Com a mudança demográfica da população, as doenças dos olhos relacionadas com a idade e os seus apêndices também estão a aumentar. Nos últimos anos, a gama de novas opções terapêuticas expandiu-se, e o campo de diagnóstico também oferece uma variedade de (novas) possibilidades. O seguinte relatório do congresso dá uma visão geral.
“Na realidade não há estrutura nos olhos e na sua adnexa que não possa envelhecer”, relata a Dra. Küper no início da sua palestra. Com a mudança demográfica da população, as doenças dos olhos relacionadas com a idade e os seus apêndices também estão a aumentar. Nos últimos anos, a gama de novas opções terapêuticas expandiu-se, e o campo de diagnóstico oferece agora também uma variedade de (novas) possibilidades. Após a visita esclarecedora ao oftalmologista, a experiência tem demonstrado que os pacientes desejam frequentemente consultar o seu médico de clínica geral. O seguinte relatório do congresso dá uma visão geral das mudanças comuns relacionadas com a idade aos olhos.
Alterações da idade no segmento anterior do olho
As estruturas importantes das pálpebras que podem flácido e envelhecer são a pele, o músculo (músculo do elevador das pálpebras, retractor da pálpebra inferior) e o septo.
Dermatochalasis: Caracteriza-se por uma pele menos elástica na pálpebra superior ou inferior. O septo pode perder elasticidade e pode ocorrer prolapso de gordura.
O tratamento de escolha é a blefaroplastia. Isto implica cortar parte da pele e músculo na zona da pálpebra. Deve então ser construído um novo vinco de pálpebras.
Ptose: Esta é frequentemente uma distrofia ou degeneração gordurosa do músculo do elevador das pálpebras na velhice. Numa ressecção do levador, o músculo do levador é encurtado e a parte que ainda está funcional é fixada ao tarso, com as partes degeneradas a serem ressecadas. O pré-requisito é que exista uma função de alavanca de pelo menos 5 mm. Na ptose da testa, a elasticidade da pele da testa diminuiu. Os afectados têm de puxar a testa para cima para levantar também a pele da pálpebra – para que ainda possam ver o suficiente. Aqui, uma tira de pele e músculo é removida logo acima da sobrancelha. Se necessário, uma blefaroplastia pode ser realizada posteriormente.
Uma inovação terapêutica neste campo é a utilização dolaser de CO2. Vantagem: Poupa tempo e menos sangue. Desvantagem: Os pontos devem permanecer no lugar durante pelo menos duas semanas (com cirurgia conservadora, a remoção é possível após apenas uma semana).
Malposições de pálpebras: É feita uma distinção entre ectropiona senil e entropiona. A fisiopatologia é a mesma em ambas as doenças, nomeadamente um afrouxamento dos retractores das pálpebras inferiores e do tarso. Além disso, há normalmente uma queda horizontal da pálpebra. No caso do ectrópio, a pálpebra cai para fora como resultado. Devido a uma hipertrofia orbicular prétarsal adicional, a pálpebra rola para dentro com os seus cílios em entropiona e tricíase.
O objectivo terapêutico no ectrópio é corrigir a epífora causada pela alteração inflamatória do olho, bem como a metaplasia causada pela membrana mucosa que está permanentemente virada para fora. Realiza-se uma queilexão se não houver queda horizontal da pálpebra, caso contrário realiza-se geralmente uma cantopoxia lateral: o frenulado lateral da pálpebra é dividido, o tarso é dissecado e ambos são depois puxados para baixo do periósteo [1]. Na entropiona, os retractores das pálpebras inferiores são refixados. Ambas as operações são cobertas pelo sistema de seguro de saúde.
Tumores: Também podem ocorrer tumores benignos e malignos nos olhos. Se forem alterações benignas que não afectem o paciente, podem normalmente ser deixadas no seu lugar. Se houver incerteza sobre a dignidade, deve ser sempre feita uma biópsia de amostra.
Entre as alterações malignas, o conferencista mencionou, por exemplo, o carcinoma basocelular, que pode ocorrer na pálpebra, e a CIN (neoplasia intra-epitelial conjuntival), que pode transformar-se em carcinoma espinocelular.
A intervenção cirúrgica continua a ser o padrão de ouro para tumores malignos das pálpebras. Existe a opção de um procedimento em duas fases, em que o tumor é removido apenas dentro do tecido saudável e são feitas incisões marginais adicionais. Como resultado, poderá ser necessária uma re-excisão. A cirurgia de Mohs funciona de forma semelhante: após a remoção de tumores estreitos, as lamelas finas são repetidamente recortadas e examinadas directamente intra-operatoriamente até ocorrer a remoção segura em tecidos saudáveis. Este procedimento é suave para o tecido, mas muito demorado. Se a técnica da secção congelada for utilizada intra-operativamente, deve ser mantida uma distância mínima em tecido saudável. Consoante o tipo de caranguejo, o tamanho do caranguejo varia entre 3-5 mm.
