Documento de posição sobre as tendências e as opções de tratamento actuais

As recomendações de consenso da Task Force internacional para o Vitiligo foram publicadas no Journal of the European Academy of Dermatology & Venereology em 2023. Os corticosteróides e os inibidores da calcineurina continuam a ser a primeira escolha para as terapias tópicas. O ruxolitinib, um inibidor tópico da JAK, foi autorizado como novo agente na UE no ano passado. A fototerapia continua a ser uma modalidade de tratamento importante e pode ser combinada com agentes tópicos e alguns agentes sistémicos. Para certas formas de vitiligo, pode ser aconselhável uma intervenção cirúrgica.

O vitiligo é uma hipomelanose adquirida, circunscrita ou universal [1,2]. Trata-se de uma doença complexa em que estão envolvidos vários mecanismos. Clinicamente, caracteriza-se por máculas brancas bem definidas que afectam a pele e as membranas mucosas em diferentes graus de extensão e gravidade, dependendo do subtipo de vitiligo (Fig. 1 ). De acordo com a classificação clássica, é feita uma distinção entre vitiligo não segmentar e segmentar, bem como entre formas mistas e não classificáveis [2]. O diagnóstico é geralmente efectuado clinicamente; a luz de Wood pode ser utilizada para visualizar melhor as manchas de vitiligo em doentes com um tipo de pele clara. Uma biopsia para diagnóstico diferencial (caixa) é útil em casos individuais [2].

Tratamento tópico – clássicos e recém-chegados

A fim de obter resultados de tratamento sustentáveis, é necessária uma estratégia de tratamento pró-ativa, de acordo com uma declaração-chave no documento de posição [1]. Os principais objectivos da terapia são a obtenção de uma aparência de pele cosmeticamente impecável e o alívio do sofrimento psicológico. O vitiligo pode ser muito stressante na vida quotidiana devido aos sintomas visíveis da pele.

Os corticosteróides tópicos (CTS) são particularmente recomendados para doentes com vitiligo com infestação limitada e localizações extrafaciais. A SCT parece ser mais eficaz para a estabilização do vitiligo do que para a repigmentação, embora não existam provas claras sobre este aspeto, de acordo com o grupo de trabalho [1,3]. Os melhores resultados em termos de repigmentação podem ser obtidos no rosto e no pescoço. Para adultos e crianças com infestação limitada, recomenda-se a aplicação de um SCT potente uma vez por dia. Nas crianças, os SCT são considerados seguros se forem utilizados continuamente durante um período não superior a 2-4 meses; nos adultos, a duração de utilização de 3-6 meses foi a melhor investigada [3].

Inibidores tópicos da calcineurina (ITC): Em adultos e crianças com infestação limitada, especialmente no caso de lesões na face e no pescoço ou em pregas cutâneas (por exemplo, axilar, inguinal), os ICT são considerados a primeira escolha. A eficácia da TCS e da TCI parece ser semelhante, embora a TCI possa ser ligeiramente menos eficaz em lesões extrafaciais [4,5]. De acordo com a Task Force, o perfil de segurança tópica da TCI é melhor do que o dos potentes SCT, particularmente no que diz respeito ao risco de atrofia cutânea [1]. A utilização de TCI é particularmente útil em áreas onde a utilização prolongada de SCT potentes está contra-indicada. Recomenda-se a aplicação duas vezes por dia de TCI [6]. O tratamento deve ser inicialmente prescrito por 6 meses. Se se revelar eficaz, pode ser sugerida uma duração mais longa da terapêutica (por exemplo, até 12 meses ou mais). Os TCI são geralmente também adequados para doentes mais jovens. Para uma repigmentação óptima, pode ser considerada a combinação de TCI com terapia de luz UV. Os estudos clínicos em doentes com vitiligo não demonstraram qualquer associação significativa entre a utilização de TCI e a imunossupressão sistémica, infecções cutâneas ou um risco acrescido de cancro da pele e outras doenças malignas (incluindo linfomas) [7].

O inibidor tópico da JAK ruxolitinib foi autorizado na UE no ano passado com base nos resultados dos estudos de fase III controlados por placebo TRuE-V1 e TRuE-V2 [8].

Os inibidores tópicos ou sistémicos da Janus kinase (JAK) são atualmente a maior esperança para o tratamento do vitiligo. Na Suíça, está ainda pendente uma autorização de introdução no mercado para o ruxolitinib (a partir de 31.01.2024). Foram incluídos 674 doentes nos dois estudos de fase III TRuE-V1 e TRuE-V2, controlados aleatoriamente e em dupla ocultação [8]. As taxas de resposta foram significativamente melhores do que com placebo: 50,3% e 74,6% dos doentes atingiram um VASI facial (F-VASI) de 75 e 50, respetivamente, na semana 52, e 51,1% dos doentes atingiram um VASI total (T-VASI) de 50 na semana 52. A taxa de acontecimentos adversos relacionados com o tratamento foi de 13,7% nos participantes tratados com ruxolitinib creme. Os efeitos adversos mais frequentes foram acne no local da aplicação (4,4%) e comichão (3,5%).

