esvaziamento da bexiga [9].

A neuromodulação sacral pode ser utilizada tanto para retenção urinária como para distúrbios de esvaziamento. Aos pacientes com sintomas de urgência e incontinência, bem como com retenção urinária em detrusor-esfincter dyssynergia, deve ser oferecido este método [10,11]. Em EM avançada com uma descompensação funcional e morfológica do tracto urinário, procedimentos cirúrgicos como o aumento da bexiga [12] ou a separação urinária podem ser considerados [13,14].

Literatura:

1. Litwiller SE, Frohman EM, Zimmern PE: Esclerose múltipla e o urologista. J Urol 1999; 161(3): 743-757.
2. de Seze M, et al: A bexiga neurogénica na esclerose múltipla: revisão da literatura e proposta de directrizes de gestão. Mult Scler 2007; 13(7): 915-928.
3. Zachoval R, et al: [Association between neurologic involvement and lower urinary tract dysfunction and their symptoms in patients with multiple sclerosis]. Progres en urologie : journal de l’Association francaise d’urologie et de la Societe francaise d’urologie 2003; 13(2): 246-251.
4. Giannantoni A, et al: Disfunções urológicas e envolvimento do tracto urinário superior em doentes com esclerose múltipla. Neurourol Urodyn 1998; 17(2): 89-98.
5. Betts CD, et al: Os sintomas urinários e as características neurológicas da disfunção da bexiga na esclerose múltipla. J de neurologia, neurocirurgia, e psiquiatria 1993; 56(3): 245-250.
6. Awad SA, et al: Relação entre o estado neurológico e urológico em pacientes com esclerose múltipla. J Urol 1984; 132(3): 499-502.
7. Metz LM, et al: As infecções do tracto urinário podem desencadear recaídas em esclerose múltipla. Axone 1998; 19(4): 67-70.
8. Mehnert U, et al.: The effect of botulinum toxin type a on overactive bladder symptoms in patients with multiple sclerosis: a pilot study. J Urol 2010; 184(3): 1011-1016.
9. Medaer R, Kovacs L: Esvaziamento da bexiga assistido por vibração em esclerose múltipla. Lancet 1978; 1(8067): 768-769.
10. Minardi D, Muzzonigro G: Neuromodulação sacral em doentes com esclerose múltipla. Mundo J Urol 2012; 30(1): 123-128.
11. Marinkovic SP, Gillen LM: neuromodulação sacral para pacientes com esclerose múltipla com retenção urinária e cateterização intermitente limpa. International Urogynecology J  2010; 21(2): 223-228.
12. Zachoval R, et al: Cistoplastia de aumento em pacientes com esclerose múltipla. Urologia internationalis 2003; 70(1): 21-26; discussão 26.
13. DeLong J, Tighiouart H, Stoffel J: Separação/reconstrução urinária para casos de esclerose múltipla progressiva secundária intolerante a cateteres com sintomas urinários refractários. J Urol 2011; 185(6): 2201-2206.
14. Desmond AD, Shuttleworth KE: Os resultados da separação de urina em esclerose múltipla. Br J Urol 1977; 49(6): 495-502.

InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2016; 14(1): 12-14