A crioterapia só deve ser realizada se o paciente recusar qualquer terapia cirúrgica, disse o orador. No carcinoma basocelular avançado ou metastático em doentes idosos, o vismodegibe p.o. também pode ser considerado. Funciona inibindo o caminho de sinalização de Hedgehog. Estes tumores muito raramente respondem à radioterapia. O Dr. Küper mencionou a pomada Aldara (Imiquimod 5%) como outra opção para a terapia não cirúrgica. A utilização está fora do rótulo. Esta terapia está também associada a um risco de recorrência de 20% [2].
Síndrome de Sicca: Síndrome de Sicca descreve um problema de qualidade da película lacrimal (composição defeituosa) ou uma quantidade insuficiente da película lacrimal fisiológica. A doença pode ocorrer com maior frequência na velhice em relação a doenças sistémicas como o reumatismo ou a síndrome de Sjoegren. Aproximadamente 20% dos pacientes numa prática oftalmológica vêm devido a queixas (olhos vermelhos, sensação de corpo estranho, fotofobia, epífora episódica, acuidade visual reduzida, etc.) no contexto de uma síndrome de sicca. Em casos extremos, esta doença pode levar à cegueira através da ceratite, uma úlcera subsequente e a sua perfuração, especialmente na presença de artrite reumatóide. Por conseguinte, é importante diagnosticar e tratar a síndrome de sicca a tempo, e não apenas devido ao desconforto.
O chamado “teste de ruptura” pode ser utilizado para determinar se existe um defeito qualitativo na película lacrimogénea. A fluoresceína é incutida no olho, o paciente olha para baixo e depois abre novamente os olhos, depois os segundos começam a contar até que o filme lacrimal seja visivelmente rompido. O teste Schirmer-II pode ser utilizado para diagnosticar um defeito quantitativo na película lacrimogénea. Após a aplicação de anestésico local no olho, é inserida uma tira de papel mata-borrão e mede-se o tempo até que o papel seja completamente absorvido. Após cinco minutos, pelo menos 10 mm da tira devem estar molhados.
Terapêuticamente, é feita uma tentativa de substituir o fluido lacrimogéneo. É importante aqui prestar atenção aos substitutos do lacrimogéneo sem conservantes, pois os pacientes têm de trabalhar com estes agentes durante décadas. Também é útil considerar a etiopatogénese. Na síndrome da doença hiperevaporativa, o problema subjacente é uma alteração qualitativa no filme lacrimal, por exemplo, devido a blefarite causada por factores ambientais ou por flora de pálpebras perturbada. Pode tentar neutralizar as glândulas entupidas com calor húmido, e uma boa higiene das pálpebras também é importante. Na síndrome da sicca hiposecretiva, uma reacção inflamatória no olho é desencadeada por uma produção insuficiente de lágrimas. Assim, podem ser utilizados agentes anti-inflamatórios tais como esteróides tópicos ou ciclosporinas.
Córnea: A córnea também pode envelhecer. No entanto, muitas das alterações da córnea na velhice são inofensivas. Arcus senilis, por exemplo, não é motivo de alarme numa criança de 80 anos, mas uma criança de 40 anos deve ter um diagnóstico do metabolismo lipídico. A agrina de leite crocodilo (opacidade manchada na parte de trás da córnea) também é inofensiva e não tem efeito óptico. A degeneração fuchsiana, por outro lado, pode requerer tratamento. Isto leva a uma disfunção da camada endotelial da córnea e subsequentemente ao estroma corneano e edema epitelial ou turvação da córnea.
A partir da queratoplastia perfurada realizada no passado, ou seja, a transferência de uma córnea doadora penetrante, passámos agora geralmente para a queratoplastia lamelar. Assim, apenas as camadas internas da célula com o endotélio, essencial para a clareza da córnea, são transferidas. DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) é o procedimento mais comummente realizado, ou seja, um transplante de endotélio e de membrana de Descemet. O tecido inserido é fixado intracameral, ou seja, sem fios, com a ajuda de uma bolha de ar.
“Catarata” (catarata): A lente não é poupada do processo de envelhecimento. Muitas vezes há um aumento das porções não destacáveis na lente e, portanto, uma condensação no núcleo (catarata nuclear). O córtex da lente provavelmente aumenta de espessura devido a forças de corte e torna-se nublado (catarata cortical).
A terapia de escolha continua a ser cirúrgica. Normalmente, a facoemulsificação (ultra-som) é utilizada para este procedimento, mas em alguns casos a utilização de um laser de femtossegundo também pode oferecer uma vantagem (Tab. 1). A altura em que a cirurgia de catarata deve ser realizada é muito individual e deve ser bem discutida com o paciente. A partir de uma acuidade visual de 0,6, os pacientes sentem-se normalmente significativamente deficientes visuais. No caso da pseudoexfoliatio lentis (um tipo de fraqueza do tecido conjuntivo), a cirurgia tende a ser agendada mais cedo. O resultado final pós operatório é alcançado após cerca de um mês.
“Glaucoma”: O glaucoma é causado por uma desproporção entre a pressão intra-ocular (normalmente entre 10-21 mmHg) e o fluxo de sangue para o nervo óptico. Cerca de 15% da cegueira em todo o mundo é causada por glaucoma. Os pacientes com cor de pele preta, história familiar e miopia pronunciada estão particularmente em risco. As pessoas afectadas estão livres de sintomas durante muito tempo, pois a visão central permanece intacta durante muito tempo e as perdas do campo visual só são notadas muito tardiamente.