Fototerapias: um pilar importante da terapia

Vários procedimentos fototerapêuticos são uma modalidade de tratamento importante para o vitiligo, estabelecida há décadas. No entanto, é necessário um elevado nível de adesão do doente para obter bons resultados de tratamento.

A UVB de banda estreita (NB-UVB) é recomendada como terapêutica de primeira linha para a doença extensa ou de progressão rápida e para o tratamento de todo o corpo. A fototerapia já foi utilizada em crianças a partir dos 3 anos de idade [9]. Para limitar o risco de exposição cumulativa em crianças e adultos, recomenda-se a interrupção da fototerapia se não houver melhoria após 3 meses ou se os resultados não forem satisfatórios após 6 meses de tratamento [1]. O eritema e a xerose são os efeitos adversos agudos mais frequentemente relatados da terapia com NB-UVB. No entanto, não parece existir uma correlação significativa entre a terapêutica com NB-UVB e o carcinoma basocelular, o carcinoma espinocelular ou o melanoma.

Os lasers Excimer (308 nm) são recomendados principalmente para doentes com vitiligo limitado. [10]. As lâmpadas de excímero são mais comuns do que os lasers de excímero [1]. O seu comprimento de onda é também de 308 nm, mas não é estritamente colimado e monocromático, e é também menos rico em energia [2]. Ambas as terapias parecem estar ao mesmo nível em termos de eficácia de repigmentação. Uma vez que a terapia com excimer não trata toda a pele, mas apenas os focos de vitiligo com luz e uma dose cumulativa mais baixa na área de tratamento é suficiente para alcançar o mesmo resultado, a utilização de lâmpadas e lasers de excimer parece ser mais segura em termos de potenciais efeitos secundários. A combinação com ingredientes activos tópicos e sistémicos (por exemplo, TCS, TCI) parece aumentar o efeito da terapia com luz direccionada. Os efeitos secundários indesejáveis agudos incluem eritema e formação de bolhas.

Fotoquimioterapia: A utilização de psoraleno oral mais terapia ultravioleta A (PUVA) não é recomendada, mas o PUVA tópico ou a fototerapia PUVA tópica (PUVA SOL) podem ser utilizados para tratar lesões localizadas; estas abordagens podem evitar complicações sistémicas associadas ao psoraleno oral, como o desconforto gastrointestinal [1]. O eritema e a fototoxicidade da pele são os efeitos secundários mais comuns associados à utilização da terapêutica tópica com PUVA ou PUVA-SOL [11]. Ainda não foi esclarecido de forma conclusiva se existe uma associação entre estes métodos de tratamento e um risco acrescido de cancro da pele.

Fototerapia domiciliária: A fototerapia que pode ser efectuada em casa tem a vantagem de os doentes não terem de se deslocar várias vezes a um centro de tratamento. As desvantagens incluem uma pequena seleção de dispositivos, custos de aquisição elevados e a necessidade de manutenção [1]. Por outro lado, a fototerapia em casa está associada a uma melhor adesão, a resultados de repigmentação semelhantes e a taxas de efeitos secundários comparáveis. No entanto, a satisfação dos doentes com a fototerapia efectuada no consultório é significativamente mais elevada.

Ingredientes activos sistémicos – O que há de novo?

No caso de vitiligo extenso, progressão rápida e resposta insuficiente às preparações tópicas ou à terapia UV, pode ser considerada a utilização de farmacoterapia sistémica.

Os inibidores sistémicos da JAK são promissores e a sua utilização pode ser considerada se necessário, de acordo com a Task Force [1]. O ritlecitinib foi investigado em várias doses em estudos de fase II [12]. Os medicamentos biológicos como o anti-TNF-α e a anti-interleucina-17 não são atualmente recomendados para o vitiligo.

De acordo com o documento de posição, os imunossupressores convencionais, como o metotrexato, a ciclosporina ou a azatioprina, podem ser utilizados no tratamento do vitiligo progressivo, mas não existem provas conclusivas da sua eficácia e segurança [1].

