A fim de distinguir uma génese viral de angina tonsilar aguda de causas bacterianas, é necessária uma combinação de informação anamnéstica, manifestações clínicas e resultados laboratoriais. Os critérios Centor e McIsaac são uma ferramenta de diagnóstico útil. Em termos de opções de tratamento, os prós e os contras da utilização de antibióticos devem ser cuidadosamente ponderados.
A inflamação das amígdalas palatinas (angina tonsillaris) é um quadro clínico comum. A amígdalite aguda é principalmente causada por agentes patogénicos virais, menos frequentemente por agentes patogénicos bacterianos. Uma forma viral comum é a febre glandular de Pfeiffer, que é causada pelo vírus Epstein-Barr (EBV) e é também conhecida como mononucleose infecciosa ou amigdalite EBV. Além da infecção das amígdalas, outros órgãos linfáticos como o fígado e o baço podem estar envolvidos. Os principais agentes patogénicos das tonsilites bacterianas agudas são Streptococcus pyogenes [1]. A mononucleose infecciosa é muito comum em todo o mundo.
O índice de linfócitos-leucócitos é muito informativo
No caso da génese associada ao EBV, a tríade clássica de sintomas de amigdalofaringite, febre e inchaço dos gânglios linfáticos cervicais está presente em 98% dos doentes afectados [1]. De acordo com a directriz s2k, em contraste com a amigdalite estreptocócica, é mais provável que as causas virais se apresentem com revestimentos planos em vez de estilhaços nas amígdalas [1]. Além disso, o inchaço dos gânglios linfáticos cervicais é palpável não só em frente mas geralmente atrás do músculo esternocleidomastóideo. A nível imunopatológico, a tonsilite viral está tipicamente associada a uma reacção inflamatória linfocítica, enquanto que a tonsilite bacteriana está associada a uma inflamação granulocítica [1]. O procedimento diagnóstico inclui inspecção clínica, serologia EBV, um índice de linfócitos-leucócitos e um teste de esfregaço, possivelmente incluindo um estreptococo Um teste rápido. A determinação do índice linfócito-leucócito é um método muito informativo, explica Nikos Kastrinidis, MD, médico sénior do Departamento de Ouvido, Nariz, Garganta e Cirurgia Facial do Hospital Universitário de Zurique [2]. Se a relação entre o número de linfócitos e o número de leucócitos for >0,35, o diagnóstico de mononucleose pode ser feito com 90% de sensibilidade e 100% de especificidade. Um teste de esfregaço bacteriano é útil em casos pouco claros e resistentes à terapia. Se houver suspeita ou confirmação de infecção por EBV, recomenda-se o tratamento sintomático, incluindo repouso físico, hidratação, analgesia e antipirese. A directriz s2k sugere o ibuprofeno e o paracetamol como analgésicos não esteróides anti-inflamatórios (AINEs). Relativamente ao paracetamol, que está contra-indicado em casos de danos hepáticos, o Dr. Kastrinidis assinala que a infecção afecta frequentemente também o fígado, razão pela qual os valores hepáticos devem ser recolhidos rotineiramente [2,3]. Um ultra-som do abdómen é útil como esclarecimento diagnóstico adicional no caso de um curso grave da doença, para descartar a hiperplasia esplénica.
Em que casos devem ser prescritos antibióticos?
A angina estreptocócica tem normalmente um curso benigno com melhoria espontânea no prazo de uma semana, e os antibióticos nem sempre são necessários, diz o Dr. Kastrinidis. Se forem utilizados antibióticos, isto também pode ser atrasado, por exemplo se os sintomas piorarem ou não melhorarem dentro de 72 horas. Foi publicado no ano passado um artigo de revisão sobre a questão de saber em que casos o tratamento com antibióticos é útil [4]. Os critérios Centor e os critérios McIsaac podem ser informativos na avaliação da presença ou não de angina estreptococositiva, ou seja, amigdalite bacteriana, (Fig. 1) . Pode ser calculada uma pontuação que indica a probabilidade de um achado estreptococócico positivo ser detectado num esfregaço. Os autores da revisão sugerem uma terapia com antibióticos (por exemplo, penicilina) dependendo do estado do paciente ou em caso de agravamento dos sintomas com um valor de >2 na pontuação Centor ou McIsaac. O Dr. Kastrinidis assinala que as pessoas afectadas atingem muito frequentemente este valor de corte e que, nestes casos, a detecção de bactérias potencialmente amigdalo-patogénicas através de cultura bacteriana ou teste rápido é útil para confirmar o diagnóstico [2]. Se este valor de corte for inferior a 2, um teste de esfregaço pode ser enganador porque várias centenas de espécies bacterianas e vírus diferentes estão presentes na região do ouvido, nariz e garganta e pode ser difícil distinguir claramente entre germes comensais e (potencialmente) patogénicos [1].
As vantagens da terapia antibiótica devem ser cuidadosamente ponderadas contra possíveis desvantagens, especialmente os efeitos secundários e o risco de desenvolvimento de resistência bacteriana [1]. Se for escolhido o tratamento antibiótico, amoxicilina e ampicilina devem ser evitadas, uma vez que existe um risco elevado de exantema; a clindamicina (Dalacin®) pode ser utilizada em vez disso [1,2]. Com uma terapia adequada, a maioria dos pacientes estão livres de sintomas após menos de 48 horas. Se não for este o caso, a conformidade e o diagnóstico da terapia devem ser verificados. Um esfregaço de garganta após o fim da antibioticoterapia só é útil em doentes com factores de risco (por exemplo, febre reumática aguda na história clínica).
Literatura:
- S2k Guideline 017/024: Terapia das doenças inflamatórias das amígdalas palatinas – tonsilite, www.awmf.org
- Kastrinidis N: O tratamento das doenças otorrinolaringológicas mais comuns na prática familiar. Nikos Kastrinidis, MD. FOMF 13-16.05.2020, Livestream.
- Compêndio Suíço de Drogas, www.compendium.ch
- Hofmann Y, et al: Está na hora de uma mudança de paradigma. Tratamento da angina estreptocócica. Swiss Med Forum 2019; 19(2930): 481-488.
PRÁTICA DO GP 2020; 15(10): 55-56