Diagnosticamente, a pressão intra-ocular e o campo visual são determinados e o ângulo da câmara e o nervo óptico são avaliados. Os dispositivos tradicionais estão agora a ser complementados por inovações. A partir dos 40 anos, recomenda-se uma verificação da pressão intra-ocular de dois em dois anos, a partir dos 50 anos de idade e, no caso de uma constelação de risco, esta deve ter lugar anualmente. É feita uma distinção básica entre glaucoma de ângulo aberto, no qual a malha trabecular está “bloqueada”, e glaucoma de ângulo estreito. Neste último caso, a saída do humor aquoso é perturbada por uma obstrução do ângulo da câmara. No quadro é dada uma visão geral das opções terapêuticas. 2.
Presbiopia: Devido à diminuição da elasticidade da lente e da capacidade do olho de se acomodar, bem como a uma possível diminuição da capacidade do músculo ciliar de se contrair, ocorre a presbiopia. A correcção com óculos ou lentes de contacto é possível. Se houver necessidade de remover a lente (por exemplo, no caso de uma “catarata”), a presbiopia pode ser corrigida utilizando uma lente artificial apropriada. Outras terapias cirúrgicas (lentes intra-oculares acomodativas, incrustações da córnea) não foram bem sucedidas.
Mudanças de idade no segmento posterior do olho
Degeneração macular relacionada com a idade (DMRI): É feita uma distinção entre DMRI seca e DMRI húmida. Na degeneração macular seca, há depósitos e uma perda de células sensoriais no ponto de visão mais aguçada, que infelizmente não pode ser contrabalançada terapeuticamente, relatou o orador.
A forma húmida é caracterizada por um crescimento através de vasos do coróide sob a retina. Ocorre a acumulação de fluidos e subsequentemente hemorragia e cicatrizes. O abuso da nicotina é um factor de risco, a tensão arterial elevada parece acelerar a transição da forma inicial para a forma húmida.
A tomografia de fundo e a tomografia de coerência óptica (OCT) são utilizadas para o diagnóstico.
Terapêuticamente, uma dieta saudável (incluindo vitaminas C e E, luteína e ácidos gordos ómega 3) é geralmente recomendada, embora os fumadores e ex-fumadores devam abster-se de tomar beta-caroteno devido ao risco acrescido de cancro do pulmão. No caso de um olho com AMD húmido e o outro com uma forma seca mais avançada, os suplementos dietéticos (vitaminas C e E, zinco, cobre, beta-caroteno) podem retardar a progressão da doença. Para a AMD húmida, o tratamento de escolha é actualmente a injecção intravitreal de anti-VEGF.
Oclusão vascular: Na oclusão arterial, há uma perda muito súbita de acuidade visual, semelhante à de uma lâmpada que se apaga, pelo que é mais rápida do que a oclusão venosa. Na primeira forma, é importante procurar a causa da embolia, a fim de a eliminar se possível. O prognóstico aqui é pobre, com a acuidade visual a melhorar em 15-25% dos casos. O mesmo procedimento de diagnóstico aplica-se no caso de uma oclusão venosa, em que o esclarecimento pode mais frequentemente ser efectuado em regime ambulatório pelo médico de clínica geral em vez de em regime de internamento. Para excluir a arterite temporal, o CRP e o ESR devem ser determinados em ambas as formas.
As injecções anti-VEGF podem ser utilizadas terapeuticamente para a forma venosa.
A idade neuroftalmológica muda
Doença de Horton (arterite temporal): A doença de Horton tem uma incidência de 15-30/100 000. As mulheres são mais frequentemente afectadas do que os homens, com uma proporção de três para um. Os sintomas típicos são uma dor de cabeça na área do templo, dor ao mastigar e/ou no ombro, fadiga, e visão dupla.
Diagnosticamente, os parâmetros inflamatórios do hemograma, CRP e ESR devem ser determinados.
Terapêuticamente, a cortisona é primeiro administrada em doses elevadas i.v. e depois, dependendo dos parâmetros de inflamação, gradualmente p.o.. Se isto não for feito, há um risco de 95 por cento de infestação do olho do parceiro.
Fonte: 57º Congresso Médico LUNGE ZÜRICH em Davos, 8-10 de Fevereiro de 2018
Literatura:
- Rapp, SJ: Tratamento e Gestão da Blefaroplastia Subciliar da Tampa Inferior. Medscape, Drogas e Doenças, Cirurgia Plástica. https://emedicine.medscape.com/article/1281677-treatment
- Gollnick H, et al.: Taxa de recorrência de carcinoma basocelular superficial após tratamento bem sucedido com creme imiquimod 5%: resultados provisórios de 2 anos de um estudo de seguimento de 5 anos em curso na Europa. Eur J Dermatol 2005; 15(5): 374-381.
PRÁTICA DO GP 2018; 13(3): 41-44