A terapia de minipulso de cortisona oral (minipulso oral, OMP) com betametasona 5 mg ou dexametasona 2,5-5 mg duas vezes por semana em dois dias consecutivos por semana pode ser considerada para o tratamento do vitiligo rapidamente progressivo [1]. Recomenda-se um período de tratamento de até 3 meses; um período mais longo não deve exceder 6 meses, a fim de evitar o risco de efeitos indesejáveis. A terapia OMP em combinação com a terapia com luz UV pode levar a uma maior repigmentação, mas devem ser tidos em conta os aspectos de segurança. É importante informar os doentes de forma adequada. Os riscos de efeitos secundários podem ser minimizados através de uma terapêutica intermitente e de baixa dosagem.

Os agentes antioxidantes, como a vitamina E, a vitamina C, o resveratrol, a ubiquinona, o ácido alfa-lipóico, o ácido pantoténico ou o ginkgo biloba, têm sido utilizados isoladamente ou em combinação com a fototerapia para estabilizar e repigmentar as lesões de vitiligo, mas a base de evidências é muito heterogénea e não existe atualmente um consenso claro sobre esta matéria, de acordo com a Task Force [1].

Intervenções cirúrgicas e terapias para despigmentação

Se a condição do vitiligo segmentar ou focal for estável ao longo do tempo e outras opções de tratamento tiverem falhado, a cirurgia pode ser uma opção [1]. Os critérios para a escolha da técnica incluem a localização da alteração cutânea, bem como a experiência e o equipamento.

A terapia de despigmentação só deve ser considerada para o vitiligo subtotal em doentes com tipos de pele escura e níveis elevados de sofrimento [13]. Os tratamentos despigmentantes tópicos incluem o éter monobenzílico de hidroquinona, o 4-metoxifenol e o fenol [1].

A crioterapia e os lasers de pigmento são opções para a despigmentação física [1]. O laser de rubi Q-switched (QSR) é mais adequado para doentes com tipos de pele mais claros, sendo que o laser de alexandrite Q-switched tem uma frequência de impulsos mais rápida do que o QSR, o que pode permitir uma melhor penetração nos tecidos. De acordo com o documento de posição, o laser Nd:YAG pode ser utilizado num comprimento de onda de 532 nm para tratar os pigmentos epidérmicos [1].

Literatura:

1. Seneschal J, et al: Recomendações de peritos a nível mundial para o diagnóstico e a gestão do vitiligo: Declaração de posição do Grupo de Trabalho Internacional sobre Vitiligo-Parte 2: Recomendações específicas de tratamento JEADV 2023; 37(11): 2185-2195.
2. Böhm M, et al: Diretriz S1: Diagnóstico e tratamento do vitiligo. JDDG 2022; 20(3): 365-379.
3. Thomas KS, et al: Ensaio controlado aleatorizado de corticosteroide tópico e ultravioleta B de banda estreita em casa para vitiligo ativo e limitado: resultados do HI-Light Vitiligo Trial. Br J Dermatol 2021; 184(5): 828-839.
4. Lepe V, et al: Um ensaio aleatório em dupla ocultação de tacrolimus 0,1% vs clobetasol 0,05% para o tratamento do vitiligo infantil. Arch Dermatol 2003; 139(5): 581-585.
5. Köse O, Arca E, Kurumlu Z: Mometasone cream versus pimecrolimus cream for the treatment of childhood localised vitiligo. J Dermatolog Treat 2010; 21(3): 133-139.
6. Radakovic-Fijan S, et al: Oral dexamethasone pulse treatment for vitiligo. JAAD 2001; 44(5): 814-817.
7. Ju HJ, et al: O risco a longo prazo de linfoma e cancro da pele não aumentou após a utilização de inibidores tópicos da calcineurina e fototerapia numa coorte de 25.694 doentes com vitiligo. JAAD 2021; 84(6): 1619-1627.
8. Rosmarin D, et al: Dois ensaios de fase 3, aleatórios e controlados de ruxolitinib creme para vitiligo. NEJM 2022; 387(16): 1445-1455.
9. Picardo M, et al: Vitiligo. Nat Rev Dis Primer 2015; 1: 15011
10. Rodrigues M, et al; Grupo de Trabalho Vitiligo. Tratamentos actuais e emergentes para o vitiligo. JAAD 2017; 77(1): 17-29.
11. Esmat S, et al: Fototerapia e terapias combinadas para vitiligo. Dermatol Clin 2017; 35(2): 171-192.
12. Ezzedine K, et al: Eficácia e segurança do ritlecitinib oral para o tratamento do vitiligo ativo não segmentar: um ensaio clínico aleatório de fase 2b. JAAD 2023; 88(2): 395-403.
13. AlGhamdi K, Kumar A: Terapias de despigmentação da pele normal no vitiligo universalis. JEADV 2011; 25: 749-757.

PRÁTICA DE DERMATOLOGIA 2024; 34(1): 46-47